從“存津液”理論探討陸家龍教授治療糖尿病的臨床經(jīng)驗

摘要：“存津液”理論為云南滇中陸氏氣陰學(xué)派學(xué)說的重要內(nèi)容之一。闡述陸家龍教授在糖尿病上的“存津液”理論內(nèi)涵，陸老認(rèn)為氣陰兩虛為糖尿病中晚期的基本病機，且兼夾濕熱和瘀血，同時津液耗損貫穿于糖尿病的整個疾病過程。臨證以“存津液”理論為指導(dǎo)，更以“存津液”為目的，治法以益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱除濕，活血化瘀，方用“加味降糖飲”治療，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：存津液；糖尿??；氣陰兩虛；濕熱和瘀血；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R587.1"" 文獻標(biāo)志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0001-04

陸家龍教授是云南省榮譽名中醫(yī)、全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、云南滇中陸氏氣陰學(xué)派陸巨卿之子及學(xué)術(shù)傳人，從事中醫(yī)臨床50余年，對內(nèi)科各疾病的中西醫(yī)診療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗及獨特的學(xué)術(shù)見解。陸家龍教授對糖尿病的診治頗有心得，認(rèn)為糖尿病中后期病機以氣陰兩虛為主，兼夾濕熱和瘀血，且津液耗損貫穿于糖尿病的整個疾病過程，故治療中以“存津液”理論為指導(dǎo)，更以“存津液”為目的，注重滋養(yǎng)陰津，同時恢復(fù)脾氣，兼顧祛除損耗津液的病理因素，突出津液在本病的預(yù)后和發(fā)展中的重要作用。筆者有幸跟隨陸老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陸老在“存津液”理論指導(dǎo)下治療糖尿病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “存津液”的理論背景

“存津液”概念最先由清代傷寒大家陳修園整理并提出，其在《長沙方歌括》卷首“勸讀十則”中強調(diào)《傷寒論》治療原則是“存津液”，在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》［1］中將其總結(jié)為“長沙論，嘆高堅。存津液，是真詮?！逼鋵嵲陉愋迗@還未提出“存津液”觀點之前，后世溫病醫(yī)家在承襲仲景“存津液”思想的同時，結(jié)合溫病特點，形成了較為完備的養(yǎng)陰學(xué)說理論，如葉香巖提出的“熱邪不燥胃津必耗腎液”觀點，吳瑭提出的“若留一分津液，便有一分生機”，王孟英提出在辨證時必須“先審胃汁之盛衰”等，這些溫病學(xué)派醫(yī)家的養(yǎng)陰學(xué)說為仲景的“存津液”思想起到了承上啟下的作用。陳修園對“存津液”思想的挖掘，溫病學(xué)派養(yǎng)陰學(xué)說理論的發(fā)展，讓后世醫(yī)家能將津液的存亡與疾病的發(fā)展和預(yù)后聯(lián)系起來，不僅升華了仲景的“存津液”思想，也極大地推動了“存津液”理論體系的完備和發(fā)展。

2 陸家龍教授在糖尿病上的“存津液”理論內(nèi)涵

2.1 病因病機 結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，陸老認(rèn)為氣陰兩虛為糖尿病中后期的基本病機，且常兼夾濕熱和瘀血，而津液耗損則貫穿于糖尿病的整個疾病過程，這也是“存津液”理論指導(dǎo)的出發(fā)點。

田德祿等［2］論述糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，而“陰虛燥熱”為糖尿病的基本病機。然而目前中醫(yī)界對糖尿病的認(rèn)識早已突破“陰虛燥熱”的局限，從糖尿病前期至糖尿病中后期，以及糖尿病并發(fā)癥的病機認(rèn)識都在不斷豐富，其中醫(yī)證型多樣且多有兼夾。本病前期以陰虛燥熱為主要病機，其口渴多飲、多食善饑、尿頻量多的癥狀便是津液耗損之明證。陸老認(rèn)為，本病至中后期，脾氣虧虛是一個重要病理改變，壯火食氣，陰傷及氣，燥熱傷陰同時可進一步耗損脾氣，出現(xiàn)氣陰兩虛之機轉(zhuǎn)。氣陰兩虛為糖尿病臨床常見證候之一，其病情較穩(wěn)定，由于氣陰耗傷，內(nèi)熱較輕，故患者“三多”的臨床癥狀多不顯著，而見乏力體倦，動則神疲氣短，形體漸瘦，口干，大便溏泄，舌質(zhì)嫩紅或胖大，苔薄黃，脈細(xì)無力或略數(shù)等癥。脾為“氣血生化之源”，運化水谷精微于四肢百骸。若脾氣虧虛，則運化失司，清陽精微不能輸布，故患者感乏力體倦，動則神疲氣短；患者氣陰不足，氣血津液不能充實四肢而布周身則形體漸趨削瘦，津液不能上輸于口則口干；或有治療失當(dāng)者，過用苦寒之品，攻伐脾胃，致脾失健運，不能運化水谷，谷氣下泄從大便出而便溏。舌質(zhì)嫩紅或胖大，苔薄黃，脈細(xì)無力或略數(shù)等俱是氣陰兩虛之像。

在氣陰兩虛的發(fā)展過程中，則易內(nèi)生濕熱和瘀血。氣陰耗傷日久，脾氣健運失司，津液運化敷布失常則釀生濕濁，濕濁不去，郁而化熱，濕與熱結(jié)，形成氣陰兩虛，濕熱膠結(jié)之機。臨床常見患者口苦黏膩，脘腹脹滿，苔黃膩，脈濡緩等癥。氣為血帥，脾氣虛則無力帥血運行，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，又由于糖尿病遷延難愈，呈慢性進展經(jīng)過，久病入絡(luò)，均可致瘀血內(nèi)停。瘀血阻滯經(jīng)脈，可致肢體麻木、疼痛等經(jīng)脈失養(yǎng)之癥；瘀血痹阻心脈可致胸痹心痛；陰虧陽亢，內(nèi)風(fēng)旋動，風(fēng)夾痰瘀痹阻腦絡(luò)，清陽不升可導(dǎo)致眩暈或中風(fēng)。津血同源，舊血不去，新津不生，瘀血阻滯亦是津液耗損的因素之一。氣血津液生化本已乏源，再加濕熱瘀血膠結(jié)難去，灼津煉液，水路不通，則津液日趨枯涸，因此，從初起的陰虛燥熱，到中晚期的氣陰兩虛兼夾濕熱和瘀血，無不貫穿津液的耗損。氣陰兩虛為本病中晚期的病機前提，濕熱、瘀血既是本病津液耗損之果，又是津液耗損之因。

2.2 理論依據(jù)及治法 金元時代劉河間在《三消論》［3］中認(rèn)為消渴病是由：“飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚”所致，同時主張“治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！崩顤|垣對消渴?。骸敖蛞翰蛔?，結(jié)而不潤，皆燥熱為病”的觀點與劉河間類同。故津液的耗損是消渴病最主要的病因，而治療上能否“存津液”則決定著本病的預(yù)后和發(fā)展，這也是津液耗損貫穿于糖尿病整個疾病過程中的重要依據(jù)，也從理論上體現(xiàn)了“存津液”的重要性。故臨床上陸教授常以大隊甘潤平補之品以滋養(yǎng)陰津，損者益之，虛則補之，務(wù)求達(dá)到“存津液”的目的。

清代吳鞠通《溫病條辨·醫(yī)醫(yī)病書》［4］云：“竊謂津液雖屬陰類，而猶未離乎陽氣者也，何以言之？《內(nèi)經(jīng)》云：三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚為其津，其流而不行者為液，豈非液則流而行，津則隨氣而行者乎……驗之于口氣呵水，愈足征氣津不相離矣。”這說明了氣為津液之本，氣能化津的機制。明代醫(yī)家戴原禮在《秘傳證治要訣》［5］中明確提出：“三消得之氣之實、血之虛也，久久不治，氣極虛則無能為力矣?！惫室鏆馀c養(yǎng)陰作為治療消渴病的兩大主要原則對后世產(chǎn)生了極深刻的影響。陸教授為使津液得到充分運行，常以益氣之品為君補其不足之氣。津液運行有氣推動，氣足則津液得以灌溉周身，氣津并行，相得益彰，自然溫肌肉充皮膚，使糖尿病瘦削之體得以濡養(yǎng)，神疲乏力癥狀亦能改善。

因此，陸教授臨床治療糖尿病過程中，以“存津液”理論為指導(dǎo)，又以“存津液”為目的，在滋養(yǎng)陰津的同時，更注重恢復(fù)脾氣的運化之力，兼顧濕熱和瘀血的病機則輔以清熱利濕和活血化瘀之法，臨證以自擬方“加味降糖飲”治療。

3 加味降糖飲組方分析

加味降糖飲由太子參、黃芪、麥冬、生地黃、熟地黃、玄參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、葛根、丹參、生甘草等12味組成，專為中后期氣陰兩虛兼夾濕熱和瘀血的糖尿病而設(shè)。本方以太子參、黃芪為君藥，麥冬、生地黃、熟地黃為臣藥，佐以茯苓、炒白術(shù)、山藥以益氣健脾、燥濕利水，玄參、葛根、丹參以養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，最后以甘草為使，調(diào)和諸藥。

《本草從新》［6］論述：“太子參，短緊堅實，其力不下大參。”太子參味甘性平歸脾經(jīng)，能補氣益血，健脾生津，補益之力不亞于黨參，更無黨參壅滯之性，最宜氣陰兩傷者。黃芪一味，《本經(jīng)逢原》［7］曰：“黃芪，性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也?！逼饩锰撝?，虛不受補，故大力溫補之藥病人反不耐受，益氣太過有助熱邪，勢如火上澆油，故益氣之品不宜辛熱，甘溫即可。陸教授以太子參、黃芪甘溫平補之品為君，二者相須，能益氣健脾而無壅滯之弊，且現(xiàn)代藥理學(xué)證明［8-9］，太子參、黃芪皆有降糖功效。《本草正義》［10］載：“麥冬，其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液。”麥冬為陸教授養(yǎng)陰生津必用之品，其味甘性微寒，能養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。生地黃甘寒，能清熱涼血，生津養(yǎng)陰，為益陰血之上品。熟地黃能補血滋陰、益精填髓，三藥共為臣藥，甘潤平補，養(yǎng)陰生津，從源頭上補充耗損之津液，是陸教授在“存津液”理論指導(dǎo)下最具代表的用藥體現(xiàn)。濕熱阻滯中焦，必然使益氣之力不能直達(dá)脾土，故佐以茯苓、炒白術(shù)以益氣健脾、燥濕利水，土旺則能健運勝濕，再以玄參性寒質(zhì)潤，養(yǎng)陰清熱，使郁熱能清。民國中醫(yī)泰斗張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·山藥解》［11］云：“山藥味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，顧攝氣化，性平可常服多服。”能健脾益氣又能生津養(yǎng)陰者，只此一味。何鳳玲等［12］的研究中，證實了山藥降血糖的作用，陸教授佐以山藥一味，增加君藥益氣健脾之力，更能強其降糖之功。葛根丹參配伍為陸教授治療糖尿病瘀血的對藥，葛根的中醫(yī)功效中未明確有活血作用，但動物實驗［13］證明，葛根能擴張血管，改善循環(huán)，降低血糖。丹參功能活血祛瘀、清心除煩、涼血消癰。陸教授于方中加入此對藥以活血化瘀，阻斷瘀血對津液的損傷。全方共奏益氣養(yǎng)陰，清熱除濕，活血化瘀之功，且君臣佐使應(yīng)用，皆不離“存津液”之旨。

4 典型病案

患者楊某某，男，86歲，2019年10月3日來診?；颊?型糖尿病30余年，平素空腹血糖8～9mmol/L，餐后血糖12～13mmol/L，規(guī)律服用“鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片”，訴服藥后感腹脹不適，便秘。就診訴：口干口苦，無煩渴，納呆，夜間眠差，大便干而不暢，平素神疲乏力，少氣懶言，精神不佳，舌暗紅少津，苔淡黃微膩，邊有瘀斑，脈弦滑，稍數(shù)，律齊。中醫(yī)診斷：消渴；西醫(yī)診斷：2型糖尿病。辨證：氣陰兩虛，兼夾濕熱瘀血；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕，活血化瘀；方選加味降糖飲化裁，處方：太子參30 g，生黃芪20 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，玄參12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g，丹參20 g，粉葛15 g，肉蓯蓉10 g，秼米20 g，生甘草5 g。3劑，水煎服，2日1劑，1次200mL，日3次，飯后溫服。10月11日復(fù)診，患者家屬訴服用上藥后諸證明顯改善，守方續(xù)服。后患者持續(xù)至陸老門診就診4月余，2020年2月份自測空腹血糖降至5～6 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，2021年6月份嘗試停用降糖藥，兩年來均以此方加減治療，患者血糖穩(wěn)定，精神可。

按：患者老年病人，已有30余年2型糖尿病史，素體虧虛，脾氣不健，運化不力，故患者感神疲乏力，少氣懶言，精神不佳，納呆，方中以黃芪、太子參、山藥益氣健脾，生津化氣；中土運化失司，濕熱內(nèi)生，故患者舌苔黃膩，口苦，脈弦滑數(shù)，方中玄參、生地可清熱涼血，又以茯苓、炒白術(shù)健脾燥濕，則濕邪得去，熱邪得清；消渴病津液損傷，又不得脾氣推動上承于口，故患者口干、舌暗紅少津，以麥冬、生地黃、熟地黃養(yǎng)陰生津，滋陰填精；患者老年，中氣不運，津液耗損，大腸傳導(dǎo)功能失司，且久病及腎，故以肉蓯蓉補腎益精，潤燥通便；患者舌有瘀斑，瘀血阻滯，故以葛根、丹參活血化瘀；酌加秼米益氣和胃，交通陰陽，使失眠得愈。全方益氣養(yǎng)陰，清熱除濕，活血化瘀，諸藥合用，又具降糖功效，故患者持續(xù)治療4月余后血糖下降而趨于穩(wěn)定?；颊呷绱烁啐g，臟腑精氣虧損，虛不受補，故用藥切不可以壅滯燥熱之品大補，橫生禍端，以平和之品緩緩補之，可在平淡之中顯療效，得四兩撥千斤之功，故患者2年來一直間斷就診，血糖得到控制，精神亦有恢復(fù)，直至停用降糖藥。

5 小結(jié)

陸教授綜合各家學(xué)派“存津液”的理論思想，認(rèn)為氣陰兩虛為中晚期糖尿病的基本病機，且兼夾濕熱和瘀血，在糖尿病治療過程中，注意時時顧護津液，更重視恢復(fù)脾氣與津液的運化輸布功能，同時不忘祛除濕熱和瘀血兩大耗損津液的病理因素。臨證以“存津液”理論為指導(dǎo)，更以“存津液”為目的，以自擬方加味降糖飲化裁治療，經(jīng)多年實踐驗證，臨床效果顯著?！按娼蛞骸崩碚摓殛懡淌诙嗄晷嗅t(yī)生涯中重要的指導(dǎo)思想，其在糖尿病治療中的運用理念和經(jīng)驗，值得進一步推廣和探索。

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（收稿日期：2023-05-10）