網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在產(chǎn)后抑郁癥病人護理中的應(yīng)用進(jìn)展

Application progress of networked cognitive behavioral therapy in postpartum depression patients care

YAN Zhaohui，F(xiàn)ENG Feng，SONG Yanhua，LIU Fule，WANG Shuting，LI Siqi，XU Xiaohan，LU NanShandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong 250300 ChinaCorresponding Author FENG Feng，E-mail：fengfeng1366880@163.com

Keywords postpartum depression;Internet;cognitive behavioral therapy;nursing;review

摘要 對網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的優(yōu)勢及其在產(chǎn)后抑郁癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，提出未來網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法治療產(chǎn)后抑郁癥的建議，以期為網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在產(chǎn)后抑郁癥病人中的應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)后抑郁癥;互聯(lián)網(wǎng);認(rèn)知行為療法;護理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.014

隨著三孩政策的推廣實施及社會對產(chǎn)婦心理的關(guān)注度逐漸上升，使產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）成為目前的研究熱點［1］。PPD是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期最常見的精神障礙［2］，其發(fā)生率因診斷標(biāo)準(zhǔn)、人種的不同而存在較大差異［3］。在我國，PPD的發(fā)生率為5.5%～23.1%，且近年來呈逐漸上升的趨勢［4］。PPD主要表現(xiàn)為焦慮、情緒低落、睡眠障礙及自我保健能力與育嬰護理能力不足等，影響產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒的成長發(fā)育［5］。目前，針對該疾病的治療包括藥物治療和非藥物治療［6］。雖然藥物治療證據(jù)充分，但其可能通過乳汁分泌，存在較多副作用，如可能增加新生兒血管畸形風(fēng)險等一系列危害嬰兒的并發(fā)癥，進(jìn)而使產(chǎn)婦服藥依從性下降［7］。非藥物治療不僅不影響母乳喂養(yǎng)，且具有良好的安全性與可操作性，使產(chǎn)婦更易接受，依從性更高［8］。非藥物治療主要包括認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、正念療法、人際心理治療、音樂療法、焦點解決短程治療、放松療法及情緒療法等。其中CBT旨在通過改變病人的思維、信念或行為，以消除其不良情緒及行為［9］，是治療PPD最有效的心理干預(yù)方法［10］。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法（Internet-based cognitive behavioral therapy，ICBT）受到醫(yī)護人員越來越高的重視［11］。ICBT是醫(yī)師基于互聯(lián)網(wǎng)對病人提供認(rèn)知行為療法的新型治療方式，具有成本低、效率高、可訪問性強、不受時間及空間限制的優(yōu)勢，而且ICBT可根據(jù)PPD病人的特殊需求制定治療計劃，能更好地保護病人隱私［12］。為進(jìn)一步推廣ICBT在PPD病人中的應(yīng)用，更好地開展PPD病人的心理治療，本研究就目前ICBT治療PPD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1 ICBT的優(yōu)勢

1.1 節(jié)約成本

我國產(chǎn)婦數(shù)量眾多，孕產(chǎn)婦保健資金不足，衛(wèi)生專業(yè)人員匱乏，以致于傳統(tǒng)面對面心理治療的可及性出現(xiàn)巨大挑戰(zhàn)［13］。PPD病人在進(jìn)行面對面心理治療時會面臨許多障礙，如成本較高、缺乏時間、距就醫(yī)地點較遠(yuǎn)、交通困難以及托兒不便等實際問題［14］。而互聯(lián)網(wǎng)具有廣泛性和包容性，可覆蓋更多的病人，方便就醫(yī)。有研究發(fā)現(xiàn)，ICBT可不受時間及空間限制，治療師能在更短的時間治療更多的病人，有效節(jié)約醫(yī)療成本和個人成本［15］。

1.2 提高病人治療積極性

朱咸林等［16］基于ICBT的臨床應(yīng)用研究表明，與面對面的傳統(tǒng)干預(yù)相比，ICBT更容易獲得，病人按照自己的需求接受治療，針對性強。對于病情較輕、不愿意去醫(yī)院診治的病人，ICBT能降低其病恥感，為病人就醫(yī)提供隱秘平臺，以保護病人隱私，促進(jìn)其積極就醫(yī)［17］。此外，病人可提前通過線上進(jìn)行預(yù)約，所有治療課程在平臺內(nèi)可以反復(fù)觀看與學(xué)習(xí)，ICBT便捷的就醫(yī)流程也提高了病人治療的積極性。

1.3 促進(jìn)病人間及醫(yī)患間交流

在實際生活中，互聯(lián)網(wǎng)是產(chǎn)婦獲取信息的主要途徑［18］。ICBT互動性強，產(chǎn)婦可以通過網(wǎng)絡(luò)交流分享產(chǎn)后恢復(fù)及育兒經(jīng)驗。Zhang等［19］在新型冠狀病毒感染期間，基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)學(xué)習(xí)論壇、交流論壇、專家咨詢論壇及嬰兒之家交流支持模塊，用于指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)育兒知識、交流育兒經(jīng)驗、獲得專業(yè)幫助及分享育兒故事，結(jié)果顯示，作為一種有效且容易獲得的干預(yù)措施，ICBT可促進(jìn)病人間交流，從而降低病人產(chǎn)后抑郁狀態(tài)、提高產(chǎn)婦育兒自我效能與社會支持。此外，通過網(wǎng)絡(luò)還促進(jìn)了醫(yī)患交流，病人可隨時掌握治療進(jìn)度，而醫(yī)生和護士可及時追蹤病人情況，并及時調(diào)整治療方案［16］。

2 ICBT在PPD病人護理中的應(yīng)用

2.1 改善產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒

Milgrom等［20］的一項隨機對照試驗對診斷為抑郁癥的產(chǎn)后婦女進(jìn)行了6次ICBT干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)ICBT能夠有效改善重度PPD病人的抑郁癥狀，但此研究樣本量小、隨訪時間短。后續(xù)該研究團隊進(jìn)行了一項更大規(guī)模的隨機對照試驗［21］，將招募的116例PPD病人分為3組，分別為ICBT組、面對面治療組和常規(guī)治療組，面對面治療組干預(yù)方案由治療師基于9節(jié)CBT課程對病人進(jìn)行面對面治療，而ICBT組干預(yù)方案包括6個互動會話，每周治療師通過電話提供30 min的輔助指導(dǎo)，介紹課程主題并鼓勵病人參與課程，病人按順序進(jìn)行訪問，具體包括文本、動畫、案例、插曲以及音頻和視頻等形式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組和面對面治療組相比，在干預(yù)后12周和21周，ICBT能有效改善病人抑郁、焦慮和壓力癥狀的嚴(yán)重程度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且可以節(jié)約醫(yī)療成本，使病人獲得更大的治療效益。Jannati等［22］在伊朗科爾曼對招募的75例中度PPD病人進(jìn)行隨機對照試驗，ICBT干預(yù)組采用“快樂媽媽”應(yīng)用程序進(jìn)行干預(yù)，共8周，8次課程，包括：1）簡介，了解產(chǎn)后抑郁癥;2）激活，設(shè)定治療計劃和目標(biāo);3）情感識別，體會自身感受及其和行為之間的聯(lián)系;4）注意思想，如當(dāng)情緒低落時，觀察情緒變化;5）思想挑戰(zhàn)，改變無益的想法;6）解決問題，學(xué)習(xí)解決和處理問題的方法;7）提高社交技能，包括人際交往、建立和保持友誼等;8）預(yù)防復(fù)發(fā)，為未來生活設(shè)定目標(biāo)，并制定行動計劃;每節(jié)課程還有對應(yīng)的需要完成的課程作業(yè)。結(jié)果顯示，在干預(yù)8周后，ICBT可以改善病人的產(chǎn)后抑郁;但該研究僅采用單一量表進(jìn)行評估，沒有對社會支持環(huán)境、產(chǎn)婦注意力水平等信息進(jìn)行分析評估，且干預(yù)時間較短，無法確定“快樂媽媽”應(yīng)用程序?qū)δ赣H情緒的長期影響。今后還須開展高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機對照試驗，以進(jìn)一步驗證ICBT對PPD的療效。另有研究發(fā)現(xiàn)，ICBT可有效緩解圍產(chǎn)期婦女的負(fù)性情緒，其中以夫妻為中心的ICBT效果更加顯著［23］。目前，探索ICBT對PPD病人心理健康和生活質(zhì)量的研究普遍存在研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)寬泛、病人治療隨訪依從性較低、脫落率較高等問題，后續(xù)的互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)研究需要明確納入標(biāo)準(zhǔn)且開展針對性的干預(yù)措施［24-25］。

2.2 提高母親育兒自我效能

母親育兒自我效能是指母親照顧新生兒職責(zé)的能力［26］。捷克一項前瞻性研究認(rèn)為，降低PPD發(fā)生率的有效干預(yù)措施是提高母親育兒自我效能［27］。育兒自我效能高的母親在照顧嬰兒過程中遇到問題或挑戰(zhàn)時，更可能實施有益的育兒計劃且更益堅持［28］。Obikane等［29］的研究團隊開展了基于智能手機程序防止PPD母親虐待孩子的研究，該研究團隊對日本2家婦產(chǎn)科醫(yī)院的390例PPD病人進(jìn)行了為期6個月的隨機對照試驗，干預(yù)組每周進(jìn)行12次ICBT在線課程，每次30 min，課程主要包括指導(dǎo)參與者用情緒日記記錄感受、情緒和行動以及學(xué)習(xí)觸發(fā)-反應(yīng)-回避模式、學(xué)習(xí)使用發(fā)展替代應(yīng)對策略來處理情況、引導(dǎo)參與者從逃避模式轉(zhuǎn)變?yōu)樘娲鷳?yīng)對模式、學(xué)習(xí)保持健康的策略、識別抑郁警告信號等內(nèi)容，每節(jié)課程均有在線作業(yè)和治療師的反饋；對照組則進(jìn)行常規(guī)治療。在干預(yù)后12周和24周的評估測試結(jié)果表明，ICBT是提高母親育兒自我效能的有效策略；但由于該研究的所有結(jié)果都是通過自我報告量表來衡量的，其主觀性較強，而且未監(jiān)督病人的學(xué)習(xí)效果，今后需進(jìn)一步驗證該方案的有效性。此外，大多數(shù)研究僅將母親育兒自我效能作為次要結(jié)果進(jìn)行分析［20-21，30］，日后還需進(jìn)一步探索ICBT提高PPD病人育兒自我效能的內(nèi)在原因。

2.3 提高社會支持水平

有研究表明，PPD病人社會支持水平較低［31］。良好的社會支持可以促進(jìn)產(chǎn)婦心理健康發(fā)展［32］。周立平等［33］在產(chǎn)科門診招募148例圍產(chǎn)期輕度抑郁的產(chǎn)婦，將其隨機分成兩組，對照組在產(chǎn)科門診進(jìn)行保健咨詢與心理健康指導(dǎo)，試驗組進(jìn)行的干預(yù)過程包括：1）第1階段，在妊娠28～36周時依次進(jìn)行2節(jié)面對面的“認(rèn)知行為干預(yù)療法”和“母嬰關(guān)系治療法”，在每節(jié)課后完成1次微信端的練習(xí)與分享；2）第2階段，在產(chǎn)后42 d回訪時分別進(jìn)行1節(jié)“認(rèn)知行為干預(yù)療法”和“母嬰關(guān)系治療法”，并在課后進(jìn)行1次微信端的討論與分享，產(chǎn)后3個月結(jié)果評估發(fā)現(xiàn)，基于線上和線下模式的試驗組在社會支持量表總分、產(chǎn)婦主觀支持和支持利用度得分方面均高于對照組。Huang等［34］的研究團隊對產(chǎn)婦社會支持做出進(jìn)一步解釋，他們認(rèn)為社會支持包括結(jié)構(gòu)性社會支持和功能性社會支持，結(jié)構(gòu)性社會支持包括來自家庭成員和朋友的非正式社會網(wǎng)絡(luò)以及來自醫(yī)療專業(yè)人員的正式社會網(wǎng)絡(luò)；功能性社會支持包括信息支持、工具支持、情感支持和評價支持。該研究團隊還基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)了針對性的應(yīng)用程序，并指出通過ICBT可以幫助女性建立結(jié)構(gòu)性社會網(wǎng)絡(luò)，并提供功能支持；同時，此種方式對產(chǎn)婦更具吸引力，產(chǎn)婦通過應(yīng)用程序獲取育兒及產(chǎn)后知識，以提高產(chǎn)婦的社會支持。但目前針對ICBT治療提高社會支持水平的研究主要在圍產(chǎn)期抑郁產(chǎn)婦中開展，在PPD病人中應(yīng)用較少。日后應(yīng)借鑒ICBT對圍產(chǎn)期抑郁產(chǎn)婦的治療經(jīng)驗開展針對PPD社會支持水平的研究。

3 對我國開展ICBT的建議

3.1 開發(fā)針對PPD的認(rèn)知行為療法軟件

目前，國外對于PPD的ICBT已出現(xiàn)較為成熟的網(wǎng)站及應(yīng)用程序。但我國ICBT仍處于起步階段，多數(shù)干預(yù)方式為電話隨訪、E-mail、微信、騰訊會議等途徑，病人每次治療前需進(jìn)行一系列較為煩瑣的步驟，如登錄賬號、選擇治療模塊等；且治療形式單一，多采用線上健康宣教、記錄學(xué)習(xí)筆記、布置家庭作業(yè)等形式。復(fù)雜的操作流程及枯燥的治療形式使病人治療依從性降低。沐婷玉等［35］提出，我國ICBT缺乏對產(chǎn)婦個體化需求的評估，且產(chǎn)后抑郁的動態(tài)監(jiān)測及自我管理尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式。因此，建議基于產(chǎn)婦個體化需求制訂治療方案，豐富治療形式，研制全自動化應(yīng)用程序，在方便病人的同時，取得更加滿意的效果。

3.2 基于ICBT建立多學(xué)科團隊合作的延續(xù)性護理模式

多學(xué)科團隊合作的延續(xù)性護理模式是由多個學(xué)科專家對病人進(jìn)行多方位護理，并在病人出院后得到持續(xù)的健康教育和心理輔導(dǎo)，旨在緩解病人的抑郁情緒，促進(jìn)病人健康［36］。產(chǎn)婦分娩后在居家恢復(fù)期間會遇到諸多問題，如產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)化、新生兒護理、母乳喂養(yǎng)等，缺乏專業(yè)護理指導(dǎo)使病人極易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。多學(xué)科合作的延續(xù)性護理不僅能幫助產(chǎn)婦降低抑郁發(fā)生率，而且能糾正病人錯誤的護理認(rèn)知、改善自我護理能力及促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)［37］。因此，建議基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合多學(xué)科合作共同搭建ICBT延續(xù)性護理模式平臺，給予病人全方位指導(dǎo)。

3.3 建立以夫妻為中心的ICBT

以夫妻為中心的心理干預(yù)是基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的新型干預(yù)手段，其在臨床護理中的應(yīng)用價值得到有效證實［38］。在產(chǎn)后，良好的家庭支持是產(chǎn)后抑郁的保護因素，而配偶是家庭支持的最主要來源［39］。國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了以夫妻為中心的ICBT在圍生期婦女中的應(yīng)用研究，結(jié)果表明這種方式在緩解病人負(fù)性情緒方面效果更加顯著［23］。此外，關(guān)于中國產(chǎn)婦配偶發(fā)生產(chǎn)后抑郁的Meta分析表明，我國產(chǎn)婦配偶產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率處于較高水平，尤其以產(chǎn)后41 d內(nèi)最高［40］。因此，建議在進(jìn)行ICBT時將產(chǎn)婦與配偶共同納入護理范圍進(jìn)行心理治療，夫妻雙方相互監(jiān)督不僅可以提高產(chǎn)婦治療動力，而且可以降低產(chǎn)婦及配偶的抑郁癥狀，幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后這一特殊生理階段順利完成身份的轉(zhuǎn)變和情緒的調(diào)整。

3.4 加強ICBT平臺的安全性

基于網(wǎng)絡(luò)平臺的安全性包括數(shù)據(jù)安全和病人安全［41］?；诰W(wǎng)絡(luò)的治療數(shù)據(jù)及病人個人隱私保存在網(wǎng)絡(luò)平臺上，為防止信息盜竊，加強網(wǎng)絡(luò)信息安全越來越重要。目前，國外已專門設(shè)立基于網(wǎng)絡(luò)治療的個人信息保護的相關(guān)法律條文，但我國還沒有頒布專門保護網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息相關(guān)的法律［42］。因此，建議相關(guān)部門頒布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全的法律法規(guī)，約束并規(guī)范我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，增強大眾信息安全防護意識。

4 小結(jié)

ICBT作為一種新途徑和新模式，能降低產(chǎn)婦抑郁癥狀，提高產(chǎn)婦育兒自我效能，并給予產(chǎn)婦更多的社會支持，改善產(chǎn)婦的治療體驗。但我國在PPD方面開展ICBT的研究較少，其應(yīng)用推廣仍面對巨大挑戰(zhàn)。未來需開發(fā)關(guān)于PPD的專業(yè)認(rèn)知行為治療軟件，建立多學(xué)科團隊合作的護理模式，開展以夫妻為中心的ICBT。目前的研究并不能確定ICBT的最佳干預(yù)次數(shù)和持續(xù)時間，還存在如PPD改善的臨床特征不明確、治療師的最佳指導(dǎo)方式和頻率不清晰、干預(yù)平臺質(zhì)量不一等問題，未來應(yīng)注重ICBT指導(dǎo)方式與頻率的研究，同時應(yīng)開展ICBT的安全性研究，以促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息安全和相關(guān)法規(guī)條目的制定。

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（收稿日期：2023-11-16：修回日期：2024-01-17）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項目 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃，編號：2019-0065

作者簡介 閆兆輝，護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 馮鳳，E-mail：fengfeng1366880@163.com

引用信息 閆兆輝，馮鳳，宋艷華，等.網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在產(chǎn)后抑郁癥病人護理中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.循證護理，2024，10（4）：649-653.