住院病人給藥錯誤發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素的研究進展

Research progress on the current situation and influencing factors of the occurrence medication administration errors in hospitalized patients

FENG Tingting，MA Weiguang，LIANG Shicong，ZHANG YuxuanChinese Academy of Medical Sciences，School of Nursing，Peking Union Medical College，Beijing 100143 ChinaCorresponding Author MA Weiguang，E-mail：zy20061223@126.com

Keywords nursing management;medication administration error;medication safety;review;nursing

摘要 對住院病人給藥錯誤的發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素進行綜述，以期為減少給藥錯誤的發(fā)生、進一步提升護理質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞 護理管理;給藥錯誤;用藥安全;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.011

病人安全目前已成為重要的公共衛(wèi)生問題，而用藥錯誤是危害病人安全的常見原因之一［1］。護士接觸病人最頻繁，其護理行為密切影響著病人安全，約59％的用藥錯誤事件與護士有關(guān)，其中給藥錯誤占醫(yī)院有關(guān)用藥安全事件的36％［2］。給藥錯誤是指醫(yī)囑和處方正確的情況下，在發(fā)放藥物環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏離醫(yī)囑或相關(guān)處方內(nèi)容，進而造成給藥錯誤［3］。給藥錯誤往往會引起不良反應(yīng)，不僅威脅病人生命健康，還增加了醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療資源的消耗［4］。2017年，世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，全球范圍內(nèi)每年因藥物錯誤事件而損失的經(jīng)濟成本約420億美元，約占全球醫(yī)療領(lǐng)域總費用的1%［5］。因此，世界衛(wèi)生組織倡議在未來5年內(nèi)減少50%與藥物相關(guān)且嚴重、可避免的傷害事件［5］。2022年中國醫(yī)院協(xié)會也將用藥安全作為患者十大安全目標之一［6］。本研究將從給藥錯誤發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素和防范策略等方面進行綜述，以期為減少住院病人給藥錯誤，進一步提升護理質(zhì)量提供參考。

1 給藥錯誤的發(fā)生現(xiàn)狀

給藥錯誤是最常見的院內(nèi)護理不良事件之一，嚴重威脅病人的健康和生命安全。據(jù)統(tǒng)計，美國每年因給藥錯誤而導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過7 000人［7］，巴西僅2014—2017年通過國家衛(wèi)生監(jiān)測通報系統(tǒng)共進行了3 766次與藥物相關(guān)的通報［8］，我國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)自成立至2021年便收到了275所醫(yī)院91 363份用藥錯誤的報告，其中一半錯誤與給藥有關(guān)［9］。國外報道中最常見的給藥錯誤類型為給藥時間錯誤、藥物漏執(zhí)行和給藥劑量錯誤［10］，而國內(nèi)則主要表現(xiàn)為給藥對象錯誤、藥物漏執(zhí)行和給藥劑量錯誤等［11］。

在給藥方式中，靜脈給藥錯誤占醫(yī)院全部用藥錯誤的53.3%～56.0%［12］。靜脈輸液涉及多個風險環(huán)節(jié)且持續(xù)時間長，因此易導(dǎo)致給藥錯誤［13］。在美國，有一半的病人在住院期間需要接受靜脈輸液治療;在中國，有73.35%～88.90%的病人在住院期間需要靜脈輸液［14］。此外，不同科室也會對護理人員給藥錯誤造成一定的影響，其中急診、重癥監(jiān)護病房都是暴露于用藥錯誤的高風險科室，急診病人大多病情緊急，需要醫(yī)務(wù)人員及時準確地對病人的情況作出判斷并快速用藥［8］;而重癥病人則病情較為嚴重且大多意識不清、無法表達自身感受，且病人所用高危藥物的稀釋、濃度、輸液速度等因素都是造成大量用藥錯誤的原因［15］。

2 給藥錯誤的影響因素

2.1 人員因素

2.1.1 護士年資

相關(guān)研究表明，相比于高年資護士，入職時間短或年資低的護士在臨床給藥的總體出錯情況和所犯錯誤的嚴重程度更高［16］。首先，低年資護士缺乏對各類藥物的敏感度，缺乏對相關(guān)給藥系統(tǒng)的臨床操作經(jīng)驗。其次，低年資護士常常會混淆藥品名稱或盲目遵從醫(yī)囑給藥［17］。再者，新護士雖然在入職前完成了培訓(xùn)，但崗前培訓(xùn)時間短暫集中且任務(wù)量大，易導(dǎo)致新護士缺乏臨床實踐的真實體會［18］。但也有國外研究顯示，護士的臨床經(jīng)驗和給藥錯誤之間呈正相關(guān)，高年資護士發(fā)生非嚴重后果的給藥錯誤事件也隨之增加［4］。一方面，高年資護士專業(yè)知識技能和豐富工作經(jīng)驗易導(dǎo)致經(jīng)驗主義、定式心理，易將雙人核對制度流于形式，增加給藥錯誤的風險［19］。另一方面，高年資護士不僅需要承擔護理工作和病房管理工作，還兼任臨床帶教以及承擔部分科研任務(wù)，過大的工作量易導(dǎo)致其角色超載并對工作造成一定影響［20］。從管理角度看，醫(yī)院管理者對高年資護士更熟悉，在操作方面更信任高年資護士，對其監(jiān)管力度會有所減少［21］。

2.1.2 護士數(shù)量

一項探討人員配置對給藥錯誤影響的回顧性隊列研究顯示，人員配備不足、工作量增大、忙碌都會增加給藥錯誤率［22］。當護理人員緊缺時，護士的疲乏狀態(tài)、護理量增加和外在環(huán)境干擾都會造成護士發(fā)生給藥錯誤［23］。Parry等［24］的研究顯示，護理人員配置程度與給藥錯誤呈負相關(guān)，工作量與給藥錯誤呈正相關(guān)，即護理人員越少，工作量就會增大，給藥錯誤率也會相應(yīng)增加。

2.1.3 病人因素

病人的文化程度、年齡也會對給藥錯誤產(chǎn)生影響。高文化程度的病人能夠減少因語言不通而導(dǎo)致給藥時產(chǎn)生的溝通障礙，而文化程度低的病人可能會因為語言文化障礙、簡拼、術(shù)語在給藥時帶來的信息誤解，進而發(fā)生給藥錯誤［25］。病人年齡對給藥錯誤的影響也較為顯著［26］。老年病人聽力下降，認知能力減弱，記憶力下降，會增加護士給藥核對和督促病人按時服藥的障礙，易導(dǎo)致給藥錯誤事件的發(fā)生;而兒童表達自我感受能力和溝通能力有限，易導(dǎo)致醫(yī)護人員無法準確判斷其病情，也會增加給藥錯誤的風險［26-27］。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 給藥時間段

研究顯示，醫(yī)院中總體給藥錯誤發(fā)生率約19.6%，其中近一半與給藥時間段有關(guān)［28］。護理給藥錯誤事件的高發(fā)時間段是交接班時［16］，這與白班的外來干擾因素如工作環(huán)境、繁忙的工作條件和工作人員的分心有關(guān)［4］，此外在交接班時，既要延續(xù)前一班的工作，還要接受新的任務(wù)，頻繁藥物驗證和給藥過程的中斷也容易導(dǎo)致給藥錯誤［13］。在中午、節(jié)假日等時間段科室人員減少，因而增加給藥錯誤的發(fā)生率［23］。

2.2.2 科室因素

研究顯示，給藥錯誤在危重病人多、環(huán)境嘈雜擁擠中的發(fā)生率分別是42.7%和32.0%［27］。ICU病人病情嚴重、常無法表達且無法主動參與到給藥核對環(huán)節(jié)［29］;急診環(huán)境嘈雜、病人情況緊急易造成給藥劑量錯誤或輸液貼錯誤等情況［30］。但Sawa等［31］指出，在癡呆癥護理病房工作的護士比在急診病房工作的護士有更大的病人護理負擔，因為病房中的病人大多無法配合護士的給藥核對工作，易導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生。

2.3 溝通因素

因書面溝通而導(dǎo)致的給藥錯誤也有許多，如涉及分不清藥物商品名和藥名以及不能正確識別手寫醫(yī)囑等情況。不同廠商對不同類藥物的包裝可能類似，以及不同藥物制造商會對同一種藥有不同的商品名［23］，這會導(dǎo)致對藥物包裝以及藥品位置擺放不熟悉的護理人員發(fā)生給藥錯誤。同時，手寫處方的字跡易辨認錯誤，也會導(dǎo)致給藥錯誤［17］。

此外，醫(yī)務(wù)人員之間溝通不及時、護理人員在交接班時，前一班次工作與后一班次任務(wù)的溝通、護士和病人之間及時服藥等用藥教育的無效溝通易導(dǎo)致病人漏服藥或錯服藥［17］。通過促進醫(yī)護患間交流能有效減少給藥差錯的發(fā)生［32］。

3 給藥錯誤的應(yīng)對策略

3.1 科學(xué)管理，促進給藥安全

3.1.1 加強人力配置和培訓(xùn)

醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院具體情況選擇在任務(wù)量較輕的時間段進行交接班，提前30 min進行交接班，明確交接班雙方職責，合理減少交接班次數(shù)，增加中午班、小夜班值班人員數(shù)量［33］。管理者制定規(guī)律的輪班制度，將年資較短和年資長的護士分為一組，采用彈性排班模式保證人員的合理分配，減輕護士的工作負擔;醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一建立藥物使用規(guī)范標準，減少因理解產(chǎn)生歧義而引起的給藥錯誤［17］。在培訓(xùn)方面，醫(yī)院管理者應(yīng)動員全體護士定期參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，增強護士雙人核對意識，對不同年資的護士制定分層培訓(xùn)方案。對低年資的護士重點開展與規(guī)章制度、工作流程和安全文化有關(guān)的培訓(xùn);對高年資的護士鼓勵其發(fā)揮科室業(yè)務(wù)骨干的作用，加強溝通培訓(xùn)，減少其過于重視經(jīng)驗主義而導(dǎo)致的給藥錯誤［32］。同時還需要加強給藥控制環(huán)節(jié)，鼓勵病人及其家屬參與給藥環(huán)節(jié)，并在最后給藥查對后讓病人或家屬再次核對［34］，鼓勵病人及其家屬采取反問式核對等方式，確認無誤后再進行給藥。

3.1.2 營造良好的安全給藥氛圍

科室負責人應(yīng)實行人性化、科學(xué)管理，關(guān)心護士身心健康，通過與護士溝通了解其壓力，引導(dǎo)護士平衡好工作、家庭和生活，避免產(chǎn)生角色沖突［23］。同時，醫(yī)院應(yīng)強化安全文化氛圍，借用信息化平臺建立匿名制、無懲罰上報系統(tǒng)；并完善各項制度流程，將不敢上報轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃由蠄螅?5］。鼓勵護士正視給藥錯誤，及時上報給藥錯誤信息并分析原因，讓更多護理人員減少此類錯誤的發(fā)生［32］。同時醫(yī)院組織相關(guān)人員對事件過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)分析，找出給藥錯誤發(fā)生的根本原因，側(cè)重給藥錯誤的管理環(huán)節(jié)、尋找工作流程中的問題，并及時建立和修訂相關(guān)制度，不斷提高護理安全管理水平［23］。

3.2 信息化管理，提升給藥安全

3.2.1 計算機醫(yī)囑輸入系統(tǒng)

為了減少病例辨識錯誤，計算機醫(yī)囑輸入系統(tǒng)（computerized provider order entry，CPOE）是通過計算機技術(shù)下達醫(yī)囑，并通過局域網(wǎng)傳輸至各個醫(yī)囑執(zhí)行終端［35］。CPOE能夠在醫(yī)院內(nèi)共享臨床信息，是一種院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員安全溝通的渠道，既能減少醫(yī)生開處方所犯的錯誤，還能減少手寫醫(yī)囑字跡模糊難以辨認等因素而導(dǎo)致的給藥錯誤［36］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用CPOE在臨床工作中能夠?qū)⑻幏藉e誤和給藥錯誤分別減少92.0%和17.5%［37］。

3.2.2 藥品智能管理系統(tǒng)

研究顯示，智能藥柜管理系統(tǒng)能夠規(guī)范藥品儲存、管理、使用和發(fā)放流程，還能提高藥物管理效率和醫(yī)護人員工作效率，減少給藥錯誤事件的發(fā)生［38］。智能藥柜管理系統(tǒng)還可利用人臉識別技術(shù)落實護士給藥責任，追溯藥品從采購到使用的每個環(huán)節(jié)［39］。內(nèi)置藥物電子信息庫的輸液泵可以智能控制液體藥物的速率與劑量［40］，有效阻止嚴重輸液差錯，預(yù)防給藥錯誤事件的發(fā)生［41］。靜脈安全用藥管理系統(tǒng)是利用計算機原理和技術(shù)，以信息網(wǎng)絡(luò)平臺為基礎(chǔ)，從醫(yī)囑系統(tǒng)開始直到輸液結(jié)束都能夠有據(jù)可查，完整溯源，管理者也可在靜脈安全用藥系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并對其進行討論分析，更好地保障輸液安全［42］。

3.2.3 生物識別技術(shù)核查系統(tǒng)

給藥時可通過生物識別技術(shù)雙重核對以減少給藥錯誤，運用病人指紋、掌紋靜脈的特征打開病人的專屬藥箱［43］，可以減輕護士額外的工作負擔、時間壓力和病人護理負擔［32］。除了利用病人指紋和掌紋靜脈等生物識別技術(shù)，條形碼給藥系統(tǒng)和近場通信［44-45］ 也是病人安全給藥的信息化工具。條形碼給藥系統(tǒng)是通過計算機對獲得信息進行匹配以判斷護士核對病人腕帶及藥物條形碼是否一致，進而降低護士給藥錯誤的發(fā)生率［44］。研究顯示，近場通信的應(yīng)用不僅能減少給藥錯誤，還能減少用藥多個階段的錯誤［35］。

4 小結(jié)

給藥是護士最主要的工作職責之一，給藥安全也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點衡量標準。給藥錯誤作為常見院內(nèi)護理不良事件，嚴重危害病人健康與生命。醫(yī)院護理管理者應(yīng)結(jié)合臨床實際及時發(fā)現(xiàn)給藥錯誤的原因，通過科學(xué)有效的人員分配營造良好、無干擾的工作環(huán)境，借助信息化管理手段有效減少給藥錯誤的發(fā)生，保障病人安全，提升護理質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-04-12;修回日期：2024-01-23）

（本文編輯孫玉梅）

基金項目 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院本科教育教學(xué)改革立項資助，編號：2022zlgc0111;北京市在京中央高校市級人才培養(yǎng)項目，編號：202002。

作者簡介 馮婷婷，本科在讀

*通訊作者 馬偉光，E-mail：zy20061223@126.com

引用信息 馮婷婷，馬偉光，梁詩聰，等.住院病人給藥錯誤發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素的研究進展［J］.循證護理，2024，10（4）：636-639.