提升認知癥照顧者居家照護能力的證據(jù)總結(jié)

Summary of evidence on improving home care ability of cognitive disorder caregivers

YUAN Pingqiao，HU Miao，XIA Xuefei，HUANG Hongjiu，SUN ZhaoyuThe Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou 550000 ChinaCorresponding Author SUN Zhaoyu，E-mail：1684417598@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the best evidence that can improve the home care ability of caregivers with cognitive impairment，and to provide evidence-based evidence for improving the home care ability of caregivers with cognitive impairment.Methods：Computer searches were conducted on BMJ，UpToDate，Joanna Briggs Institute （JBI），NICE，SIGN，GIN，NGC，Guidelines International Network library of guidelines，Yimaitong，the Cochrane Library，PubMed，EMbase，Web of Science，CINAHL，CBM，CNKI，WanFang Database，VIP database，Alzheimer′s Association website，and other databases and website resources.Incorporate clinical practice guidelines，systematic evaluations，evidence summaries，expert consensus，and recommendation opinions on improving the care ability of caregivers with cognitive impairment over the past 5 years，and conduct screening and quality evaluation.Combine professional judgment to extract evidence and summarize it.Results：19 articles were ultimately included，including 2 guidelines，5 expert consensus articles，10 systematic evaluations，1 clinical decision-making article，and 1 recommended practice article.Finally，a total of 31 pieces of evidence were formed in 4 categories （9 themes） to improve the care ability of caregivers with cognitive impairment.Conclusion：This study integrates the best evidence for improving the caregiving ability of cognitively disabled caregivers at home，providing evidence-based support for specific practices，helping to enhance the caregiving ability of cognitively disabled caregivers at home，and improving the quality of life of patients and caregivers.

Keywords cognitive impairment;dementia;Alzheimer′s disease;caregivers;caregiving ability;evidence-based nursing;best evidence

摘要 目的：系統(tǒng)評價可提高認知癥照顧者居家照護能力的最佳證據(jù)，為提升認知癥居家照顧者照護能力提供循證依據(jù)。方法：計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、國際指南協(xié)作組（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、國際指南聯(lián)盟指南圖書館、醫(yī)脈通、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、阿爾茨海默病協(xié)會網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站資源。納入近5年關(guān)于提高認知癥照顧者照護能力的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識和推薦意見，并進行篩選和質(zhì)量評價，結(jié)合專業(yè)判斷提取證據(jù)并歸納總結(jié)。結(jié)果：最終納入19篇文獻，其中指南2篇、專家共識5篇、系統(tǒng)評價10篇、臨床決策1篇和推薦實踐1篇。最終形成四大類（9個主題）共31條關(guān)于提高認知癥照顧者照護能力的證據(jù)。結(jié)論：本研究整合形成的認知癥居家照顧者提升照護能力的最佳證據(jù)，為具體實踐提供循證依據(jù)，助力提升認知癥照顧者居家照護能力，改善病人及照顧者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 認知癥;癡呆;阿爾茨海默病;照顧者;照護能力;循證護理;最佳證據(jù)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.007

認知癥是一種起病隱匿、呈進行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導(dǎo)致病人日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征［1］。近年來，為避免認知障礙病人的污名化，推薦使用認知癥命名［2］，阿爾茨海默病是認知癥最常見的類型，約占70%［3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，全球認知癥病人約5 520萬人［4］;目前，我國認知癥病人近1 000萬人，約占全球老年認知癥人數(shù)的20%［5］。由于認知癥早期起病隱匿且癥狀持續(xù)進展，目前尚無有效治療方案。隨著疾病惡化，病人將逐漸完全依賴于他人照顧。據(jù)統(tǒng)計，我國作為認知癥患病人數(shù)最多的國家，約90%的認知癥病人由家庭照顧者居家照護，照護負擔明顯高于其他非認知癥家庭［6］。WHO于2017年在認知癥全球行動與計劃中提出應(yīng)“大力促進科普教育，提高認知，支持照顧者”［7］。由于照護問題的復(fù)雜性及特殊性，多數(shù)照顧者存在較高的知識需求，渴望得到相關(guān)衛(wèi)生組織或?qū)I(yè)護理人員的照護指導(dǎo)和支持［8］。然而，現(xiàn)有指導(dǎo)較為普適、散亂、粗泛，無法為認知癥照顧者提供具體化、精細化的指導(dǎo)意見。因此，本研究基于循證方法對國內(nèi)外關(guān)于認知癥照顧者居家照護能力的證據(jù)進行評價和整合，旨在為提高認知癥照顧者照護能力提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 確定問題

通過PIPOST模式構(gòu)建循證問題［9］。目標人群（population）為認知癥照顧者;干預(yù)措施（intervention）為照顧者支持性服務(wù)的系列證據(jù)；如疾病知識及技能培訓、心理社會干預(yù)等;證據(jù)應(yīng)用的實施者或執(zhí)行者（professional）為臨床醫(yī)護人員;結(jié)局指標（outcome）為認知癥照顧者疾病知識的掌握情況、照護能力提升情況及對醫(yī)護支持的滿意度;證據(jù)應(yīng)用場所（setting）為家庭;證據(jù)類型（type of evidence）為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)和推薦實踐。

1.2 文獻檢索

基于“6S金字塔模型”，系統(tǒng)檢索BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、美國國立指南庫（NGC）、國際指南聯(lián)盟指南圖書館、醫(yī)脈通、the Cochrane Library。并補充檢索了綜合數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、阿爾茨海默病協(xié)會網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站資源。中文檢索詞為：“癡呆/失智癥/認知癥/阿爾茨海默病”“照顧者/照護者/照料者/配偶/成人子女”“照顧/照顧能力/照顧技能/照顧技巧”“指南/共識/推薦實踐/系統(tǒng)評價/證據(jù)總結(jié)”;英文檢索詞為：“dementia/Alzheimer”“caregivers/spouses/adult children/ family”“caring/care/nurse/care ability /caring capacity”“guideline/consensus/recommendation/systematic review”，檢索時限為2018年1月1日—2023年8月31日。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

1）研究對象為無償?shù)恼J知癥照顧者;2）研究內(nèi)容涉及認知癥病人居家護理;3）文獻類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和推薦實踐;4）文獻語言為中文或英文。

1.3.2 排除標準

1）文獻質(zhì)量評價未通過的研究;2）重復(fù)發(fā)表的文獻;3）無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

按照文獻的納入和排除標準對檢索結(jié)果進行篩選，對符合納入標準的文獻進行質(zhì)量評價。對納入的臨床實踐指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［10］進行質(zhì)量評價，AGREE Ⅱ各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標準化處理后的百分比表示，各領(lǐng)域得分均≥60%為A級，≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為B級，＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為C級，C級指南質(zhì)量低不推薦使用;對納入的系統(tǒng)評價、專家共識及推薦實踐采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的真實性評價工具（2016版）［11］進行文獻質(zhì)量評價;對納入的證據(jù)總結(jié)、臨床決策類文獻追溯原始文獻進行質(zhì)量評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由4名接受過正規(guī)研究生教育和循證護理培訓并取得相關(guān)資質(zhì)、具備良好的文獻閱讀和質(zhì)量評價能力的研究者進行文獻質(zhì)量評價。4名研究者獨立篩選文獻，并進行質(zhì)量評價和證據(jù)匯總。若出現(xiàn)意見分歧由4名研究者共同商議達成一致意見。

1.6 證據(jù)提取與匯總

證據(jù)分級采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）［12］對納入證據(jù)追溯到所依據(jù)的原始文獻進行等級劃分，根據(jù)原始文獻類型的不同，將證據(jù)分級由最高到最低劃分為1～5級。證據(jù)分級主要由2名研究人員進行，當對證據(jù)整合或證據(jù)分級有意見分歧時，邀請專家與研究小組共同討論達成統(tǒng)一意見。當同一證據(jù)來源于多個文獻時，其證據(jù)分級取最高級別;當證據(jù)內(nèi)容存在沖突時，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、國內(nèi)指南證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻697篇，經(jīng)過剔重、初篩、復(fù)篩后最終納入19篇文獻;包括指南2篇［13-14］、臨床決策1篇［15］、推薦實踐1篇［16］、專家共識5篇［17-21］及系統(tǒng)評價10篇［22-31］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

2篇指南［13-14］的質(zhì)量評價結(jié)果分別為A級、B級，均納入，見表２。納入１篇臨床決策［15］，來源為UpToDate，追溯原證據(jù)，為高質(zhì)量的隨機對照試驗，納入到證據(jù)總結(jié)中。納入1篇推薦意見［16］，除了條目“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量高，準予納入。納入專家共識5篇［17-21］，其中［19-21］“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”評價結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”。整體質(zhì)量評價較高，準予納入。納入系統(tǒng)評價10篇［22-31］，其中5篇［23，26，28，30-31］“文獻納入標準對該循證問題是否恰當”評價結(jié)果為“不清楚”，1篇［30］“是否有兩名或兩名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”評價結(jié)果為“否”和“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評價結(jié)果為“不適用”，其余均為“是”。文獻總體質(zhì)量較高，準予納入。

2.4 證據(jù)提取、整合及最佳證據(jù)的證據(jù)級別

通過證據(jù)的提取與整合，最終形成認知癥照顧者照護能力的最佳證據(jù)，包含照護能力評估、考慮病人意愿、照護技能管理、照顧者自身健康促進四大類，涉及9個主題，共31條證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1 認知癥照顧者照護能力評估

認知癥病人照顧者的照護能力評估曾在眾多指南和專家共識里被強調(diào)，非正式照顧者照護評估是實踐工作的重要內(nèi)容［13，21］，積極開展失智老人及其照顧者評估有助于為公共衛(wèi)生政策制定者提供參考依據(jù)。此外，有研究表明，在家庭或社區(qū)評估認知癥照護需求時還應(yīng)考慮家庭照顧者的意見，將病人和照顧者作為整體單元［32］。目前，我國認知癥病人非正式照顧者評估管理規(guī)范并不完善，尚未形成專門的評估診療體系，其適用性仍需結(jié)合國內(nèi)具體情境進行選擇。今后可探尋成熟的理論基礎(chǔ)，構(gòu)建符合我國國情的認知癥居家照護需求評估工具，推動認知癥照護需求評估標準的完善。

3.2 充分考慮認知癥病人意愿

在制定照護計劃時要遵循以人為本的照護原則［33］，不但要維護病人的尊嚴，保障病人的合法權(quán)益，還要根據(jù)病人的功能情況、需要及偏好給予特定照護支持，如對有失眠和晝夜節(jié)律性睡眠障礙的認知癥病人，建議根據(jù)病人的需求使用個性化的睡眠管理方法或為病人制定個性化體育鍛煉方案等［14，20］。同時，在病人尚有判斷能力時與病人協(xié)商其未來希望接受的照護服務(wù)，為照顧者的決策制定提供思路［34］。因此，照顧者應(yīng)該充分關(guān)注和理解病人，在多方面評估病人的日常照護能力的情況下，激發(fā)病人的自我照護能力，充分體現(xiàn)其自身價值，從而避免不良情緒［35］。研究也表明病人參與護理能夠有效提高其疾病預(yù)后，增加病人與照顧者之間的感情有利于樹立積極心態(tài)，提升對疾病正確的認知［36］。照顧者應(yīng)尊重病人意愿，鼓勵其主動參與到自身護理中，保證病人具備最大限度的自主決定權(quán)。

3.3 認知癥照顧者照護能力管理

認知癥照顧者對于疾病相關(guān)知識的了解有益于其觀察病人的病情進展，預(yù)防不良結(jié)局。相關(guān)研究也指出，照顧者健康知識獲取水平與病人健康結(jié)局呈正相關(guān)，如照顧者對疾病相關(guān)知識缺乏了解，其可能會違反正規(guī)的護理計劃，從而對病人健康產(chǎn)生負面影響［37］。因此，醫(yī)護人員或相關(guān)照護機構(gòu)應(yīng)積極采取線上或線下方式對認知癥照顧者進行疾病知識培訓，通過提高照顧者的知識水平提升認知癥病人的生活質(zhì)量。其中，認知功能訓練可以通過系統(tǒng)的、完整的、個性化的訓練方法提高病人整體的生活能力，包括記憶力、定向力、語言、計算能力、視空間與執(zhí)行能力等訓練，這被認為是一種有效的干預(yù)手段［21］。非藥物干預(yù)對于改善認知癥病人的認知功能及生活質(zhì)量具有重要意義，應(yīng)鼓勵輕度至中度認知癥病人參與到結(jié)構(gòu)化的認知刺激計劃中。其次，認知癥病人在日常生活中需要照顧者為其提供諸如飲食、穿衣活動、個人清潔等基本護理，照顧者應(yīng)根據(jù)病人特點，在保證其發(fā)揮自我照護的同時，為其提供個性化生活照護，以提高其生活質(zhì)量。此外，還要加強認知癥照顧者安全相關(guān)知識;認知癥病人隨著認知功能的減退，其對環(huán)境的適應(yīng)能力也會下降，從而增加了其跌倒、墜床及走失等不安全事件的發(fā)生［38］。因此，還應(yīng)加強照顧者的安全意識及安全識別能力。

3.4 認知癥照顧者自身健康促進

在長期的認知癥照護過程中，照顧者因壓力及日益增多的照料需求，其照護負擔也會劇增。長期的照護負擔不僅會誘發(fā)焦慮、抑郁、社會隔離等心理問題，也會增加照顧者出現(xiàn)冠心病、腦卒中等慢性病發(fā)生的風險［39］。因此，加強對認知癥照顧群體的關(guān)注也十分重要。首先，照顧者應(yīng)學會進行自身壓力的調(diào)節(jié)，以積極的態(tài)度對待認知癥病人的照護問題，提高有效的處理各種照護問題的能力，鼓勵其在遇到困難或緊張時尋求幫助和支持［14］。其次，多成分干預(yù)也能有效降低照顧者負擔和抑郁癥狀。多成分干預(yù)是指包含心理教育干預(yù)、技能培訓、心理治療、暫托服務(wù)、同伴支持等支持性護理干預(yù)中任意兩個或兩個以上干預(yù)因素的干預(yù)模式，旨在滿足照顧者的個性化需求。有證據(jù)表明，多成分干預(yù)的健康教育模式不僅能夠有效維持照顧者的健康，也可改善照顧者抑郁癥狀，減輕感知壓力，提高其生活質(zhì)量［13］。此外，心理社會干預(yù)是一種心理和社會的康復(fù)手段，潘玉賢等［40］的研究證實了這種干預(yù)手段能夠增加照顧者應(yīng)對困難的能力，有效改善照顧者的抑郁情況，若結(jié)合信息支持和小組談話的心理干預(yù)活動，能夠?qū)φ疹櫿弋a(chǎn)生積極的作用。

4 小結(jié)

本研究嚴格遵循循證醫(yī)學的方法，通過系統(tǒng)檢索認知癥照顧者照護能力的相關(guān)文獻，分析、整理形成提高認知癥照顧者照護能力的最佳證據(jù)。但本研究在納入文獻時只選擇了中英文文獻，可能漏掉其他語種的高質(zhì)量文獻;而且部分證據(jù)存在爭議，故未對證據(jù)形成強度推薦。因此，本研究形成的對認知癥照顧者能力的最佳證據(jù)，在選擇證據(jù)應(yīng)用時，需要結(jié)合實際情況制定合適的、個性化的照護方案。

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（收稿日期：2023-09-18;修回日期：2024-01-17）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項目 復(fù)旦大學循證護理中心貴醫(yī)附院基地第三批立項項目，編號：gyfyhlxz-2022-1

作者簡介 袁平喬，主管護師，碩士

*通訊作者 孫肇瑜，E-mail：1684417598@qq.com

引用信息 袁平喬，胡苗，夏雪飛，等.提升認知癥照顧者居家照護能力的證據(jù)總結(jié)［J］.循證護理，2024，10（4）：613-619.