白噪聲對新生兒操作性疼痛影響的系統(tǒng)評價

A systematic evaluation of the effect of white noise on newborns operational pain

WANG Yue，DING Xiaohua，MA Ziyi，WU Fan，CAO XinyiGansu University of Chinese Medicine，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author DING Xiaohua，E-mail：479259916@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of white noise on alleviating operational pain in newborns.Methods：The randomized controlled studies on the impact of white noise on operational pain in newborns was conducted through computer retrieval of CNKI，WanFang Database，VIP database，CBM，PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to 31 May，2023.Two researchers independently screened the literature and used the bias risk assessment tool evaluated by the Cochrane system to evaluate the methodological quality of the included studies.Results：A total of 23 articles were included， involving 2 014 newborns. The results showed that white noise had different effects on pain， physiological and behavioral indexes of neonates during painful operation.Conclusion：Current studies show that white noise can alleviate operational pain in newborns，but there is still controversy over the improvement of behavioral indicators such as crying，heart rate，blood oxygen saturation，and respiratory rate in newborns;in the future，high-quality and large-scale original studies are still needed to further confirm the effect of white noise on neonatal operational pain.

Keywords white noise;newborn;operational pain;systematic evaluation;evidence-based nursing;nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價白噪聲對緩解新生兒操作性疼痛的影響。方法：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2023年5月31日，由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并使用Cochrane系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險評價工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。結(jié)果：共納入23篇文獻(xiàn)，涉及2 014例新生兒。結(jié)果顯示，白噪聲對致痛性操作中新生兒的疼痛、生理及行為指標(biāo)均有不同程度的影響。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，白噪聲能夠緩解新生兒操作性疼痛，但對新生兒哭泣等的行為指標(biāo)以及心率、血氧飽和度、呼吸頻率的改善仍有爭議;今后仍需開展高質(zhì)量、大樣本的原始研究，以進(jìn)一步確認(rèn)白噪聲對新生兒操作性疼痛的效果。

關(guān)鍵詞 白噪聲;新生兒;操作性疼痛;系統(tǒng)評價;循證護(hù)理;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.006

目前，疼痛已被視為第五大生命體征，國際疼痛協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將其定義為與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)或類似相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感體驗［1-2］。2016年，Cruz等［3］的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，在同一觀察時間段（早產(chǎn)兒入院后前14 d）的5項研究中，101～430例早產(chǎn)兒共經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)為6 832～42 413次，平均每人7.5～17.3次/天。美國的一項研究顯示，144例新生兒在研究期間經(jīng)歷了7 672次致痛性操作［4］。胎兒在妊娠中期已經(jīng)具備感知疼痛的能力;在新生兒時期，疼痛閾值較成人低，更容易受到疼痛刺激的影響，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)一系列生理上的反應(yīng)及行為上的改變［5-6］。目前，已有多種非藥物鎮(zhèn)痛方法因其安全有效的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，近年來，國內(nèi)外學(xué)者聚焦于白噪聲緩解新生兒操作性疼痛的研究，但對其干預(yù)效果、時間、方式、距離等方面尚無統(tǒng)一定論。本研究進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索，并系統(tǒng)評價白噪聲對新生兒操作性疼痛的有效性及安全性，旨在為臨床實(shí)踐和今后的研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2023年5月31日;采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：新生兒、足月兒、早產(chǎn)兒、早生兒、嬰兒、低體重兒;白噪音、白噪聲;疼痛、操作性疼痛、致痛性操作。英文檢索詞為：newborn、neonate、premature infant、premature baby、preterm infant、premature delivery、premature birth;white noise;pain、operational pain、procedural pain。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機(jī)對照試驗（RCT）;2）研究對象：無聽力障礙的足月兒、早產(chǎn)兒，且疼痛操作前48 h內(nèi)未接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥藥物;3）研究方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理、常規(guī)體位安撫或父母擁抱，試驗組在其基礎(chǔ)上進(jìn)行白噪聲干預(yù);4）結(jié)局指標(biāo)：疼痛評分、生理指標(biāo)（心率、血氧飽和度、呼吸頻率）及行為指標(biāo)（哭泣、痛苦表情）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：有先天畸形、嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克或顱內(nèi)出血等，以及疼痛操作前不明原因哭鬧者;2）研究類型：個案、回顧性分析、綜述、碩/博士論文、專家意見;3）重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文;4）數(shù)據(jù)不完整或無法進(jìn)行合并分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，包括作者、發(fā)表年份、國家、研究對象、樣本量、致痛操作、干預(yù)措施、測量工具、評價時間、結(jié)局指標(biāo)等。若有分歧須共同討論或交由第3名研究人員判斷，最終達(dá)成一致意見。若信息不完整可聯(lián)系作者獲取數(shù)據(jù)信息，否則予以排除。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員依據(jù)Cochrane 5.1.0手冊推薦的質(zhì)量評價方法獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包括“隨機(jī)分配方法”“盲法實(shí)施”“分配隱藏”、“對研究對象、干預(yù)者及結(jié)果測評者實(shí)施盲法”“結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性”“選擇性報告研究結(jié)果的可能性”“其他方面偏倚來源”7個方面，逐一進(jìn)行“高風(fēng)險”“不清楚”“低風(fēng)險”的判定。若所有條目均評為“低風(fēng)險”，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A級;部分條目評為“不清楚”，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B級;若所有條目均評為“高風(fēng)險”，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

由于本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，且無法判斷異質(zhì)性來源，可能是由于研究設(shè)計類型、干預(yù)持續(xù)時間和結(jié)局指標(biāo)存在較大差異，故未進(jìn)行Meta分析，采用定性描述對納入文獻(xiàn)信息進(jìn)行整合分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得329篇文獻(xiàn)，應(yīng)用EndNote 20軟件進(jìn)行剔重，然后閱讀文題、摘要及全文進(jìn)行初篩、復(fù)篩，最終納入23篇文獻(xiàn)，共涉及2 014例新生兒。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

最終納入的23篇［7-29］文獻(xiàn)均為RCT，其中15項［9-10，13，15-17，20-23，25-29］研究描述了隨機(jī)分組方法，3項［23，25-26］研究描述了分配隱藏，4項［19，22-23，26］研究對研究對象及干預(yù)者實(shí)施盲法，5項［9，19，21，23，26］研究對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法。2項［19，24］研究未提及隨機(jī)分配方案，評價結(jié)果見表2。

2.4 白噪聲對新生兒操作性疼痛的影響

由于納入的各項研究中，干預(yù)持續(xù)時間、距離、疼痛評估量表等不一致，異質(zhì)性較大，且通過敏感性分析和亞組分析判斷異質(zhì)性來源，I2值仍gt;50%。因此，使用定性描述分析整合信息。

2.4.1 白噪聲對新生兒疼痛的影響

15項［8-10，15，17-22，24-26，28-29］研究報道了白噪聲對新生兒致痛性操作中疼痛的影響。13項［8-10，15，17-18，21-22，24-26，28-29］研究顯示，試驗組患兒在致痛性操作過程中疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;1項［19］研究顯示雖疼痛得分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;1項［20］研究顯示致痛性操作過程中試驗組疼痛評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。納入研究對操作后疼痛評分的評價時間不一致，11項［8，11-12，14-17，19，25-26，29］研究在致痛性操作后1 min報告了白噪聲對新生兒疼痛的影響，除Taplak等［19］報道的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），其余10項研究結(jié)果均顯示操作后1 min白噪聲干預(yù)能降低患兒疼痛，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）;4項［11，13，15，19］研究結(jié)果顯示，致痛性操作后3 min試驗組疼痛評分低于對照組（Plt;0.05）;2項［12，16］研究認(rèn)為，致痛性操作后5 min試驗組疼痛評分低于對照組（Plt;0.05），1項［19］研究則認(rèn)為致痛性操作后5 min兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），Ren等［23］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組PIPP-R在拔針后5 min逐漸下降，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但試驗組PIPP-R評分下降趨勢較對照組明顯。

2.4.2 白噪聲對新生兒生理指標(biāo)的影響

納入研究中17項［9-17，19-23，26，28-29］描述了白噪聲對新生兒生理指標(biāo)的影響，包括心率、SpO2、呼吸、rScO2等。13項研究［9-13，15-17，20-21，26，28-29］認(rèn)為操作中和操作后試驗組心率低于對照組（Plt;0.05）;8項［9-13，15-16，28］研究認(rèn)為操作中和操作后試驗組SpO2高于對照組（Plt;0.05）;Kahraman等［22］認(rèn)為新生兒心率、SpO2在足跟采血前和后1 min差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），僅操作中有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），Ren等［23］則認(rèn)為心率、rScO2在穿刺中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;1項［19］研究顯示在氣管內(nèi)吸痰前3 min、吸痰中及吸痰后1，3，5 min的心率、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。1項［20］研究顯示操作中和操作后試驗組心率高于對照組、SpO2低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。4項［10，20-21，28］研究報道了在致痛性操作中白噪聲對新生兒呼吸頻率的影響，其中3項［10，21，28］研究認(rèn)為在致痛性操作后試驗組和對照組的呼吸頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），1項［20］研究則得出相反結(jié)論（Pgt;0.05）。1項［23］研究報告了致痛性操作前、中、后rScO2的變化，認(rèn)為操作前、中、后rScO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組rScO2的恢復(fù)比對照組更快更穩(wěn)定。

2.4.3 白噪聲對新生兒行為指標(biāo)的影響

10項［7-10，17，20，22，24-25，27］研究報告了患兒哭鬧的持續(xù)時間。9項［7-10，17，22，24-25，27］研究認(rèn)為試驗組哭鬧時間短于對照組（Plt;0.05）;1項［20］研究發(fā)現(xiàn)，在操作中試驗組哭鬧持續(xù)時間為（59.37±14.19）s，對照組為（34.37±20.26）s；操作后試驗組哭鬧持續(xù)時間為（88.00±44.96）s，對照組為（89.25±49.37）s，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。2項［14，18］研究發(fā)現(xiàn)在白噪聲干預(yù)全程，試驗組啼哭發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。4項［8-10，23］研究報告了痛苦面容持續(xù)時間，其中3項［8-10］研究認(rèn)為試驗組痛苦面容持續(xù)時間短于對照組（Plt;0.05）;1項［23］研究認(rèn)為雖然痛苦面容持續(xù)時間短于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3 討論

3.1 白噪聲對疼痛評分的影響

人類聽力反應(yīng)在妊娠24周左右出現(xiàn)，聽覺感知始于妊娠32周，至出生前日趨成熟［30］。聲音干預(yù)最早涉及成人領(lǐng)域，近年來逐漸應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域［31］。白噪聲療法在國外醫(yī)療中已受到越來越多的重視，它是一種連續(xù)的、單調(diào)的嗡嗡響聲，類似于母親子宮內(nèi)的聲音［24］。本研究納入的研究大多數(shù)顯示白噪聲能緩解新生兒操作中和操作后的疼痛。一項研究顯示操作中試驗組疼痛評分高于對照組，操作后疼痛評分低于對照組［20］，這可能是由于足跟采血雖時間較短，但在此過程中新生兒會遭受強(qiáng)烈的疼痛。納入的大量研究認(rèn)為在操作后1 min和3 min試驗組疼痛評分均低于對照組，Taplak等［19］認(rèn)為操作后1 min試驗組疼痛評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與致痛操作為早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰有關(guān)。4項研究報告了操作后5 min的疼痛評分，任向芳等［12，16］認(rèn)為致痛性操作后5 min試驗組疼痛評分低于對照組（Plt;0.05）。大多數(shù)研究顯示，白噪聲能夠緩解新生兒操作性疼痛，但對于干預(yù)持續(xù)時間在多大程度上影響新生兒操作性疼痛的效果，尚缺乏指南或?qū)＜夜沧R的高質(zhì)量證據(jù)。

3.2 白噪聲對生理、行為指標(biāo)的影響

致痛性操作可使新生兒的交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性，進(jìn)而增快心率［32］，而SpO2是反映呼吸循環(huán)功能的重要參數(shù)，早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟而對缺氧較為敏感。因此，在疼痛性操作中也要重視新生兒SpO2和呼吸頻率的變化。本次納入的研究中多數(shù)研究顯示白噪聲對新生兒心率、SpO2及呼吸頻率有影響;Taplak等［19-20］認(rèn)為操作中及操作后試驗組和對照組心率、SpO2及呼吸頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Harrison等［33］的研究結(jié)果類似，該學(xué)者的Meta分析結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)對新生兒致痛性操作后的SpO2無明顯影響;這可能與納入研究的疼痛操作類型、研究對象、干預(yù)時間、干預(yù)距離、干預(yù)分貝、測量工具及評價時間不同有關(guān)。在疼痛性操作中，新生兒最突出的反應(yīng)是哭鬧，哭聲和痛苦面部表情是新生兒傳達(dá)疼痛的重要信號。新生兒受到疼痛刺激時哭聲較高且頻繁［34］?？奁鼤妮^多能量，3～4 min的持續(xù)哭泣就會導(dǎo)致新生兒丟失的熱量增加13.2%［35］。納入研究中9項［7-10，17，22，24-25，27］研究顯示試驗組哭鬧時間短于對照組（Plt;0.05）。4項［8-10，23］研究報告了痛苦面容持續(xù)時間，其中3項［8-10］研究認(rèn)為試驗組痛苦面容持續(xù)時間短于對照組（Plt;0.05）。白噪聲是一種類似于母體子宮內(nèi)的聲音，在新生兒不適或緊張狀態(tài)下，能轉(zhuǎn)移新生兒注意力，起到鎮(zhèn)靜和安撫的作用。

3.3 本研究異質(zhì)性來源分析

本研究納入研究的研究對象不同，7項［7，17，20，23-26］研究為足月兒，2項［9-10］研究為足月兒和早產(chǎn)兒，14項［8，11-16，18-19，21-22，27-29］研究為早產(chǎn)兒;研究對象可能是異質(zhì)性的主要來源之一。本研究納入研究的疼痛測量工具不同，9項［7-8，17，20，22，24-27］研究使用NIPS，9項［11-14，16，21，26，28-29］研究使用PIPP，3項［15，19，23］研究使用PIPP-R，2項［9-10］研究使用NIAPAS，1項［18］研究使用NFCS;不同疼痛評估量表的適用人群及臨床情景有所不同，這也可能是異質(zhì)性來源之一。本研究納入研究的干預(yù)時間有所不同，4項［14，21，25，29］研究持續(xù)到操作結(jié)束后1 min，3項［17-18，20］研究持續(xù)到操作結(jié)束后2 min;8項［7-11，13，15，24］研究持續(xù)到操作結(jié)束后3 min，4項［12，16，19，26］研究持續(xù)到操作結(jié)束后5 min，3項［22-23，28］研究僅持續(xù)到操作結(jié)束后，未說明具體時間;干預(yù)持續(xù)時間的不同也可能是異質(zhì)性來源。本研究納入研究的干預(yù)距離為10～60 cm，音量為45～60 dB，放置距離的遠(yuǎn)近及音量的大小更多是為了讓新生兒能夠聽清楚白噪聲，因此，可能不是影響本研究異質(zhì)性來源的主要原因。臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況決定白噪聲播放器的距離，音量設(shè)置也應(yīng)在合適范圍內(nèi)。

3.4 對臨床工作及未來研究的啟示

《中國新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》［36］推薦首選中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表（Neonatal Pain，Agitation and Sedation Scale，N-PASS）評估足月兒和早產(chǎn)兒的疼痛程度，因此，臨床中推薦使用。本研究納入文獻(xiàn)［7-8，10，12-14，16，21，25，29］大多在操作前1 min播放白噪聲，因此臨床中建議在疼痛操作前1 min播放白噪聲，而對于白噪聲是否能緩解操作后5 min的疼痛程度仍存在爭議;目前，白噪聲的持續(xù)時間尚缺乏指南或?qū)＜夜沧R，今后研究應(yīng)進(jìn)一步探討白噪聲對新生兒操作性疼痛影響的最佳持續(xù)時間。對于音量范圍，建議在45～55 dB為最佳。

4 小結(jié)

綜上所述，白噪聲對致痛性操作中新生兒的疼痛、生理及行為指標(biāo)均有不同程度的影響，但本研究只檢索了中文或英文文獻(xiàn)，納入研究僅包括中國和土耳其2個國家，研究結(jié)果可能存在地域局限性。而且部分文獻(xiàn)樣本量較小，隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、盲法實(shí)施等不明確，可能影響文獻(xiàn)質(zhì)量評價。今后可開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗，進(jìn)一步規(guī)范白噪聲的干預(yù)策略，探索最佳干預(yù)方案，以供臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-08-30;修回日期：2024-01-17）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

作者簡介 王玥，護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者 丁曉華，E-mail：479259916@qq.com

引用信息 王玥，丁曉華，馬子怡，等.白噪聲對新生兒操作性疼痛影響的系統(tǒng)評價［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：606-612.