早期干預(yù)對(duì)NICU早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)心理發(fā)育的效果研究

孔 銳,陸曉婷,宋 媛,葉 侃,戴月娥

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院兒童保健科,江蘇 蘇州 215008)

近年來(lái),隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)救治能力的提高,早產(chǎn)兒存活率大幅提升。研究顯示,早產(chǎn)全球發(fā)生率約為10.6%,我國(guó)約為7.0%,居全球第二[1]。國(guó)外的資料顯示出生胎齡≤28周的超早產(chǎn)兒總體存活率可達(dá)88%,而國(guó)內(nèi)為78%[2]。越來(lái)越多的證據(jù)顯示存活下來(lái)的早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常足月兒[3]。因此在積極救治早產(chǎn)兒同時(shí),如何促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)以及神經(jīng)心理發(fā)育,改善遠(yuǎn)期預(yù)后,是亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題[4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的隨訪研究多集中于出生后第一年,且研究結(jié)果尚不一致[5-6]。另外目前對(duì)早產(chǎn)兒的多數(shù)早期干預(yù)研究,僅將早產(chǎn)兒分為干預(yù)組和對(duì)照組,而對(duì)高、低危早產(chǎn)兒分組及與足月兒對(duì)比的研究較少。本研究擬通過(guò)對(duì)NICU出院后的早產(chǎn)兒建立專(zhuān)案并進(jìn)行系統(tǒng)化定期隨訪管理,將早產(chǎn)兒分為高危、低危早產(chǎn)兒,并結(jié)合早產(chǎn)兒特點(diǎn)給予早期綜合干預(yù),以改善早產(chǎn)兒早期體格和神經(jīng)心理發(fā)育,為早產(chǎn)兒的保健指導(dǎo)和建立有效的早期干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究將2018年1月至2020年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治并遵醫(yī)囑出院的102例早產(chǎn)兒為干預(yù)組,以同期105例正常足月兒作為對(duì)照組,進(jìn)行相關(guān)檢查及分析。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意,參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):早產(chǎn)兒組:①胎齡<37周且出生體重<2 500g;②出院時(shí)生命體征平穩(wěn),基礎(chǔ)疾病已愈或處于恢復(fù)期,經(jīng)口喂養(yǎng)且能滿足生理需要;③出院后自愿接受隨訪管理,足月兒組:①胎齡37～42周,且出生體重2 500～4 000g。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形;②嚴(yán)重消化系統(tǒng)畸形;③復(fù)雜性先天性心臟病;④患影響生長(zhǎng)發(fā)育的先天性遺傳代謝病。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒分為三組,高危早產(chǎn)兒組,低危早產(chǎn)兒組和足月兒組。高危早產(chǎn)兒組:胎齡<34周,或體重<2000g,低危早產(chǎn)兒組:34周≤胎齡<37周且體重≥2000g。根據(jù)2019年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《早產(chǎn)兒出院后隨訪及管理建議》的管理流程及隨訪頻率:矯正6月齡內(nèi)每月1次,矯正6～12月齡每2月1次,矯正12～24月齡每3月1次。隨訪內(nèi)容包括體格生長(zhǎng)評(píng)估、神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估,個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和早期促進(jìn)干預(yù)等。針對(duì)足月兒對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)隨訪及兒童保健。

1.3 干預(yù)方法

根據(jù)早產(chǎn)兒特點(diǎn)和嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律,并結(jié)合早產(chǎn)兒具體發(fā)育狀況制定個(gè)體干預(yù)計(jì)劃,包括針感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)(大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng))、認(rèn)知、語(yǔ)言、社會(huì)交往等方面,指導(dǎo)家長(zhǎng)在家繼續(xù)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練,并在隨訪時(shí)詢問(wèn)家長(zhǎng)干預(yù)措施完成情況,完成所有制定的干預(yù)措施記為完成早期干預(yù)。

1.4 質(zhì)量控制

體格發(fā)育情況由專(zhuān)業(yè)兒童保健醫(yī)生應(yīng)用專(zhuān)用測(cè)量方法及工具進(jìn)行測(cè)量。依據(jù)WHO 2006生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn),生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)采用Z評(píng)分法,Z=(個(gè)體實(shí)值-參考值均數(shù))/標(biāo)準(zhǔn)差。體格發(fā)育指標(biāo):年齡別體重Z評(píng)分(weight for age Z-score,WAZ),年齡別身高Z評(píng)分(height for age Z-score,HAZ)和年齡別頭圍(head circumference for age Z-score,HCZ)。Z=0,表示實(shí)測(cè)值處于該性別該月齡參照人群的均值水平;Z<0或Z>0,分別表示實(shí)測(cè)值低于或高于該性別該月齡參照人群的均值水平,正常范圍為-2～+2。如WAZ<-2為低體重,HAZ<-2為生長(zhǎng)或遲緩。

神經(jīng)運(yùn)動(dòng)心理評(píng)估采用《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》,由專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員對(duì)隨訪早產(chǎn)兒行神經(jīng)發(fā)育測(cè)試,測(cè)試內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言和個(gè)人—社交行為。發(fā)育商(developmental quotient,DQ)分為五個(gè)等級(jí),超常:DQ>130分;中上:115～129分;中等(正常):85～114分;中下(偏低):70～84分;低下:≤70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

共隨訪早產(chǎn)兒135例,失訪33例,資料完整102例。其中高危早產(chǎn)兒45例,男24例,女21例;低危早產(chǎn)兒57例,男28例,女29例;足月兒共隨訪120例,失訪15例,資料完整105例,男55例,女50例,見(jiàn)圖1。

注:HAZ為年齡別身高Z評(píng)分;HCZ為年齡別頭圍Z評(píng)分;WAZ為年齡別體重Z評(píng)分。圖1 研究對(duì)象分組及評(píng)估流程圖Fig.1 Study subject grouping and evaluation flow chart

2.2 高危早產(chǎn)兒、低危早產(chǎn)兒和足月兒體格發(fā)育比較

高危早產(chǎn)兒和低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)體格發(fā)育模式存在差異。在早期綜合干預(yù)下,低危早產(chǎn)兒通過(guò)追趕性生長(zhǎng)在各月齡體重、身長(zhǎng)、頭圍Z評(píng)分可達(dá)WHO標(biāo)準(zhǔn)同齡均值水平,而高危早產(chǎn)兒仍是早產(chǎn)兒體格發(fā)育落后的危險(xiǎn)因素。在矯正6月齡時(shí),兩組早產(chǎn)兒WAZ水平可達(dá)足月兒組(高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為0.49±0.99、0.85±0.93、0.79±0.92,P>0.05)。在矯正12～24月齡,僅低危早產(chǎn)兒WAZ水平可達(dá)足月兒組(P>0.05)。在矯正6月齡,僅低危兒組HAZ水平可達(dá)足月兒組(低危兒組、足月兒組分別為0.38±1.21、0.39±0.85,P>0.05)。在矯正12～18月齡,兩組早產(chǎn)兒HAZ水平均可達(dá)足月兒水平(P>0.05)。而在矯正24月齡,僅低危兒組HAZ水平仍可達(dá)足月兒水平(P>0.05)。在矯正6～24月齡,低危兒組HCZ水平可及足月兒水平(P>0.05),而高危兒組HCZ水平不及低危兒組和足月兒水平(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 高危、低危早產(chǎn)兒與足月兒體格發(fā)育比較Table 1 Comparison of physical development between high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

2.3 高危早產(chǎn)兒、低危早產(chǎn)兒和足月兒神經(jīng)心理發(fā)育比較

高危、低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)神經(jīng)心理發(fā)育水平各能區(qū)發(fā)育存在不均衡性。高危、低危早產(chǎn)兒的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育早于語(yǔ)言、適應(yīng)能力及社交行為。在早期干預(yù)下,高危、低危早產(chǎn)兒各能區(qū)發(fā)育水平相近且發(fā)育模式相一致。在矯正24月齡,高危、低危早產(chǎn)兒大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交行為水平可達(dá)足月兒水平,但精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力仍不及足月兒。矯正6～24月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒大運(yùn)動(dòng)水平可達(dá)足月兒。24月齡時(shí),高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為101.81±10.05、102.06±10.85、100.47±9.40(P>0.05)。矯正12月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)水平可達(dá)足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為97.69±10.29、99.38±10.65、97.64±6.29(P>0.05)。但矯正18～24月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)水平均不及足月兒(P<0.05)。矯正18月齡前,高危、低危早產(chǎn)兒適應(yīng)能力水平可達(dá)足月兒(P>0.05)。但矯正24月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒適應(yīng)能力水平均不及足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組分別為102.77±12.04、101.73±10.34、106.78±9.31(P<0.05)。矯正12月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒的語(yǔ)言和社交行為水平均不及足月兒,高危兒組、低危兒組、足月兒組的語(yǔ)言水平分別為97.85±7.67、100.27±13.18、102.31±14.32(P<0.05),高危兒組、低危兒組、足月兒組的社交行為水平分別為98.74±3.72、103.83±10.79、106.09±16.43(P<0.05),在矯正18～24月齡,高危、低危早產(chǎn)兒此兩項(xiàng)發(fā)育水平可達(dá)足月兒水平(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 高危、低危早產(chǎn)兒和足月兒神經(jīng)心理發(fā)育情況比較Table 2 Comparison of neuropsychological development of high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

3 討論

早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊的群體,由于過(guò)早離開(kāi)母體,各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟且營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足,發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于足月兒[7]。NICU出院的高危兒中有5%～10%會(huì)發(fā)生腦損傷,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、視聽(tīng)覺(jué)功能、認(rèn)知、心理行為等方面的異常。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)這些兒童在學(xué)齡期和青春期仍存有較多不良結(jié)局,如身材矮小、注意缺陷多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)困難等[8]。因此,該人群的長(zhǎng)期發(fā)展問(wèn)題對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生巨大影響,應(yīng)引起高度重視。

3.1 早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)

出生后追趕性生長(zhǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒仍然是一個(gè)問(wèn)題,追趕不足會(huì)引起生長(zhǎng)遲緩,追趕過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致成年期發(fā)生代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增高。早產(chǎn)兒的體重和身長(zhǎng)在生后1～6個(gè)月增長(zhǎng)率顯著高于足月兒,且早產(chǎn)兒和足月兒之間體重和身長(zhǎng)的差異隨著年齡的增加而減小,生后第一年是追趕性生長(zhǎng)的黃金時(shí)期。申倩倩等人研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒矯正前6月齡頭圍、身長(zhǎng)、體重的增長(zhǎng)比后6月更快。本研究中,矯正6月齡時(shí),低危早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)及頭圍均可達(dá)WHO標(biāo)準(zhǔn)同齡均值水平,而高危早產(chǎn)兒在矯正6月齡時(shí),僅體重達(dá)到足月兒標(biāo)準(zhǔn),身長(zhǎng)及頭圍均不達(dá)標(biāo),提示低危早產(chǎn)兒生后前6個(gè)月即可追趕至足月兒水平,而高危早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為早期追趕不足。近期有隨訪247例早產(chǎn)兒病例的研究發(fā)現(xiàn),矯正1歲時(shí)仍未達(dá)追趕性生長(zhǎng)占比16.6%,且出生胎齡<32周或者出生體重越小,達(dá)到追趕性生長(zhǎng)越晚,出生胎齡越小,頭圍達(dá)到追趕性生長(zhǎng)越晚[9]。本研究發(fā)現(xiàn),隨訪至矯正24月齡時(shí)低危早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)及頭圍均達(dá)足月兒水平,而高危早產(chǎn)兒這三項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)準(zhǔn),提示高危早產(chǎn)兒仍是追趕不足的高危因素。Durá-Travé等人的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)35%的極低出生體重兒(出生體重<1 500g)在10歲時(shí)仍然身材矮小,而極低出生體重和極早產(chǎn)是身高追趕不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,建議對(duì)這些兒童進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)隨訪[3]。高危早產(chǎn)兒大多出生胎齡小,并發(fā)癥多,住院時(shí)間長(zhǎng),追趕性生長(zhǎng)受到諸多因素影響。加強(qiáng)早產(chǎn)兒院內(nèi)管理,早期積極給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持,以及出院后定期規(guī)范化隨訪指導(dǎo),有助于降低早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)不達(dá)標(biāo)的發(fā)生率。

3.2 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)模式不同于健康足月兒,良好的體格追趕與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān),體格生長(zhǎng)遲緩與認(rèn)知發(fā)育落后密切相關(guān)。Cheong JL等觀察了198名中晚期早產(chǎn)兒和183名足月兒,矯正年齡2歲時(shí)進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與足月出生的同齡人相比,中晚期早產(chǎn)兒表現(xiàn)出明顯發(fā)育遲緩,尤其語(yǔ)言領(lǐng)域[10]。與國(guó)外的研究類(lèi)似,Li等發(fā)現(xiàn)出生胎齡小于34周的早產(chǎn)兒隊(duì)列在矯正12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)神經(jīng)發(fā)育異常檢出率仍高于足月兒隊(duì)列[11]。本研究發(fā)現(xiàn),矯正12月齡時(shí)高危及低危早產(chǎn)兒語(yǔ)言與社交行為能力均落后于足月兒水平。但針對(duì)性早期干預(yù)后,矯正18～24月齡時(shí),兩組早產(chǎn)兒的語(yǔ)言和社交行為能力均達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。矯正6～24月齡時(shí),低危、高危早產(chǎn)兒的大運(yùn)動(dòng)能區(qū)均達(dá)到足月兒水平。而精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育及適應(yīng)能力在矯正月齡早期實(shí)現(xiàn)了追趕,但矯正24月齡時(shí)仍落后于足月兒。人類(lèi)大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期為從胎兒期至出生后2年,而胎兒期最后3個(gè)月為大腦發(fā)育最快速時(shí)期,早產(chǎn)兒錯(cuò)過(guò)了這個(gè)時(shí)期。這導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞減少,樹(shù)突分支及突觸形成障礙,影響早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[12]。這一時(shí)期大腦有很強(qiáng)可塑性,給予豐富的外界刺激可以明顯改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙[13]。

3.3 早期干預(yù)

對(duì)于發(fā)育異常早產(chǎn)兒要加強(qiáng)系統(tǒng)管理、早期甚至超早期干預(yù),對(duì)降低早產(chǎn)兒致殘率和致殘程度具有重要意義[14]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者們開(kāi)展多項(xiàng)有關(guān)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育縱向隨訪研究。王雪茵等人通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒隨訪至矯正月齡12月時(shí)發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)能夠顯著改善早產(chǎn)兒的體格發(fā)育情況,包括身長(zhǎng)及體重[15]。Lee等人通過(guò)對(duì)55位早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)能夠明顯改善頭圍及體重發(fā)育,但是與正常對(duì)照組仍有差異[16]。本研究中,矯正24月齡時(shí),通過(guò)早期干預(yù)低危早產(chǎn)兒的WAZ、HAZ和HCZ均可達(dá)到足月兒水平,高危早產(chǎn)兒的體格發(fā)育情況仍顯著落后于低危早產(chǎn)兒及足月兒,提示早期干預(yù)對(duì)于低危早產(chǎn)兒效果顯著,由于胎齡小、入住NICU時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等各種高危因素,高危早產(chǎn)兒干預(yù)療效不如低危早產(chǎn)兒顯著,需要臨床醫(yī)師高度重視及密切監(jiān)測(cè)。本研究將早產(chǎn)兒分為高危及低危組,而Lee等人未對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行分組,對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

早期干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng),對(duì)神經(jīng)心理發(fā)育也存在改善作用[17]。Woythaler等人開(kāi)展的晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的全國(guó)性出生隊(duì)列,顯示24月齡時(shí),晚期早產(chǎn)兒閱讀能力、數(shù)學(xué)計(jì)算能力、語(yǔ)言表達(dá)等方面明顯落后于足月兒[18]。Spittle等對(duì)近年來(lái)25項(xiàng)早產(chǎn)兒出院后隨機(jī)對(duì)照干預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析,結(jié)果表明早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒嬰幼兒期的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育產(chǎn)生積極影響,對(duì)認(rèn)知方面的影響可持續(xù)至學(xué)齡前期[19]。本項(xiàng)研究發(fā),高危、低危早產(chǎn)兒在出生后2年內(nèi)神經(jīng)心理發(fā)育水平各能區(qū)發(fā)育存在不均衡性。高危、低危早產(chǎn)兒的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育早于語(yǔ)言、適應(yīng)能力及社交行為。高危、低危早產(chǎn)兒在早期干預(yù)下各能區(qū)發(fā)育水平相近且發(fā)育模式相一致。矯正24月齡時(shí),高危、低危早產(chǎn)兒大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交行為水平可達(dá)足月兒水平,但精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力仍不及足月兒。腦組織1歲以內(nèi)的可塑性強(qiáng),早期干預(yù)給予積極有效刺激和功能訓(xùn)練,向大腦輸入良性刺激,通過(guò)豐富環(huán)境刺激改善早產(chǎn)兒受損的腦組織,促進(jìn)其認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和情感交往能力的發(fā)展[20-21]。因此,高危兒的各項(xiàng)管理專(zhuān)家共識(shí)中[22],均強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。臨床醫(yī)師通過(guò)監(jiān)測(cè)兒童各個(gè)能區(qū)發(fā)展水平,針對(duì)落后能區(qū)制訂個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃,同時(shí)應(yīng)與家庭養(yǎng)育者溝通,制定適合家庭干預(yù)訓(xùn)練的內(nèi)容,以促進(jìn)其良好發(fā)展。

綜上所述,早期干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和社交水平矯正24月齡時(shí)達(dá)到足月兒水平,但精細(xì)運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)能力方面仍不足。早期干預(yù)促進(jìn)低危早產(chǎn)兒體格發(fā)育達(dá)足月兒水平,雖顯著改善高危早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況,但仍落后于足月兒。因此對(duì)于早產(chǎn)兒積極開(kāi)展早期干預(yù),根據(jù)早產(chǎn)兒的不同特點(diǎn)制定個(gè)體化干預(yù)方案,能夠顯著改善體格及神經(jīng)心理發(fā)育。