IgG4相關性自身免疫性胰腺炎影像學表現(xiàn)

徐兵　呂清清　陳靜靜

［摘要］目的分析IgG4相關性自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的CT和MRI表現(xiàn)，以提高對該病影像學特征的認識，減少影像學誤診。方法回顧性分析47例IgG4相關性AIP患者的臨床資料，其中33例行CT平掃及增強掃描，24例行MRI平掃及增強掃描、MRCP檢查，10例聯(lián)合行CT及MRI檢查，觀察病變胰腺的形態(tài)、密度/信號改變及強化特征、胰腺周圍及胰管改變、胰腺外表現(xiàn)。結果47例患者中，CT及MRI檢查共觀察到胰腺彌漫性腫大呈“臘腸狀”27例，局灶性腫大20例；CT平掃病變表現(xiàn)為均勻一致的略低密度，增強掃描動脈期病變區(qū)呈不均勻斑片狀強化，門脈期和延遲期病變區(qū)呈現(xiàn)較均勻的延遲漸進性強化；MRI檢查病變表現(xiàn)為T1WI-FS呈不均勻稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描早期病灶不均勻輕度強化，延遲掃描呈較均勻延遲漸進性強化；CT及MRI檢查28例胰腺周圍見包膜樣邊緣，即“膠囊征”，增強掃描呈輕中度延遲強化；MRCP檢查示10例患者可見主胰管節(jié)段性狹窄，上游胰管局限性輕度擴張；CT及MRI檢查共觀察到30例患者表現(xiàn)為膽管系統(tǒng)改變，可見膽總管胰腺段管壁增厚、狹窄伴延遲強化，MRCP檢查呈“鳥嘴樣”改變，上游肝內外膽管不同程度擴張。結論IgG4相關性AIP的CT和MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，結合影像學表現(xiàn)及實驗室相關檢查有助于提高該病的診斷水平。

［關鍵詞］自身免疫性胰腺炎；免疫球蛋白G4相關疾??；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像；診斷

［中圖分類號］R576.2；R814.42［文獻標志碼］A

Imaging findings of IgG4-related autoimmune pancreatitisXU Bing， LYU Qingqing， CHEN Jingjing（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the computed tomography （CT） and magnetic resonance imaging （MRI） findings of immunoglobulin G4 （IgG4）-related autoimmune pancreatitis （AIP）， to improve the understanding of the imaging features of this disease， and to reduce imaging misdiagnosis. MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 47 patients with IgG4-related AIP， among whom 33 underwent plain CT scan and contrast-enhanced CT scan， 24 underwent plain MRI scan， contrast-enhanced MRI scan， and magnetic resonance cholangiopancreatography （MRCP） examination， and 10 underwent combined CT and MRI examination to observe the morphology， changes in density/signal， contrast enhancement characteristics of the diseased pancreas， the peripancreatic and pancreatic duct changes， and the manifestations out of the pancreas. ResultsThe CT and MRI scans showed that among the 47 patients， 27 had a “sausage-like”， diffusely enlarged pancreas and 20 had a focally enlarged pancreas. The plain CT scan showed a uniform and slightly low density; the contrast-enhanced CT scan of the lesion showed an inhomogeneous patchy enhancement in arterial phase， and a uniformly delayed progressive enhancement in portal vein phase and delayed phase. The MRI scan of the lesion showed inhomogeneous and slight hypointensity on T1WI-FS and slight hyperintensity on T2WI， the contrast-enhanced MRI scan showed an inhomogeneous mild enhancement in the early stage and a uniformly delayed progressive enhancement on delayed scan. The CT and MRI scans showed that 28 patients had capsule-like edges around the panc-reas， namely “capsule sign”， with a mild to moderate delayed enhancement on contrast-enhanced images. The MRCP showed that 10 patients had segmental stenosis of the main pancreatic duct and localized mild dilatation of the upstream pancreatic duct. The CT and MRI scans showed that 30 patients had changes in the bile duct system， with wall thickening， stenosis， and delayed enrichment of the pancreatic segment of common bile duct. The MRCP showed “beak-like” changes， and dilatation of upstream intrahepatic and extrahepatic bile ducts to varying degrees. ConclusionThe CT and MRI findings of IgG4-related AIP have certain characteristics. The combination of imaging findings and relevant laboratory tests can help improve the diagnosis of this disease.

［KEY WORDS］Autoimmune pancreatitis; Immunoglobulin g4-related disease; Tomography， X-ray computed; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種特殊的慢性胰腺炎，目前已經發(fā)現(xiàn)其有1型和2型AIP兩種類型[1]。1型AIP即IgG4相關性AIP，最常見于亞洲人群，被認為是一種IgG4相關性疾病在胰腺的表現(xiàn)[2]；2型AIP在歐洲和美國人群中較多見，其受累器官的組織病理學改變與IgG4相關性疾病不同，而且血清學檢查不伴有IgG4的異常。IgG4相關性AIP一般無特異性臨床癥狀，部分急性發(fā)作患者常常易被誤診為急性胰腺炎[3-4]，造成病情反復發(fā)作，甚至部分患者影像學表現(xiàn)易被誤診為胰腺癌[5-6]，因此準確診斷具有重要臨床意義。本研究回顧性分析總結47例經病理和（或）臨床證實的IgG4相關性AIP的CT及MRI影像學特點，旨在進一步提高對該病的診斷水平。

1資料與方法

收集2013年1月—2018年5月我院收治的47例IgG4相關性AIP患者的臨床資料，所有納入患者均符合2011年AIP國際診斷標準[1]。其中33例患者進行了CT平掃及增強掃描，24例患者進行了MRI平掃及增強掃描、MRCP檢查，10例患者同時進行了CT及MRI檢查。47例IgG4相關性AIP患者中，男40例，女7例；年齡23～84歲，平均57歲；31例表現(xiàn)為腹痛、腹脹，其中6例同時伴有黃疸；12例表現(xiàn)為單純黃疸；2例表現(xiàn)為食欲不振、乏力；2例體檢時發(fā)現(xiàn)；4例經手術病理證實；8例經ERCP活檢組織和臨床治療證實；39例血清中IgG4水平不同程度升高，采用激素治療有效確診。

對相關影像學資料進行回顧性分析，分析內容包括胰腺形態(tài)、密度/信號改變及強化特征、胰腺周圍及胰管改變、胰腺外表現(xiàn)。

2結果

2.1胰腺形態(tài)學改變

CT及MRI檢查共觀察到胰腺彌漫性腫大27例，表現(xiàn)為胰腺邊緣飽滿，正常分葉及羽毛狀結構消失，胰尾部短縮，呈“臘腸樣”改變（圖1）；局灶性腫大20例，呈“假腫瘤樣”改變（圖2），其中腫大部位位于胰頭部7例，胰頭體部3例，胰體尾部9例，胰尾部1例。

2.2密度/信號改變及強化特征

CT平掃檢查顯示，病變表現(xiàn)為均勻一致的略低密度，增強掃描動脈期病變區(qū)的強化有不同程度減低，呈不均勻斑片狀強化，門脈期和延遲期病變區(qū)呈現(xiàn)較均勻的延遲漸進性強化（圖1、2）。MRI檢查表現(xiàn)為T1WI-FS呈不均勻稍低信號， T2WI呈稍高信號，增強掃描早期病灶不均勻輕度強化，延遲掃描呈較均勻延遲漸進性強化（圖3）。

2.3胰腺周圍及胰管改變

CT以及MRI檢查28例胰腺周圍可見包膜樣邊緣，即“膠囊征”（圖1、3），其中19例見于彌漫性腫大患者，9例見于局灶性腫大患者，增厚包膜CT平掃呈等或稍低密度，T1WI-FS呈等或稍低信號，T2WI呈低信號，CT及MRI增強掃描呈輕中度延遲強化。MRCP檢查示10例患者主胰管節(jié)段性狹窄，上游胰管可有局限性輕度擴張。

2.4胰腺外表現(xiàn)

CT及MRI檢查30例表現(xiàn)為膽管系統(tǒng)改變，其中21例見于彌漫性腫大患者，9例見于局灶性腫大患者，可見膽總管胰腺段管壁增厚、狹窄，MRCP檢查呈“鳥嘴樣”改變（圖3F），增強掃描可見增厚膽總管壁呈延遲強化（圖2），上游膽總管及肝內膽管不同程度擴張。2例伴有淚腺改變，1例伴有下頜下腺改變，1例同時表現(xiàn)為腎臟改變，1例伴有脾、胃改變，1例伴有腹膜后纖維化表現(xiàn)。

3討論

1995年，日本學者YOSHIDA等[7]首先提出了AIP這一概念，認為是一種與自身免疫相關的特殊類型慢性胰腺炎。根據(jù)2011年AIP國際診斷標準分為2型[1]。1型AIP為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎，表現(xiàn)為顯著的導管周圍淋巴漿細胞浸潤、血清和組織中IgG4陽性漿細胞高水平表達、席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎，對激素治療敏感；2型AIP為特發(fā)性導管中心性胰腺炎，其典型特征是胰腺小葉和導管大量的中性粒細胞浸潤，被稱為粒細胞性上皮損害，可導致胰管損傷[8]。依據(jù)患者的病理組織學以及血清IgG4水平較高且對激素治療有效的診斷標準，本研究所納入的患者均明確為1型AIP，即IgG4相關性AIP。

IgG4相關性AIP好發(fā)于老年男性，患者臨床表現(xiàn)多樣，常以黃疸和腹痛起病多見，其中無痛性梗阻性黃疸是最常見的初期癥狀[9]，發(fā)熱、厭食、乏力、體質量下降均可出現(xiàn)，一些患者可伴有其他IgG4相關胰腺外的組織器官的炎癥（硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎、間質性肺炎及腹膜后纖維化等）[10-11]。本組47例患者的年齡分布、性別比例與文獻報道結果相近，臨床表現(xiàn)則以腹痛為主，其中31例有腹痛、腹脹，18例有黃疸體征，該組中有2例為體檢時發(fā)現(xiàn)，說明病變較輕的患者，也可無明顯臨床癥狀。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)并不能明確診斷，血清IgG4對診斷該病具有一定的特異度和靈敏度[12-13]。本組47例患者中有39例IgG4水平明顯升高，但部分患者的IgG4水平在正常范圍內。

在AIP國際共識中重點強調了胰腺實質影像學檢查在AIP診斷中的主要地位。AIP從形態(tài)上分為彌漫型和局灶型[14]。彌漫型最常見，胰腺正常小葉輪廓消失，沿病變胰腺長軸方向不同程度腫脹、增粗，長徑顯著大于短徑，呈典型的“臘腸狀”改變，邊界清楚；局灶型表現(xiàn)為局灶性腫塊，以胰頭部常見，易與胰腺癌混淆，病灶邊界多清晰。本組47例IgG4相關性AIP，胰腺病變受累范圍可呈彌漫性腫大，也可呈局灶性腫大，與文獻報道結果一致，但局灶性腫大多數(shù)位于胰體尾部，其好發(fā)部位有待于大樣本研究進一步證實。病變區(qū)胰腺的密度均勻，CT平掃時與正常胰腺的密度相近，MRI檢查T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，這是由于IgG4相關性AIP很少伴有壞死、囊變、出血、鈣化情況，也不伴脂肪變性或脂肪浸潤等病理改變[15]。

本組47例IgG4相關性AIP，動態(tài)增強CT和MRI影像特點呈現(xiàn)一致性，均表現(xiàn)為延遲漸進性強化，從平掃到延遲期，病變胰腺的密度、信號強度逐漸升高，其增強模式與組織病理學特點有關，病變內增生的纖維組織導致微血管受壓、變細，血流速減慢，造影劑通過時間延長，因而呈“緩慢漸進強化”的特點。漸進性強化是IgG4相關性AIP的一個特征性表現(xiàn)[16-17]。本研究中大部分胰腺病變周圍可見包膜樣邊緣，即“膠囊征”，此征象在彌漫型AIP中更常見，其病理上是一種沿胰腺外圍增生的慢性炎性纖維組織，CT平掃呈等或稍低密度，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈低信號，增強掃描呈輕中度延遲強化，在顯示“包膜樣邊緣”方面，MRI檢查優(yōu)于CT檢查[18-19]，“膠囊征”是IgG4相關性AIP的重要征象，有助于明確診斷[20-21]。另外，由于主胰管的漿細胞、淋巴細胞浸潤和纖維化，可導致管壁增厚，管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄[22]。因此，MRCP顯示IgG4相關性AIP胰管呈彌漫性不規(guī)則狹窄，很少出現(xiàn)主胰管的顯著擴張[23-24]，這與胰腺癌不同，本研究也證實了這點。

膽管是最常受到累及的胰腺外結構[25]，被稱為IgG4相關硬化性膽管炎，多發(fā)生于膽總管胰腺段，其主要的潛在病理改變是淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維增生引起膽管壁廣泛增厚及纖維化。本組47例IgG4相關性AIP，30例表現(xiàn)有膽管系統(tǒng)改變，CT及MRI檢查影像學上表現(xiàn)為膽總管遠端壁明顯增厚、狹窄，增強掃描呈延遲強化，MRCP檢查表現(xiàn)為逐漸變細，呈“鳥嘴樣”狹窄，近側膽管有擴張[26-27]。而胰腺癌導致的膽總管狹窄呈浸潤性不規(guī)則狹窄，遠端突然中斷[28]。復習相關文獻，IgG4相關性AIP可累及多種臟器[29]，如淚腺炎、涎腺炎（兩者同時存在時稱Mikulicz?。⒓谞钕傺?、甲狀腺功能減低、間質性肺疾病、腹膜后纖維化及腎小管間質性腎病等。對于臨床懷疑IgG4相關性AIP的患者，試驗性激素治療是必要的[30]，CT及MRI檢查能直觀對比病灶的變化，協(xié)助診斷。

總之，IgG4相關性AIP屬系統(tǒng)性自身免疫性疾病的一部分，屬于慢性增生性炎癥，在CT和MRI影像上均具有特征性改變，結合實驗室IgG4檢查結果，可對大部分病變作出明確診斷，有利于臨床制定有效的治療方案。

作者聲明：徐兵、陳靜靜參與了實驗設計；徐兵、呂清清、陳靜靜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1]SHIMOSEGAWA T， CHARI S T， FRULLONI L， et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis： Guidelines of the International Association of Panc-reatology[J]. Pancreas， 2011，40（3）：352-358.

[2]OKAZAKI K， UCHIDA K. Current concept of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease[J]. Am J Gastroenterol， 2018，113（10）：1412-1416.

[3]CHINTANABOINA J， YANG Z H， MATHEW A. Autoimmune pancreatitis： A diagnostic challenge for the clinician[J]. South Med J， 2015，108（9）：579-589.

[4]CHEN X， WANG L H， ZHANG L X， et al. IgG4-related autoimmune pancreatitis mimicking acute pancreatitis： A case report[J]. Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chih， 2017，32（1）：65-68.

[5]BEYER G， ELLENRIEDER V， NEESSE A. Autoimmune pancreatitis： Avoiding unnecessary procedures by following international consensus guidelines[J]. Digestion， 2015，92（3）：171-172.

[6]BOJKOV M， DT P， DVOKOV J， et al. Immunoglobulin G4， autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer[J]. Dig Dis， 2015，33（1）：86-90.

[7]YOSHIDA K， TOKI F， TAKEUCHI T， et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J]. Dig Dis Sci， 1995，40（7）：1561-1568.

[8]NEGRELLI R， BONINSEGNA E， AVESANI G， et al. Type 1 and type 2 autoimmune pancreatitis： Distinctive clinical and pathological features， but are there any differences at magnetic resonance？ Experience from a referral center[J]. Pancreas， 2018，47（9）：1115-1122.

[9]NAGPAL S J S， SHARMA A， CHARI S T. Autoimmune pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol， 2018，113（9）：1301.

[10]KHANDELWAL A， INOUE D， TAKAHASHI N. Autoimmune pancreatitis： An update[J]. Abdom Radiol （NY）， 2020，45（5）：1359-1370.

[11]NIKOLIC S， BREHMER K， PANIC N， et al. Cardiovascular and lung involvement in patients with autoimmune pancreatitis[J]. J Clin Med， 2020，9（2）：E409.

[12]DAI C， CAO Q， JIANG M， et al. Serum immunoglobulin G4 in discriminating autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer： A diagnostic meta-analysis[J]. Pancreas， 2018，47（3）：280-284.

[13]LIAN M J， LIU S， WU G Y， et al. Serum IgG4 and IgG for the diagnosis of autoimmune pancreatitis： A systematic review with meta-analysis[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol， 2016，40（1）：99-109.

[14]NOTOHARA K， NISHIMORI I， MIZUNO N， et al. Clinicopathological features of type 2 autoimmune pancreatitis in Japan： Results of a multicenter survey[J]. Pancreas， 2015，44（7）：1072-1077.

[15]DETLEFSEN S， KLPPEL G. IgG4-related disease： With emphasis on the biopsy diagnosis of autoimmune pancreatitis and sclerosing cholangitis[J]. Virchows Arch， 2018，472（4）：545-556.

[16]DONG Y， DONOFRIO M， HOCKE M， et al. Autoimmune pancreatitis： Imaging features[J]. Endosc Ultrasound， 2018，7（3）：196-203.

[17]KWON J H， KIM J H， KIM S Y， et al. Differentiating focal autoimmune pancreatitis and pancreatic ductal adenocarcinoma： Contrast-enhanced MRI with special emphasis on the arterial phase[J]. Eur Radiol， 2019，29（11）：5763-5771.

[18]LEE S， KIM J H， KIM S Y， et al. Comparison of diagnostic performance between CT and MRI in differentiating non-diffuse-type autoimmune pancreatitis from pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Eur Radiol， 2018，28（12）：5267-5274.

[19]王澤鋒，王海軍，張俊晶，等. 自身免疫性胰腺炎CT及MRI影像學特征與診斷[J]. 中華消化外科雜志， 2017，16（1）：95-101.

[20]HAFEZI-NEJAD N， SINGH V K， FUNG C， et al. MR imaging of autoimmune pancreatitis[J]. Magn Reson Imaging Clin N Am， 2018，26（3）：463-478.

[21]KAJIHARA Y. Type 1 autoimmune pancreatitis： A capsule-like rim surrounding the enlarged pancreas[J]. QJM， 2019，112（1）：51.

[22]SHANKAR A， SRINIVAS S， KALYANASUNDARAM S. Icicle sign： Autoimmune pancreatitis[J]. Abdom Radiol （NY）， 2020，45（1）：245-246.

[23]PALAZZO M， PALAZZO L， AUBERT A， et al. Irregular narrowing of the main pancreatic duct in association with a wall thickening is a key sign at endoscopic ultrasonography for the diagnosis of autoimmune pancreatitis[J]. Pancreas， 2015，44（2）：211-215.

[24]CAZACU I M， CHAVEZ A A L， SAFTOIU A， et al. A diagnostic challenge： Pancreatic cancer or autoimmune pancreatitis？ [J]. Curr Health Sci J， 2018，44（2）：181-185.

[25]MADHUSUDHAN K S， DAS P， GUNJAN D， et al. IgG4-related sclerosing cholangitis： A clinical and imaging review[J]. AJR Am J Roentgenol， 2019，213（6）：1221-1231.

[26]NEGRELLI R， MANFREDI R， PEDRINOLLA B， et al. Pancreatic duct abnormalities in focal autoimmune pancreatitis： MR/MRCP imaging findings[J]. Eur Radiol， 2015，25（2）：359-367.

[27]SANDRASEGARAN K， MENIAS C O. Imaging in autoimmune pancreatitis and immunoglobulin G4-related disease of the abdomen[J]. Gastroenterol Clin North Am， 2018，47（3）：603-619.

[28]PAN Y， CHEN J Y， YU R S. Accurate imaging diagnosis and evaluation of pancreatic cancer[J]. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban， 2017，46（5）：462-467.

[29]LORENZO D， MAIRE F， STEFANESCU C， et al. Features of autoimmune pancreatitis associated with inflammatory bo-wel diseases[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2018，16（1）：59-67.

[30]MADHANI K， FARRELL J J. Management of autoimmune pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am， 2018，28（4）：493-519.

（本文編輯 耿波 厲建強）