光學(xué)相干斷層掃描血管成像在常見眼底病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

陸華文　楊俊

［摘要］光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近年來應(yīng)用廣泛的非侵入性眼底血管成像技術(shù)，與傳統(tǒng)光學(xué)相干斷層掃描相比，其分辨率更高，掃描速度更快。與眼底熒光素鈉血管造影和吲哚菁綠血管造影相比，OCTA無需注射造影劑，檢查時(shí)間短，可清晰顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的三維結(jié)構(gòu)，在多種眼底內(nèi)科疾病的診療中均顯示了其優(yōu)越性。雖然目前臨床上OCTA不能替代眼底熒光血管造影，但在一定程度上仍是眼底疾病診斷中一項(xiàng)不可或缺的輔助檢查方法，本文對近年來OCTA在老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變和中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等常見眼底內(nèi)科病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，光學(xué)相干；診斷技術(shù)，眼科；黃斑變性；視網(wǎng)膜靜脈閉塞；糖尿病視網(wǎng)膜病變；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；綜述

［中圖分類號］R774.1;R445.9［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Advances in the application of optical coherence tomography angiography in the diagnosis of common fundus diseasesLU Huawen， YANG Jun（Department of Ophthalmology， Wuzhou Gongren Hospital， Wuzhou 543000， China）

［ABSTRACT］Optical coherence tomography angiography （OCTA） is a new noninvasive fundus angiography technique that has been widely used in recent years， and compared with traditional optical coherence tomography， OCTA has a higher resolution and a faster scanning speed. Compared with fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography， OCTA has its own advantages in the diagnosis and treatment of various fundus diseases， such as no need for the injection of contrast agent， a short time for examination， and clear display of the three-dimensional structure of retina and choroid. Although OCTA cannot replace fundus fluorescein angiography in clinical practice at present， it can still be used as an important auxiliary examination in the diagnosis of fundus diseases. Fer this reason， our article reviews the advances in the application of OCTA in the diagnosis of common fundus diseases such as senile macular degeneration， retinal vein occlusion， diabetic retinopathy， and central serous chorioretinopathy.

［KEY WORDS］Tomography， optical coherence; Diagnostic techniques，ophthalmological; Macular degeneration; Retinal vein occlusion; Diabetic retinopathy; Central serous chorioretinopathy; Review

光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近年來發(fā)展最快、應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)性眼底血管成像技術(shù)，其通過對血流和血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)信號和去相關(guān)信號進(jìn)行分析，定量評估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流狀態(tài)，直觀顯示視網(wǎng)膜各層毛細(xì)血管及淺層脈絡(luò)膜毛細(xì)血管等各層次血管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)[1-5]。

目前，傳統(tǒng)的眼底熒光血管造影（FFA）及吲哚青綠血管造影（ICGA）仍是大多數(shù)眼底血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。FFA主要是用來檢查視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈系統(tǒng)及其各級分支血管網(wǎng)，ICGA則檢測脈絡(luò)膜循環(huán)及血管狀態(tài)，如眼底出現(xiàn)熒光素滲漏、著染及染料積存等現(xiàn)象，則提示視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)及外屏障功能出現(xiàn)異常。相比于OCTA，F(xiàn)FA和ICGA的優(yōu)勢是可以動(dòng)態(tài)觀察血流狀況，但也存在很多不足，如在疾病晚期，滲漏熒光素的遮擋使病變的形態(tài)及位置難以看清[6，8]；造影劑有致惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)等副作用，嚴(yán)重者可致休克[6，9]；提供的二維平面血管圖像顯示不出視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管的具體結(jié)構(gòu)層次等。OCTA與傳統(tǒng)影像方式相比，其分辨率更高，掃描速度更快，無需注射造影劑，因此不存在染料滲漏及遮擋的問題，可清晰觀察病灶的深度和范圍，對無灌注區(qū)的顯示也更清晰準(zhǔn)確，并能對不同層次血管的血流密度進(jìn)行量化分析[1，10-11]。本文主要對近年來OCTA在常見眼底內(nèi)科病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行概述，以更好地發(fā)揮OCTA在臨床診療中的作用。

1老年性黃斑變性（AMD）

1.1干性型AMD

AMD是最為常見的老年性眼底病變之一，分為干性型AMD和濕性型AMD，其中又以干性型AMD最為常見，占90%左右，干性型AMD又分為以玻璃膜疣為特點(diǎn)的早期病變和以地圖樣萎縮為特點(diǎn)的晚期病變[12-13]。過去FFA和ICGA為AMD診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于FFA和ICGA無法顯示出視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜不同層次的病變，特別是在染料滲漏或積存的情況下，更難以明確病變的具體范圍，因此對于早期干性型AMD，常會使輕微的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)病變被忽略[12，14]。OCTA可通過對視網(wǎng)膜特定區(qū)域的三維掃描，調(diào)節(jié)定位不同層次的病變，清晰地顯示出脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)密度和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管直徑，從而明確是否存在著玻璃膜疣病變[12，15]。

干性型AMD患者的表層和深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)均會發(fā)生改變，OCTA檢查會顯示出相應(yīng)區(qū)域的血流密度降低、脈絡(luò)膜厚度變薄。如當(dāng)患者發(fā)生網(wǎng)狀玻璃膜疣病變時(shí)，OCTA的信號強(qiáng)度會明顯降低，提示該區(qū)域血流密度降低，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)功能降低[12，14]。當(dāng)患者出現(xiàn)地圖樣萎縮時(shí)，OCTA檢查結(jié)果顯示，不僅脈絡(luò)膜淺層毛細(xì)血管密度降低，表層和深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度同樣降低，且內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜厚度變??；當(dāng)存在大范圍的地圖樣萎縮時(shí)，還常伴隨著中心凹無血管區(qū)[12，16]。

1.2濕性型AMD

雖然濕性型AMD只占所有AMD患者的10%左右，但約90% AMD患者的視力喪失都是由濕性型AMD造成的，其嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)甚于干性型AMD[13]。脈絡(luò)膜新生血管（CNV）是濕性型AMD的主要病理特征，其異常血管主要來自增生的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，并且可以穿透視網(wǎng)膜外屏障進(jìn)入外層視網(wǎng)膜。OCTA能夠準(zhǔn)確評估血管網(wǎng)的延伸及形態(tài)，在淺層脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和外層視網(wǎng)膜的分層中常可觀察到新生血管的形態(tài)及異常血流信號，同時(shí)通過異常血流信號的反射強(qiáng)度，可明確辨別出新生血管的輪廓，因此OCTA檢查不僅可以明確是否存在脈絡(luò)膜新生血管，同時(shí)還可以定量測量不同層次切面上新生血管的面積[17-18]。雖然目前臨床上對于AMD的確診還是主要依據(jù)FFA 和ICGA的檢查結(jié)果，但與FFA 相比，OCTA 檢測CNV的特異度更高，尤其是針對病變早期的1型CNV[18-19]，因此OCTA可為CNV分型并指導(dǎo)治療提供有力依據(jù)。

2糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

DR早期以視網(wǎng)膜微血管病變?yōu)橹?，增殖期以缺血缺氧?dǎo)致的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)面積增加及新生血管長入為主[20]。有研究證實(shí)缺血缺氧所致視網(wǎng)膜新生血管形成和黃斑水腫，是導(dǎo)致DR患者視力下降的主要原因[20-21]。OCTA可以定量測量視網(wǎng)膜表層及深層毛細(xì)血管密度及缺血無灌注區(qū)，準(zhǔn)確評估局部血流灌注情況。研究發(fā)現(xiàn)，相比于FFA，OCTA可清晰顯示中心凹無血管區(qū)（FAZ）面積、微小的異常血流灌注（如小片的視網(wǎng)膜缺血區(qū)、微血管瘤）、視網(wǎng)膜表層或深層毛細(xì)血管密度下降等早期病變以及早期的視網(wǎng)膜新生血管形成[22-23]。對于無灌注區(qū)和微小血管的顯示，OCTA的靈敏度和特異度均優(yōu)于FFA，OCTA不僅可以觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)的血管改變、硬性滲出，還可量化表層視網(wǎng)膜的血管密度，對病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[22]。另外，通過比對不同時(shí)間點(diǎn)OCTA檢查結(jié)果，還可以量化視網(wǎng)膜血流密度和無灌注區(qū)面積的變化，評估病情進(jìn)展情況[2，22]。針對增殖期DR患者，OCTA檢查可顯示出是否存在FAZ擴(kuò)大、毛細(xì)血管扭曲變形、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度下降等情況。雖然OCTA無法檢測出血管滲漏情況，診斷微血管瘤的靈敏度要差于FFA，但是OCTA能更好地描述毛細(xì)血管丟失面積及顯示早期視網(wǎng)膜新生血管，相信不久的將來OCTA會成為增殖期DR及黃斑缺血的常規(guī)檢查方法[22，24]。

3視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）

RVO是除DR之外，引起視網(wǎng)膜血管異常的另外一種常見疾病，患者通常合并有高血壓等全身性的疾病[25]。雖然FFA目前仍然是診斷RVO的金標(biāo)準(zhǔn)，但OCTA可以更直觀和靈敏地觀察到RVO患者的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)面積、缺血的邊界和微小毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張的程度[26]。OCTA結(jié)合特定區(qū)域切面的斷層掃描獲得的血流信息，與FFA的檢查結(jié)果相當(dāng)。與FFA的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，OCTA檢測RVO患者淺層和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)變化的靈敏度更高，通過OCTA檢查，RVO患者的征象主要為整體視網(wǎng)膜血管密度降低，F(xiàn)AZ比正常人有不同程度的增大，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、表層和深層毛細(xì)血管叢的血管迂曲擴(kuò)張[1，26-27]。因此OCTA可以作為RVO患者臨床診斷及隨訪檢查比較理想的影像學(xué)檢查方式。

通過OCTA對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者視網(wǎng)膜血管密度以及中心凹無灌注區(qū)面積進(jìn)行定量檢測，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜各層毛細(xì)血管網(wǎng)的血管密度均明顯降低，并且下降程度及中心凹無灌注區(qū)的面積與患者視力呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性[26，28]。當(dāng)RVO合并視網(wǎng)膜新生血管時(shí)，OCTA可以比FFA更早地發(fā)現(xiàn)病灶，而且能清晰地顯示視網(wǎng)膜新生血管芽形態(tài)[26]。此外，有關(guān)BRAO的OCTA血流信號的研究顯示其血管特征與FFA結(jié)果一致，但OCTA能夠發(fā)現(xiàn)FFA所不能顯示的視網(wǎng)膜淺層和深層毛細(xì)血管的血流密度下降的情況[29-30]。

4中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）

CSC是位居第4位的常見非手術(shù)眼底疾病[31]，與前3位（DR、AMD和RVO）不同的是，CSC屬于視網(wǎng)膜色素上皮病變，不伴有視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞以及脈絡(luò)膜新生血管形成[31-32]。傳統(tǒng)造影作為CSC診斷和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢是可以清晰直觀地顯示色素上皮外屏障滲漏的位置和脈絡(luò)膜灌注異常的情況[31，33]。KAYE等[11]的研究結(jié)果表明，在OCTA視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜各層次的en-face掃描中并未發(fā)現(xiàn)與滲漏點(diǎn)位置直接相關(guān)的改變。但OCTA可更清晰地顯示各層次的毛細(xì)血管變化，并量化評估視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流密度。BOUSQUET等[10]的研究表明，約1/3的慢性CSC患者（盡管不能將這類患者診斷為AMD）存在傳統(tǒng)造影無法檢測出的分支血管網(wǎng)（BVN），或息肉樣脈絡(luò)膜血管病變，但OCTA圖像中BVN的存在可能是病情遷延不愈和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素?？傊琌CTA可比FFA和ICGA提早發(fā)現(xiàn)CSC患者的CNV結(jié)構(gòu)，為慢性CSC病程研究提供了新的方式，也對CSC的治療有指導(dǎo)意義。

5總結(jié)

目前，對于AMD、DR、RVO等眼底疾病，F(xiàn)FA和ICGA等傳統(tǒng)血管造影仍然是其診斷和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)改變，而且隨著影像學(xué)解讀經(jīng)驗(yàn)的積累，傳統(tǒng)造影技術(shù)在過去幾十年已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。但是FFA、ICGA檢查所需的熒光素鈉和吲哚菁綠，常會導(dǎo)致一些患者出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)，特別是合并有肝腎功能不全或妊娠的患者，并不適宜接受此類檢查。OCTA與OCT檢查一樣，可以對其所掃描的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜進(jìn)行三維重建，獲得不同層次的結(jié)構(gòu)信息，且圖像分辨率較高，不僅可以顯示淺層視網(wǎng)膜到淺層脈絡(luò)膜毛細(xì)血管之間各層次的結(jié)構(gòu)，還可以利用其獨(dú)有的算法，通過分譜振幅去相關(guān)的技術(shù)對掃描范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血流信號進(jìn)行追蹤，對比同一部位在不同時(shí)間內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化。隨著OCTA的普及應(yīng)用，已有大量研究表明，OCTA檢查能清晰地顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層微循環(huán)結(jié)構(gòu)的變化，對于一些常見的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管性疾病，如AMD、DR、RVO及CSC等，其診斷價(jià)值與FFA、ICGA相當(dāng)，且在定量分析方面優(yōu)勢明顯。當(dāng)然，OCTA也存在自己的缺點(diǎn)，OCTA底層技術(shù)和臨床應(yīng)用水平都還有很大的發(fā)展提升空間，臨床醫(yī)生對OCTA這一新技術(shù)圖像的解讀也是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)的過程。只有充分掌握OCTA的成像原理、血流信號采集過程，了解各種眼底疾病信息采集過程中偽影的產(chǎn)生情況，并不斷積累OCTA圖像的解讀經(jīng)驗(yàn)，才能使這項(xiàng)技術(shù)在臨床工作中得以更好地應(yīng)用和發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志2024年2月第39卷第1期J Precis Med， February 2024， Vol.39， No.1

作者聲明：陸華文、楊俊參與了論文的研究設(shè)計(jì)、寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）