老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心肌梗死患者的右心功能變化與預(yù)后評(píng)價(jià)

章陳晨　宋雙雙　劉凌琳

[摘要] 目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死（AMI）患者的心臟功能變化與預(yù)后評(píng)價(jià)。 方法 選擇2015年10月～2017年8月西南醫(yī)院老年特診科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例作為觀察組，另選擇同期單純AMI無(wú)COPD急性加重期的患者30例作為對(duì)照組。分別用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)以及右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)，并進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物，記錄并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。 結(jié)果 觀察組血氧分壓水平顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），二氧化碳分壓、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽前體水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）；觀察組左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），右心功能相關(guān)指標(biāo)中觀察組患者右室舒張末容積、右室收縮膜容積、右室每搏輸出量顯著高于對(duì)照組（P < 0.01），右室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）；觀察組右心結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)肺動(dòng)脈內(nèi)徑、舒張末期右心室內(nèi)徑、右室前壁厚度及右室心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）；觀察組電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），但兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 AECOPD合并AMI早期即可發(fā)生心室重構(gòu)、心肌肥大，且可進(jìn)一步導(dǎo)致AMI患者心功能進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響近期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；急性心肌梗死；心功能；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（b）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of right ventricular function and prognosis evaluation in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） and acute myocardial infarction （AMI）. Methods From October 2015 to August 2017， in Department of Geriatric， Southwest Hospital， Army Medical University， 30 elderly patients with acute exacerbation of COPD （AECOPD） and AMI patients were selected as the observation group， 30 cases of AMI elderly patients without AECOPD were selected as the control group， heart function index and right heart structure index of two groups were respectively tested by echocardiography， blood gas analysis and detection of myocardial injury markers， morbidity and mortality rate of complications were recorded. Results The PaO2 level of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， PaCO2， CK-MB cTnT and pro-BNP were significantly higher than the control group （P < 0.01）； LVEF of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， the relevant indicators of the right ventricular function （RVEDV， RVESV and RVSV） of the patients in the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）， and RVEF was significantly lower than the control group （P < 0.01）； PAD， RVED， RVAWT and Tei index of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）； the electrolyte disorders， pulmonary infection， the incidence of heart failure， cardiogenic shock and respiratory failure of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.05）， and there was no significantly difference in the mortality between the two groups （P > 0.05）. Conclusion AECOPD with AMI can lead to ventricular remodeling and cardiac hypertrophy early， which can further lead to further deterioration of cardiac function in AMI patients， and seriously affect the short-term prognosis.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases； Acute myocardial infarction； Cardiac function； Prognosis

急性心肌梗死（AMI）是臨床上因持續(xù)且嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，患者可表現(xiàn)為持續(xù)的胸部劇痛、心律失常、急性血液循環(huán)障礙、心功能衰竭、心肌酶譜指標(biāo)增高以及心電圖病理性改變等，極易發(fā)生各類(lèi)心律失常及心臟停搏[1-2]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上慢性氣道阻塞，以呼氣性呼吸困難為特征的一類(lèi)肺功能不全性疾病，可進(jìn)展為勞力性呼吸困難，引起右心擴(kuò)張、肥大，并誘發(fā)心力衰竭[3-4]。本研究對(duì)老年COPD急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死患者其心功能及預(yù)后的影響評(píng)價(jià)進(jìn)行研究，為臨床上AECOPD合并AMI的臨床診斷和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年8月西南醫(yī)院老年特診科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例為觀察組，其中男18例，女12例；年齡52～87歲，平均（72.34±11.23）歲。AMI診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[5]，AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（2014更新版）中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。30例患者中均有不同程度的右心肥大（經(jīng)心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查顯示有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的表現(xiàn)），明確冠心病病史者3例，無(wú)明確冠心病病史者27例；ST段抬高型心肌梗死3例，非ST段抬高型心肌梗死者27例。選取同期收治的單純AMI無(wú)AECOPD的患者30例為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡53～86歲，平均（72.18±10.69）歲；明確冠心病史者4例，無(wú)明確冠心病病史者26例，ST段抬高型心肌梗死4例，非ST段抬高型心肌梗死者26例；兩組患者年齡、性別、AMI類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

①采用GE Vivid 7 Dimension超聲診斷儀及M3S探頭，頻率為1.7～3.4 MHz，并配備有自動(dòng)分析軟件，可對(duì)左右心室進(jìn)行三維容積成像并進(jìn)行心功能分析?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，將探頭置于心尖部，靠近右心室切面，完成超聲圖像采集及各類(lèi)參數(shù)值。調(diào)整角度，將取樣線(xiàn)平行于右室側(cè)壁，測(cè)量三維模式下的心動(dòng)周期全容積圖像，測(cè)量各超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)。在下腔靜脈最靠近右心房開(kāi)口0.5～3 cm開(kāi)口處測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑（IVC），并評(píng)估吸氣塌陷率。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸谌朐呵?0 min抽取股動(dòng)脈抽取2 mL血液，使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血PH、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。③心肌損傷相關(guān)指標(biāo)：在入院前30 min抽取靜脈血5 mL，用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）、B型鈉尿肽前體（pro-BNP）。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前記錄以下指標(biāo)：①左心功能指標(biāo)：本研究?jī)H取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。②右心功能指標(biāo)：包括右室舒張末容積（RVEDV）、右室收縮膜容積（RVESV）、右室每搏輸出量（RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（（RVEF）等相關(guān)指標(biāo)。③記錄治療前肺動(dòng)脈內(nèi)徑（PAD），舒張末期右心室內(nèi)徑（RVED）、右室前壁厚度（RVAWT），根據(jù)IVC及吸氣塌陷率估計(jì)右心房壓，并根據(jù)伯努利方程估算肺動(dòng)脈收縮壓，并計(jì)算右室心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）。④治療前后血?dú)庵笜?biāo)及心肌損傷指標(biāo)。⑤治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

觀察組PaO2水平顯著低于對(duì)照組，PaCO2、CK-MB、cTnT、pro-BNP水平顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 心功能指標(biāo)

觀察組LVEF顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；右心功能相關(guān)指標(biāo)中觀察組患者RVEDV、RVESV、RVSV顯著高于對(duì)照組，RVEF顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 右心結(jié)構(gòu)指標(biāo)及右室Tei指數(shù)

觀察組右心結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)PAD、RVED、RVAWT顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組Tei指數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥及病死率

經(jīng)積極治療后，兩組患者心律失常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組死亡3例，對(duì)照組1例，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

COPD和AMI都是中老年的多發(fā)病、常見(jiàn)病，其中COPD是一種以肺部氣流受限為特征的疾病，病程緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展[7-8]。COPD發(fā)病機(jī)制目前尚未闡述清楚，目前認(rèn)為其主要是以氣管、支氣管、肺血管、肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥。黃昌成等[9]認(rèn)為，炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用，它貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，并在一定程度上影響動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性。研究顯示，COPD患者血液中的趨化因子、急性期蛋白、炎癥細(xì)胞以細(xì)胞因子等水平均顯著增高，其認(rèn)為是COPD是一種全身性炎性反應(yīng)，可存在諸多肺外表現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化存在一定的關(guān)系[10-12]。Mooe等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在COPD病情嚴(yán)重的患者或者急性加重期其急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)可增加2～3倍。而本身COPD急性加重期患者就會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果（PaO2和PaCO2水平）以及CK-MB、cTnT、pro-BNP等反映心肌損傷的指標(biāo)比對(duì)照組更差，也證實(shí)AECOPD合并AMI其癥狀和病情要比單純AMI嚴(yán)重的多。

COPD長(zhǎng)期的慢性炎癥早期可發(fā)生肺血管炎性浸潤(rùn)，血管內(nèi)膜增生及纖維化，進(jìn)而加重右心室后負(fù)荷，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，較薄的右心室室壁肌逐漸代償性肥大用于克服增高的肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心室肥厚，進(jìn)而發(fā)生肺心病、右心衰，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。本研究顯示，COPD急性加重期合并AMI患者均已經(jīng)出現(xiàn)右室壁增厚[（7.38±0.73）mm]、右心室增大，肺動(dòng)脈增寬等病理改變，而單純AMI組則心室壁增厚[（4.63±0.37）mm]、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及心腔擴(kuò)大不明顯，提示AECOPD合并AMI患者可能在沒(méi)有發(fā)生AMI之前就已經(jīng)存在了肺動(dòng)脈高壓、心肌肥大、心室壁肥厚以及右心腔擴(kuò)大。心功能顯示，觀察組其RVEDV、RVESV、RVSV顯著高于對(duì)照組（P < 0.01），RVEF顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），且觀察組右心Tei指數(shù)已經(jīng)顯著增高。均提示AECOPD合并AMI可嚴(yán)重影響患者的心功能，本研究中重點(diǎn)以右心功能相關(guān)指標(biāo)為主要依據(jù)，是因?yàn)橛沂夜δ苁窃u(píng)估預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，而不論AMI是否累及到右心室[16-17]。同時(shí)很研究發(fā)現(xiàn)，左心功能相關(guān)指標(biāo)LVEF也受到了影響，觀察組LVEF（0.29±0.02）要比對(duì)照組差。筆者分析，COPD急性加重期合并AMI患者導(dǎo)致左心功能障礙可能與以下機(jī)制有關(guān)：①肺部反復(fù)感染，肺部感染的細(xì)菌毒素可影響心肌細(xì)胞；②慢性缺氧，可導(dǎo)致左心室心肌細(xì)胞舒縮功能障礙。③電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡可損傷冠狀動(dòng)脈、降低心肌收縮力；④左右心室相互影響的作用。⑤神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活如釋放腎素-血管緊張素系統(tǒng)等進(jìn)一步使心功能惡化，形成惡性循環(huán)[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)積極治療后，觀察組電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），提示COPD急性加重期合并AMI患者預(yù)后較差，并發(fā)癥較多，這與其右心功能是密切相關(guān)的。但是死亡率和心律失常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，AECOPD合并AMI早期即可發(fā)生心室重構(gòu)、心肌肥大，且可進(jìn)一步導(dǎo)致AMI患者心功能進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響近期預(yù)后。因此在臨床工作中對(duì)有慢性COPD的患者要積極控制其危險(xiǎn)因素，高度警惕AMI，對(duì)于AECOPD患者要積極治療，一旦確診AMI采取有效措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳昕，黃翔，吳華容，等.慢性阻塞性肺疾病與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（6）：452-453，463.

[2] Cung TT，Morel O，Cayla G，et al. Cyclosporine before PCI in patients with acute myocardial infarction [J]. N Engl J Med，2015，373（11）：1021-1031.

[3] 宋祝，王蒙，徐昕燁，等.COPD與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J].國(guó)際呼吸雜志，2017，37（12）：921-925.

[4] Clark TW，Medina MJ，Batham S，et al. C-reactive protein level and microbial aetiology in patients hospitalised with acute exacerbation of COPD [J]. Eur Respir J，2015，45（1）：76-86.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[6] 金哲，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014更新版）解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2014，6（2）：94-97.

[7] 何斌，周敏.慢性阻塞性肺疾病表型與急性加重相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志，2016，36（19）：1498-1503.

[8] 王秋月.慢性阻塞性肺疾病急性加重的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（16）：1243-1246.

[9] 黃昌成，何建華.慢性阻塞性肺疾病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（1）：69-71.

[10] Dursunoglu N，Dursunoglu D，Y？覦ld？覦z A■，et al. Severity of coronary atherosclerosis in patients with COPD [J]. Clin Respir J，2017，11（6）：751-756.

[11] 劉正會(huì)，李麗.炎癥因子的變化在慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展中的應(yīng)用探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（9）：1565-1567.

[12] 何玉，張健，秦明照，等.慢性阻塞性肺病的全身炎癥反應(yīng)對(duì)心血管疾病的影響[J].中國(guó)醫(yī)刊，2015，50（1）：32-35.

[13] Mooe T，Stenfors N. The prevalence of COPD in individuals with acute coronary syndrome：a spirometry-based screening study [J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2015， 12（4）：453-461.

[14] 齊浩明，王忠，王麗，等.慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者心功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（6）：795-797.

[15] 楊鑫玲.老年慢性阻塞性肺病并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)因素[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（3）：88-90，99.

[16] 錢(qián)鳳文，陳利明.超聲心動(dòng)圖新技術(shù)在評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（4）：427-429.

[17] 杜佩.肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的多普勒超聲評(píng)價(jià)與進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35（4）：476-479.

[18] 雷應(yīng)軍，胡振紅，劉海潮.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD合并肺源性心臟病急性加重期患者療效和血?dú)狻⒀仔灾笜?biāo)的影響[J].疑難病雜志，2016，15（3）：233-235.

[19] 肖偉峰，苗虎，范元，等.不同劑量N-乙酰半胱氨酸對(duì)不同病期慢性阻塞性肺疾病患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)介質(zhì)和免疫功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（13）：17-21.

[20] 梅牧，羅紅.慢性阻塞性肺疾病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜受損的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（29）：43-46.

[21] 羅燕珊.比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并慢性阻塞性肺疾病心力衰竭的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（26）：115-117.

[22] 趙平.比索洛爾治療冠心病伴COPD的療效及對(duì)肺功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（7）：727-728.

（收稿日期：2018-03-10 本文編輯：蘇 暢）