上方球形視網(wǎng)膜脫離術中行玻璃體內(nèi)BSS注入與術畢空氣充填效果比較

魏新麗,吳 桐,龔 敏,田超偉,惠延年,杜紅俊

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是主要致盲性眼病之一,上方球形視網(wǎng)膜脫離(superior bullous retinal detachment, SBRD)是一種常見的脫離形式[1-2]。鞏膜外墊壓術(scleral buckling, SB)是治療RRD的主要方法[3]。相對于玻璃體切除手術,SB具有相對損傷小、恢復快、復發(fā)率低、術后無體位限制和無硅油取出需求等優(yōu)點[4-5]。SBRD由于視網(wǎng)膜下液較多,術中行視網(wǎng)膜下液引流(subretinal fluid drainage, SFD)后常出現(xiàn)低眼壓或極低眼壓,導致裂孔定位不準確和鞏膜外縫合困難,且術后易形成視網(wǎng)膜皺褶,最終影響手術成功率[6]。為了避免以上問題,我們對這些低眼壓患者先行玻璃體內(nèi)平衡鹽溶液(balanced salt solution, BSS)注入適當升高眼壓,然后再完成手術。研究結果顯示單次手術成功率明顯提高,并發(fā)癥和手術的操作難度降低?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。納入對象為2018-01/2022-12,因SBRD在西京醫(yī)院眼科行SB手術的患者72例73眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者同意并簽署知情書。納入標準:(1)散瞳檢查后確認RRD,且裂孔位于9∶00與3∶00連線上方;(2)眼底檢查、B超和光學相干斷層掃描檢查(optical coherence tomography, OCT)聯(lián)合確認視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離;(3)術中放液后出現(xiàn)明顯低眼壓的患者。排除標準:(1)明顯屈光介質(zhì)混濁,例如玻璃體積血和白內(nèi)障等影響眼底觀察者;(2)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)C級及以上病變;(3)巨大裂孔、裂孔牽拉明顯、黃斑裂孔、眼部手術史、青光眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼病;(4)存在可能影響視網(wǎng)膜復位和視力恢復的全身疾病。患者年齡16-80(平均51.58±10.25)歲。其中男44例45眼,女28例28眼。右眼46例,左眼26例,其中雙眼1例。病程2-60[14(12,21)]d。眼軸22.4-29.2(平均25.53±2.496)mm。視網(wǎng)膜裂孔均位于9∶00與3∶00連線上方,其中單個馬蹄形或三角形裂孔56眼,圓形或萎縮孔17眼,馬蹄孔合并圓孔8眼,合并視網(wǎng)膜變性區(qū)18眼。視網(wǎng)膜脫離波及黃斑54眼,未波及19眼。根據(jù)放液后是否行玻璃體注射升高眼壓和注射物不同,患者被分為三組:常規(guī)手術組不做任何玻璃體內(nèi)注射24例24眼、術畢注入消毒空氣組(空氣組)23例23眼,以及術中注入BSS組(BSS組)25例26眼。術前,三組患者年齡、BCVA、眼軸和眼壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05,表1)。

表1 常規(guī)手術組、空氣組和BSS組術前資料對比

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均完成了包括視力和最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡和散瞳情況下的眼底檢查。視力采用標準對數(shù)視力表檢查,記錄采用將BCVA轉換為最小分辨角的對數(shù)(LogMAR)表示,并參照文獻[7],分別將指數(shù)、手動和光感視力記錄為2.1、2.4、2.7。通過直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈下前置鏡和三面鏡等眼底檢查,確認視網(wǎng)膜脫離的范圍和裂孔位置。同時通過B超檢查確認視網(wǎng)膜脫離光帶,并判斷眼軸長度。采用OCT確認視網(wǎng)膜脫離,并評估脫離的高度和黃斑是否脫離。通過視覺電生理檢查了解視網(wǎng)膜和視神經(jīng)功能。

1.2.2手術方法手術在2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合液(體積比1∶3)球后麻醉下進行。根據(jù)是否需要聯(lián)合環(huán)扎和墊壓位置不同,距離角膜緣后2-3 mm打開相應象限的結膜。鈍性分離球結膜和筋膜組織,暴露眼外肌并置牽引線。采用間接檢眼鏡行裂孔定位后進行鞏膜外放液:放液口選擇在視網(wǎng)膜脫離較高、避開裂孔且相對較低的位置,以利于放出液體和避免玻璃體崁頓入裂孔。放液在顯微鏡下完成:首先行鞏膜表面燒灼止血,然后放射狀切開鞏膜約1.0-1.5 mm直至出現(xiàn)深色泡狀突起,采用27G針頭斜行刺破泡狀突起,棉簽擠壓以盡可能排出視網(wǎng)膜下液。常規(guī)手術組在放液后再次進行裂孔定位,裂孔周圍冷凝后依據(jù)裂孔形態(tài)和范圍選擇適當?shù)墓枘z海綿或硅膠帶完成墊壓術;空氣組參照常規(guī)手術組完成墊壓后,在手術結束前玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣0.3-0.8 mL使眼壓至正常;BSS組完成放液后,采用31G針頭自裂孔對向位置的睫狀體平坦部,向玻璃體中央注射適量BSS以使眼壓升高至略低于正常(T-1)水平,然后再完成墊壓手術。對于裂孔以外有明顯視網(wǎng)膜變性的患者同時聯(lián)合環(huán)扎。手術結束前確認裂孔位于墊壓嵴上、無明顯高眼壓且光感明確。術后常規(guī)采用復方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液以及溴芬酸鈉滴眼液點眼?？諝饨M患者根據(jù)裂孔位置采取相應體位,以使裂孔位于最上方。其余兩組患者術后體位無特殊要求。

1.2.3觀察指標比較各組手術所需時間,即從剪開結膜到縫合結膜完成的時間。術后隨訪內(nèi)容包括BCVA、眼壓、裂隙燈下眼前節(jié)檢查、眼底鏡下視網(wǎng)膜復位情況、OCT評估視網(wǎng)膜下液吸收情況以及主要并發(fā)癥等。視網(wǎng)膜復位標準:(1)復位:裂孔封閉,視網(wǎng)膜平伏,視網(wǎng)膜下液消失。(2)好轉:裂孔封閉,視網(wǎng)膜基本平伏,存在少量視網(wǎng)膜下液,但未累及黃斑。(3)失敗:視網(wǎng)膜脫離改善不明顯或繼續(xù)加重,多量視網(wǎng)膜下液持續(xù)存在。所有患者至少隨訪到視網(wǎng)膜下液完全吸收。

2 結果

2.1手術時間所有患者均順利完成手術,手術所需時間分別為63.17±13.22、61.65±15.55、57.30±11.70 min,各組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。

表2 常規(guī)手術組、空氣組和BSS組手術時間、術后眼壓和視力對比

2.2術后眼壓術后1 d,常規(guī)手術組有3眼(13%)眼壓低于正常,分別為6、8、8 mmHg;空氣組1眼(4%)眼壓高于正常,為24 mmHg;BSS組有3眼(12%)高于正常,分別為23、25、26 mmHg。三組中其余術眼眼壓在正常范圍。三組比較,空氣組和BSS組平均眼壓高于常規(guī)手術組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001,表2)。

2.3視網(wǎng)膜復位情況術后1 d,眼底鏡下常規(guī)手術組視網(wǎng)膜復位率為88%,有3眼(12%)未完全復位,表現(xiàn)為裂孔周圍開放、嵴上視網(wǎng)膜皺褶或嵴后視網(wǎng)膜下液;空氣組視網(wǎng)膜復位率為96%,1眼(4%)嵴上視網(wǎng)膜皺褶,嵴后視網(wǎng)膜下液存在,另有1眼因氣泡遮擋無法看清裂孔情況;BSS組所有患者視網(wǎng)膜復位良好,嵴上視網(wǎng)膜平整。隨訪至術后3 d,常規(guī)手術組仍有2眼視網(wǎng)膜未復位,其中1眼經(jīng)玻璃體內(nèi)消毒空氣注入后視網(wǎng)膜復位,另1眼因玻璃體經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合硅油注入后視網(wǎng)膜復位。

2.4手術前后視力常規(guī)手術組、空氣組和BSS組術后1 d BCVA均較術前提高,差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.423,P<0.05;t=3.123,P<0.01;t=3.387,P<0.01)。三組間術后BCVA差異無統(tǒng)計學意義(F=3.046,P>0.05,表2,圖1)。

圖1 三組術前術后BCVA的比較 aP<0.05 vs 同組術前。

2.5手術并發(fā)癥常規(guī)手術組和空氣組分別有1眼在放液時出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血,因出血量少,且對視力無影響,故未給予特殊處理,隨訪中逐漸吸收。另外,常規(guī)手術組有1眼術后出現(xiàn)局限脈絡膜脫離,經(jīng)散瞳和激素點眼后恢復。BSS組術后1眼高眼壓(眼壓26 mmHg)眼在給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2 d后恢復正常。其余眼壓異常的眼自行恢復至正常眼壓。在隨訪中,空氣組有1眼在術后3 wk時出現(xiàn)新的裂孔并導致局限性視網(wǎng)膜脫離。給予裂孔后緣激光攔截,隨訪1 a視網(wǎng)膜脫離范圍穩(wěn)定。

3 討論

RRD是常見致盲性眼病,其年發(fā)病率約為(7.98-23.55)/1000000人[8-9]。雖然偶有RRD自愈的報道,但概率極低[10],因此其治療多需要手術封閉裂孔來實現(xiàn)。氣體黏結術具有簡單易操作的特點,但單純的氣體黏結術存在復位率低和再手術率高的缺點,因此目前已很少單獨使用[11]。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(pars plana vitrectomy, PPV)主要用于復雜患者。其操作相對復雜,損傷較大,且術后往往需特殊體位要求和二次手術[12]。雖然隨著玻璃體切除設備的微創(chuàng)化,手術創(chuàng)傷逐漸減小,越來越多的醫(yī)生將PPV作為RRD的首選治療[13-14]。然而,由于SB具有操作簡單,并發(fā)癥相對較少,術后無特殊體位和無二次手術需求等優(yōu)勢,其在RRD治療中的地位仍然無法被替代[4,15]。近年來,折疊頂壓球囊在RRD中的使用大大簡化了手術操作,降低了手術創(chuàng)傷,這又賦予了SB術式新的生命力[16]。

SBRD作為一種常見的RRD類型,多由上方視網(wǎng)膜的撕裂孔引起。其特點是視網(wǎng)膜脫離較高、視網(wǎng)膜下液較多和進展較快等[17]。本研究中所有患者的裂孔均位于9∶00與3∶00連線以上,其中撕裂導致的馬蹄形或三角形裂孔56眼(77%)。在SBRD患者SB術中,為了提高視網(wǎng)膜裂孔定位的準確度和增加冷凝的可靠程度,也為了縮短術后視網(wǎng)膜下液的吸收時間,術中多需行視網(wǎng)膜下液引流。然而,由于此類患者視網(wǎng)膜下液較多,放液后常常導致眼壓過低[18]。過低的眼壓除影響術中裂孔定位和墊壓物縫合外,術后還易出現(xiàn)墊壓嵴過高、視網(wǎng)膜皺褶,甚至脈絡膜出血和脫離等,從而導致手術時間延長、下液吸收延遲和手術成功率降低等[19-20]。本研究中常規(guī)手術組術后低眼壓和嵴上視網(wǎng)膜皺褶都比BSS組高,術后墊壓嵴也偏高。

術前為了減少視網(wǎng)膜下液,避免術中放液后低眼壓的發(fā)生,有學者曾采用術前下直肌懸吊(或聯(lián)合內(nèi)直肌固定)和包扎雙眼來降低視網(wǎng)膜脫離高度[21]。該方法的缺點是存在創(chuàng)傷和增加感染的可能,且并非所有病例都能達到減少視網(wǎng)膜下液的目的[22]。目前該方法已逐漸被淘汰。1985年,Gilbert等[23]最早采用引流、注氣(空氣或長效氣)、冷凝和墊壓的手術模式對選擇性的SBRD患者進行治療。結果顯示,患者單次手術的視網(wǎng)膜復位率可達90%以上。戴虹等[6]和佘潔婷等[24]采用類似的手術方法,同樣取得了滿意的手術效果。然而,術中放液后氣體注入最大的問題是影響眼底的觀察。另外術后也可能出現(xiàn)繼發(fā)視網(wǎng)膜裂孔和氣泡經(jīng)較大裂孔進入視網(wǎng)膜下的可能。不同于氣體注入,趙冰瑩等[19]采用鞏膜外放液后玻璃體內(nèi)注入BSS的方法:6∶00位角鞏膜緣后4-5 mm后進針,注射BSS使眼壓升高至正常(Tn)或略高于正常(T+1)水平,然后再行冷凝和外墊壓手術。研究結果顯示,27眼中只有19眼一次性復位,單次視網(wǎng)膜復位率僅為70.4%。我們認為導致手術成功率低的主要原因之一在于正常或高眼壓情況下進行墊壓,很難形成高度滿意的墊壓嵴。另外,高眼壓狀態(tài)下進行墊壓,墊壓物的擠壓還極易導致術中和術后的高眼壓。雖然適當?shù)母哐蹓河欣谝暰W(wǎng)膜下液的吸收,但過高的眼壓將會影響眼內(nèi)的血液灌注,嚴重的甚至引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞[25]。另外,戴鵬飛等[26]采用在鞏膜外放液前建立經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體內(nèi)灌注,然后放液并完成手術。雖然這種方法也達到了避免低眼壓和提高視網(wǎng)膜復位率的目的,但眼內(nèi)灌注操作復雜,灌注管的存在也會妨礙眼球的轉動和手術操作,甚至傷及晶狀體或視網(wǎng)膜。另外,持續(xù)灌注使眼壓維持在Tn水平,同樣存在墊壓嵴高度有限的可能。我們采用的BSS雖然與趙冰瑩等[19]類似,但只將眼壓升至T-1水平。這樣的優(yōu)點在于既避免了術中低眼壓導致的裂孔定位不準確和操作不便,又確保形成足夠高的墊壓嵴,術后高眼壓的發(fā)生率也較低。該研究中BSS組只有2眼術后早期眼壓略高于正常,且僅有1眼需短期使用降眼壓眼藥水。

除了術中注射BSS和空氣外,部分研究采取手術結束時玻璃體內(nèi)注射空氣或長效氣,即SB聯(lián)合氣體黏結術的方法。張正培等[20]對30例SBRD患者在手術結束時向玻璃體內(nèi)注射C3F80.4-0.6 mL,結果顯示90%的術眼視網(wǎng)膜一次性復位。張桐等[27]觀察了13例類似患者,單次視網(wǎng)膜復位率達到了100%。除了增加手術的成功率,空氣或者長效氣注入對于術后視網(wǎng)膜下液吸收也具有幫助作用,另外,對于術后復位不佳或再次出現(xiàn)脫離的患者,眼內(nèi)注氣也是一種選擇。本研究的常規(guī)手術組中1例視網(wǎng)膜復位不佳的患者在二次行C3F8注入后,視網(wǎng)膜完成復位?？諝饨M中的23眼,有22眼術后實現(xiàn)視網(wǎng)膜復位,復位率達96%。另外,這些結果與其它研究結果類似,即手術結束前氣體注入可以提高SB的成功率。

然而,氣體的注入在增加視網(wǎng)膜復位率的同時,也增加了視網(wǎng)膜牽拉的可能性,尤其是對于玻璃體后脫離不完全的患者。在張正培等[20]的研究中,C3F8的注射導致3眼(10.00%)出現(xiàn)了繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔。相對于長效氣,空氣雖然膨脹性很小,吸收也較快,但誘發(fā)視網(wǎng)膜裂孔的可能性依然存在[6,28]。因此,在SB中聯(lián)合應用氣體黏結術時應考慮這種可能性,尤其是存在玻璃體和視網(wǎng)膜黏連的患者。我們研究中的空氣組有1眼發(fā)生了繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔。另外,玻璃體內(nèi)氣體注入還可能導致氣體性白內(nèi)障的形成,尤其是長效氣體。

除了視網(wǎng)膜復位率,我們觀察了不同手術方式對術后視力的影響。結果顯示三組患者的術后視力較術前都有不同程度的提高,但各組術后視力之間并無明顯差別。這一結果也再次證實SB對RRD患者治療的有效性。

理論上來講,適當升高眼壓可提高鞏膜外縫合的便利性,從而縮短手術的時間。但我們研究的結果并未顯示各組之間存在明顯差異。分析原因,我們認為可能與墊壓物縫合占整個手術時間的比例較小有關。另外,可能較少的病例數(shù)不足以得出統(tǒng)計學差異。

SB中最常見的并發(fā)癥是放液時出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血[26,29],尤其是放液后低眼壓狀態(tài)下[30]。我們的研究中有2眼出現(xiàn)了此并發(fā)癥,發(fā)生率為3%,遠低于以往的報道[26,29]?？紤]到出血量較少且未波及黃斑,對視力和視網(wǎng)膜復位影響較小,因此未做處理。另外,術后高眼壓也是RRD手術常見的并發(fā)癥之一[29]。在我們的研究中,空氣組和BSS組分別有1眼和3眼出現(xiàn)了術后早期高眼壓,發(fā)生率為5%。其中只有1眼給予了眼藥水治療,其余2眼眼壓短期內(nèi)自行恢復正常。SB后高眼壓的原因很多,其中術中放液不足或過高的墊壓嵴可能是早期高眼壓的原因。對于該研究中空氣組和BSS組出現(xiàn)的術后早期高眼壓,我們認為可能與空氣或BSS注射量以及視網(wǎng)膜下液暫未吸收有關。

我們研究的主要不足:(1)在于回顧性研究的局限性,其嚴謹性會遜于前瞻性研究。(2)由于隨訪頻次有限,術后視網(wǎng)膜下液完全吸收的時間未能準確判定,因此不同手術方式對視網(wǎng)膜下液吸收的影響未能進行統(tǒng)計。但研究發(fā)現(xiàn),空氣組和BSS組視網(wǎng)膜下液的吸收時間普遍短于常規(guī)手術組。(3)由于術中未能隨時測量眼壓,空氣和BSS注射時僅憑術者采用指測法來粗略估計眼壓,而這將在一定程度上影響該術式的推廣和應用。

綜上所述,我們的研究顯示,對于術中視網(wǎng)膜下液引流后低眼壓的SBRD患者,先行玻璃體內(nèi)注射BSS適當升高眼壓再完成手術,既可提高視網(wǎng)膜復位率,又可避免術后早期低眼壓和氣體注射引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔形成,該術式對經(jīng)選擇的SBRD安全有效。