腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉樣病變的臨床效果及應(yīng)激反應(yīng)分析

丁林峰，連志剛，林峰

三明市第一醫(yī)院肝膽胰疝外科，福建三明 365000

膽囊息肉樣病變（Polypoid Lesions of the Gallbladder, PLG）是常見膽囊疾病，涵蓋炎性息肉、腺肌瘤、膽固醇性息肉等病理類型，多為良性病變，但是也存在癌變風(fēng)險，故需早診早治[1-3]?，F(xiàn)階段手術(shù)切除是治療PLG的常用手段，針對息肉直徑≥10 mm、考慮癌變者均需盡快實(shí)施手術(shù)切除治療，并且PLG影響生活質(zhì)量，癥狀體征明顯時亦需考慮膽囊切除，不過在具體術(shù)式選擇方面尚有爭議。既往多對PLG 患者采用開腹膽囊切除術(shù)（Open Cholecystectomy， OC），雖然效果確切，不過受腹腔沖洗、開腹操作等因素的影響，容易出現(xiàn)腹腔膿腫、切口感染等多種并發(fā)癥[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的更新、操作方案的完善，使得腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）逐漸被用于治療膽囊疾病，但是關(guān)于其對PLG 患者的效果尚待證實(shí)。因此，本文隨機(jī)選取2019 年12 月—2022 年12月三明市第一醫(yī)院收治的80 例PLG 患者為研究對象，就LC 應(yīng)用在PLG 患者中的臨床效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響展開分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的80 例PLG 患者為研究對象，參照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（40 例）、觀察組（40例）。對照組：男23 例，女17 例；年齡31～74 歲，平均（52.7±6.4）歲；病程4～45 個月，平均（24.7±2.9）個月；體質(zhì)量46～87 kg，平均（65.3±4.1）kg。觀察組：男21 例，女19 例；年齡33～73 歲，平均（53.0±5.9）歲；病程5～47 個月，平均（25.2±3.2）個月；體質(zhì)量44～86 kg，平均（64.9±3.7）kg。兩組一般資料（PLG病程、體質(zhì)量等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)（明一倫2023-79）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①基于《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》[6]，超聲、CT、臨床表現(xiàn)（如食欲不振、惡心、嘔吐、右上腹痛）等確診；②符合手術(shù)指征；③重要資料齊全；④知情且接受研究方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌疾病者；②上腹部手術(shù)史者；③不能耐受手術(shù)者；④惡性腫瘤者；⑤凝血、重要臟器功能障礙者；⑥合并化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽總管梗阻者；⑦哺乳、妊娠者；⑧精神、視聽、意識、智力障礙者；⑨LC 中轉(zhuǎn)開腹者。

1.3 方法

全部入組患者術(shù)前接受生化、B 超、血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。

對照組（行OC）：行全麻，取仰臥位，于右上腹肋緣下作長約8～10 cm 的切口，逐層進(jìn)腹，觀察肝臟、膽總管、膽囊等情況，夾住膽囊底部且予以牽引，切開膽囊漿膜，對膽囊實(shí)施分離操作，再用止血鉗夾住膽囊動脈后予以結(jié)扎，注意近端處采取雙重結(jié)扎方法，之后在距離膽總管0.5 cm 處將膽囊切除，縫合或電凝止血，清除腹腔內(nèi)滲血，縫合切口。

觀察組（行LC）：行全麻，取頭高腳低仰臥位，向左側(cè)傾斜，在肚臍下行一長約1 cm 的切口，借助巾鉗提起腹壁，穿刺氣腹針，建立人工氣腹，維持氣腹內(nèi)壓力12 mmHg，并且分別在右鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm 部位各作一0.5 cm 的切口，以及在劍突下2～4 cm 部位偏右處作一1 cm 的切口，置入手術(shù)器械，探查無異常，再以抓鉗抓住膽囊后予以牽拉，分離周圍組織，將膽囊三角暴露出來，分離膽囊管、膽囊血管，以鈦夾夾閉后切斷，最后逆行或順行切除膽囊，若無膽漏、活動性出血，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)參數(shù)：觀察且記錄術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間、住院時間。

②應(yīng)激反應(yīng)：評價指標(biāo)為血糖（Blood Glucose,BG）、皮質(zhì)醇（Cortisol, Cor）、腎上腺素（Epinephrine,E）。方法：采血（術(shù)前、術(shù)后1 d 的3～5 mL 外周靜脈血），其中1 份血樣以ACCU-CHEK 血糖儀（德國羅氏公司）檢測BG，另外1 份血樣離心（時間：5 min；轉(zhuǎn)速：3 000 r/min），留取血清，再以放射免疫法檢測Cor，以酶聯(lián)免疫法檢測E。Cor、E 的檢測儀器為BK-1200 型全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）。

③炎癥反應(yīng)：評價指標(biāo)為C 反應(yīng)蛋白（CReactive Protein, CRP）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8, IL-8）。方法：采血（術(shù)前、術(shù)后1 d 的3～5 mL 外周靜脈血）、離心獲取血清（時間：15 min；轉(zhuǎn)速：3 500 r/min），以酶聯(lián)免疫法+AU5800 型全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）檢測。

④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)感染、切口疼痛、腹腔積液等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)參數(shù)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)因子水平）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

與對照組比較，觀察組患者的各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)參數(shù)更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）98.36±11.47 74.75±10.46 9.619＜0.001胃腸功能恢復(fù)時間（h）18.40±2.23 15.38±1.71 6.797＜0.001手術(shù)時間（min）76.51±4.63 48.21±4.92 26.493＜0.001住院時間（d）9.45±1.72 7.50±1.37 5.609＜0.001

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的BG、Cor、E 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組患者的BG、Cor、E 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：BG：血糖，Cor：皮質(zhì)醇，E：腎上腺素。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值BG（mmol/L）術(shù)前4.57±0.65 4.63±0.58 0.436 0.664術(shù)后7.13±0.59 5.91±0.55 9.566＜0.001 Cor（ng/mL）術(shù)前225.75±14.40 226.01±13.98 0.082 0.935術(shù)后280.44±17.89 259.73±14.53 5.683＜0.001 E（ng/mL）術(shù)前0.17±0.03 0.16±0.02 1.754 0.083術(shù)后0.38±0.07 0.26±0.04 9.414＜0.001

2.3 兩組患者炎癥反應(yīng)因子水平比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-6、IL-8 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組CRP、IL-6、IL-8水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)因子水平比較(±s)

注：CRP：C 反應(yīng)蛋白，IL-6：白細(xì)胞介素-6，IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值CRP（mmol/L）術(shù)前8.11±1.16 8.25±1.09 0.556 0.579術(shù)后36.59±4.98 25.77±3.69 11.041＜0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前49.97±4.98 50.23±4.54 0.244 0.808術(shù)后80.06±8.55 73.62±5.68 3.968＜0.001 IL-8（pg/mL）術(shù)前10.03±1.64 9.98±1.53 0.141 0.888術(shù)后24.76±2.54 19.78±1.92 9.892＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PLG 是常見占位性病變，病灶通常呈局限性、良性，外形大多不一，包括腺肌增生、膽固醇息肉等非腫瘤性息肉，以及腺癌、乳頭狀腺瘤等腫瘤性息肉，需要盡早接受手術(shù)切除治療，而具體采用何種術(shù)式尚待明確[7]。OC 是治療膽囊良性疾病的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)成功率高且過程不復(fù)雜，不過恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來，在外科同道們的共同探索及努力下，LC 漸趨成熟，并且普及全國[8-10]。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥更少，胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間更短，并且手術(shù)時間（48.21±4.92）min 亦短于對照組的（76.51±4.63）min（P均＜0.05），與歐陽彥成等[11]的報(bào)道一致，其將65 例PLG 患者納入研究，并且35 例對照組患者采用OC，30 例觀察組患者采用LC，結(jié)果顯示，觀察 組 手 術(shù) 時 間（46.53±6.78）min 亦 短 于 對 照 組（79.96±7.51）min（P＜0.05）。分析原因：LC 切口小，加之可以利用腹腔鏡的放大作用提高操作精準(zhǔn)度，所以不易損傷周圍組織；以及手術(shù)全程基本處于密閉環(huán)境，亦有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；同時LC 以腹腔鏡了解病變情況，再結(jié)合個體情況合理調(diào)整手術(shù)方案，可以進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間[12]。另外，LC 無需分離過多組織，并能夠在腹腔鏡輔助下解剖膽囊三角，既能明確解剖關(guān)系，也能防止因剝離過深而損傷肝臟表層，可以縮短術(shù)后恢復(fù)及住院時間。此外，LC 不易影響胃腸功能，術(shù)后可以盡早進(jìn)食，有助于縮短胃腸功能恢復(fù)時間。因此，LC 更有助于改善手術(shù)相關(guān)參數(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究顯示，觀察組應(yīng)激反應(yīng)（BG、Cor 和E 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：外科手術(shù)可以治療PLG，也會破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，引起應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。應(yīng)激反應(yīng)會造成代謝改變，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加耗氧量，出現(xiàn)凝血功能異常、心律失常等，本研究監(jiān)測兩組BG、Cor、E 水平變化，3 項(xiàng)指標(biāo)均能反映機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)度，并且當(dāng)機(jī)體存在較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)時，BG、Cor、E 呈高表達(dá)，此時可以從側(cè)面顯示術(shù)式對機(jī)體的不利干擾及干擾強(qiáng)度。而從研究結(jié)果來看，OC、LC 均存在一定創(chuàng)傷，容易使BG、Cor、E 水平升高，但是后者對機(jī)體和腹壁的損傷更小，機(jī)體反應(yīng)程度更輕，可能是因?yàn)長C 切口較小，并且能夠在腹腔鏡輔助下定位手術(shù)切口，快速、精確地尋找膽囊底的體表投影，全程術(shù)野清晰，出血量少，醫(yī)源性損傷較輕。因此，LC 更有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)。

本研究呈觀察組炎癥反應(yīng)因子水平（CRP、IL-6 和IL-8 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷后容易引起全身炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質(zhì)[15-16]。而上述物質(zhì)會影響相應(yīng)臟器、組織，并且從本研究結(jié)果來看，由于OC、LC 均是侵入性操作，存在機(jī)體創(chuàng)傷，所以容易出現(xiàn)炎癥刺激，但與OC 比較，LC 的炎性刺激程度更輕，可能是因?yàn)長C 可以充分利用腹腔鏡的放大功能，快速且有效地完成解剖、分離、止血、切割等操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及體內(nèi)免疫抑制。因此，LC更有助于減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，對PLG 患者實(shí)施LC，既能減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥，也能緩解應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，亦有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。