腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效及對患者腎功能的影響

鄭龍寶，孟慶超，李明峰

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院泌尿外科，福建南平 353000

近年來，輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)出了逐年攀升的發(fā)展趨勢，其典型臨床癥狀包括血尿、絞痛、尿路感染等，嚴重者可導致腎功能損害[1]。臨床治療輸尿管結(jié)石的方法主要包括常規(guī)藥物治療以及手術(shù)治療，手術(shù)治療除了開放手術(shù)外，還有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous Nephrolithotripsy, PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL）等微創(chuàng)手術(shù)[2]。其中，PCNL、URSL 兩種術(shù)式是治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式，但是對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，這兩種方法的效果并不理想，PCNL 易造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷[3]。腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（Laparoscopic Ureterolithotomy,RLU）是在腹膜后空間建立氣腹，通過腹腔鏡直接切開輸尿管，將結(jié)石取出，然后縫合輸尿管的一種手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。本研究方便選取2020 年3月—2022 年4 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院行手術(shù)治療的64 例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，比較RLU 與PCNL 的治療效果，并評估對患者腎功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院行RLU 或PCNL 治療的64 例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，按擲硬幣法分為兩組，各32 例。觀察組男22 例，女10 例；年齡36～55 歲，平均（45.61±8.92）歲；病程2～9 個月，平均（6.43±3.24）個月；結(jié)石直徑18～29 mm，平均（23.55±2.67）mm。對照組男24 例，女8 例；年齡34～56 歲，平均（45.07±8.38）歲；病程2～10 個月，平均（6.15±3.31）個 月；結(jié) 石 直 徑16～27 mm，平 均（21.34±2.18）mm。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～65 歲；經(jīng)CT 或X 線確診為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石嵌頓于輸尿管上段，導致腎功能受損；患者自愿參與本研究。排除標準：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或結(jié)石者；有出血傾向者；合并凝血功能障礙者；有嚴重的心、肝、肺、腦等器官功能不全者；有腹腔或腹膜后手術(shù)史者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置、大小、密度與術(shù)前檢查不符，或需要改變手術(shù)方式者。

1.3 方法

兩組患者均在全身麻醉下行手術(shù)，術(shù)前預防性應(yīng)用抗生素。

觀察組行RLU 治療：建立氣腹，形成足夠的操作空間。在腹股溝韌帶上方2 cm 處作橫切口，切開皮膚、皮下組織及腹直肌鞘，暴露腹膜后間隙，沿腹膜后間隙向上分離，達到腎區(qū)，放入10 mm 的腹腔鏡，觀察腎區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，尋找輸尿管。沿輸尿管向下探查，找到結(jié)石部位，用電刀沿結(jié)石處切開輸尿管，切口長度約為1 cm。用鑷子夾出結(jié)石，如結(jié)石較大，可用碎石器碎石后取出。用4-0 吸收線縫合輸尿管切口，縫合后用腹腔鏡檢查輸尿管是否有滲漏。在輸尿管切口處放入一根6F 的雙J 管，一端置于腎盂，另一端置于膀胱，防止輸尿管狹窄。拔出腹腔鏡，縫合腹直肌鞘及皮膚，術(shù)后給予抗生素、止痛藥、消炎藥等藥物治療。

對照組行PCNL 治療：在CT 或B 超的引導下，選擇合適的腎穿刺點，一般為腎下極后方，位于第11～12 肋間或肋下，與脊柱旁平行。沿皮膚作1 cm切口，用穿刺針穿刺至腎盂，放入導絲，擴張至30F，放入腎鏡，觀察腎盂內(nèi)的結(jié)構(gòu)，尋找結(jié)石。用碎石器碎石，碎石器的類型和能量根據(jù)結(jié)石的大小、密度、位置和形狀而定，將結(jié)石碎成小于2 mm 的碎片。用取石籃或吸引器取出碎石，檢查腎盂內(nèi)是否有殘留碎片。后續(xù)操作同觀察組。

1.4 觀察指標

結(jié)石清除率：術(shù)后1 周內(nèi)行CT 或X 線檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，即為結(jié)石清除完全。

手術(shù)指標：包括手術(shù)耗時、術(shù)中失血量及住院時間。手術(shù)耗時指從切開皮膚至縫合皮膚的時間；術(shù)中失血量指從切開皮膚至止血的時間內(nèi)，通過測量術(shù)野內(nèi)的紗布、棉球等吸收的血液量；住院時間指從手術(shù)當天至出院的時間。

腎功能指標：包括血肌酐（Serum Creatinine,Scr）、血尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（Neutropil Gelatinase Associated Lipocalin, NGAL），分別于術(shù)前、術(shù)后24 h檢測比較。

并發(fā)癥發(fā)生率：包括出血、尿瘺、尿路感染、尿道狹窄。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)指標及住院時間、腎功能指標為計量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗，結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較

觀察組的結(jié)石清除率為100.00%（32/32），對照組為87.50%（28/32），觀察組的結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.267，P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)指標及住院時間比較

觀察組術(shù)中失血量較對照組明顯減少，且住院時間、手術(shù)耗時較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標及住院時間對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標及住院時間對比(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值術(shù)中失血量（mL）35.63±10.24 68.29±12.81 11.266＜0.001手術(shù)耗時（min）68.41±12.72 92.67±15.38 6.876＜0.001住院時間（d）4.25±1.16 6.42±1.33 6.956＜0.001

2.3 兩組患者腎功能指標比較

術(shù)后24 h，觀察組Scr、BUN、NGAL 3 項腎功能指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

注：Scr：血肌酐，BUN：血尿素氮，NGAL：中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白。

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值Scr（μmol/L）術(shù)前98.71±15.32 101.24±16.85 0.628 0.532術(shù)后24 h 104.33±17.64 118.46±19.27 3.060 0.003 BUN（mmol/L）術(shù)前5.65±1.26 5.88±1.39 0.694 0.491術(shù)后24 h 6.17±1.48 7.21±1.62 2.681 0.009 NGAL（mmol/L）術(shù)前79.49±12.61 80.33±13.44 0.258 0.797術(shù)后24 h 85.62±14.23 97.25±15.86 3.088 0.003

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（1/32）低于對照組的18.75%（6/32），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石通常由于結(jié)石的大小、位置或與輸尿管的緊密嵌頓而導致治療困難[5]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療雖然取得了一定的效果，但隨之而來的是較大的創(chuàng)傷、長時間的康復期以及可能帶來的并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為泌尿外科領(lǐng)域的研究熱點。其中，RLU、PCNL 因其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點而受到廣泛關(guān)注[6]。這兩種技術(shù)都試圖通過更小的切口、更精確的定位和取石方法，來提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)時間和患者的不適感[7]。本研究通過對比分析，進一步明確RLU 在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療中的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的結(jié)石清除率為100.00%，高于對照組的87.50%（P＜0.05），李龔龍等[8]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL 組的結(jié)石清除率為73.53%，顯著低于LU 組的100.00%（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似，表明RLU 的結(jié)石清除率更高。分析原因在于RLU 能夠直接切開輸尿管，將結(jié)石完整地取出，避免了結(jié)石碎片的殘留，同時也減少了對輸尿管的損傷，有利于輸尿管的愈合[9]。比較兩組手術(shù)指標發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中失血量較對照組更少，手術(shù)耗時較對照組更短，在住院時間的比較上，觀察組也明顯減少（P均＜0.05），提示RLU 手術(shù)方案有助于減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)耗時及住院時間。分析原因在于RLU 是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，只需在腹股溝韌帶上方作一個小切口，通過腹腔鏡操作，能夠準確地定位結(jié)石，手術(shù)過程簡單，出血少，手術(shù)時間短，利于術(shù)后恢復快，進而縮短住院時間[10]。觀察組的術(shù)后24 h的Scr、BUN、NGAL 水平均低于對照組（P均＜0.05），表明RLU 手術(shù)方案對患者腎功能的損傷更小。分析原因在于RLU 能夠保護腎功能，防止急性腎損傷的發(fā)生。Scr和BUN 是常用的腎功能評價指標，反映腎小球濾過功能的變化；NGAL 是一種急性腎損傷的早期生物標志物，能夠敏感地反映腎小管損傷的程度[11]。RLU 通過腹腔鏡切開輸尿管，取出結(jié)石，縫合輸尿管，不會對腎實質(zhì)造成損傷，也不會引起腎盂腎炎、腎積水等并發(fā)癥，腎功能不會明顯受損[12]。在并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，觀察組為3.13%，較對照組的18.75%明顯降低（P＜0.05），李晶磊等[13]研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）較對照組（18.37%）更低（P＜0.05），與本研究結(jié)果基本一致，提示RLU 手術(shù)方案有助于減少并發(fā)癥，具有更高安全性。分析原因在于RLU 手術(shù)采用了腹腔鏡技術(shù)，通過微小的切口進行手術(shù)操作，減少了組織的損傷和術(shù)中出血量，避免對周圍器官的損傷風險[14]。相比之下，URSL 需要通過尿道插入輸尿管鏡，對結(jié)石進行碎石和取石，可能導致結(jié)石碎片的遺留，影響結(jié)石清除率，同時也增加了對尿道和輸尿管的刺激，可能引起尿道狹窄等并發(fā)癥[15]。

綜上所述，RLU 治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率，同時能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，對腎功能損傷更小，且有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。