鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床效果及對疼痛程度的影響

宋啟俠，羅藝彬，劉龍

1.邵武市立醫(yī)院泌尿外科，福建邵武 354000；2.邵武市立醫(yī)院碎石室，福建邵武 354000

泌尿系結(jié)石（如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等）屬于泌尿外科的常見疾病之一，又稱為尿石癥，其多見于25～40 歲，發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)也各異，但仍以腎絞痛、排尿困難以及血尿為主[1]。藥物排石與外科手術(shù)是臨床處理泌尿系結(jié)石的兩種重要手段，若藥物排石不佳或結(jié)石直徑較大、數(shù)量較多，一般建議選擇手術(shù)碎石，但具體術(shù)式選擇不同，其效果也存在差異[2]。鈥激光碎石術(shù)（Holmium Laser Lithotripsy, HLL）能夠利用脈沖技術(shù)擊碎結(jié)石，而氣壓彈道碎石術(shù)（Pneumatic Lithotripsy, PL）主要通過壓縮氣體產(chǎn)生能量碎石，該兩種術(shù)式均是當前國內(nèi)臨床治療泌尿系結(jié)石的主流術(shù)式[3]。基于此，本研究方便選取2020 年8 月—2022 年6 月邵武市立醫(yī)院收治的84 例泌尿系結(jié)石患者為研究對象，就HLL 術(shù)對泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石清除效果、疼痛程度等展開比較探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的84 例泌尿系結(jié)石患者為研究對象，用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各42 例。對照組中男27 例，女15 例，22～64 歲，平均（43.19±5.48）歲；病程2～33 個月，平均（11.03±2.57）個月；結(jié)石直徑0.83～3.02 cm，平均（1.85±0.42）cm；輸尿管結(jié)石23 例，腎結(jié)石13 例，膀胱結(jié)石6 例。觀察組中男28 例，女14 例，23～65 歲，平均（43.28±5.51）歲；病程2～34 個月，平均（11.07±2.62）個月；結(jié)石直徑0.85～3.05 cm，平均（1.87±0.46）cm；輸尿管結(jié)石26 例，腎結(jié)石10 例，膀胱結(jié)石6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究已被醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準[2020（07）]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014 版》[4]中的相關(guān)判定依據(jù)；②主訴存在程度不等的血尿、腰部脹痛等問題；③有手術(shù)治療指征；④意識清晰，具備正常的聽力、語言能力；⑤對研究知情同意。

排除標準：①伴心、腦、肝、肺等重要器官功能疾病者；②無法耐受手術(shù)者；③伴尿路感染或有泌尿系統(tǒng)畸形者；④合并惡性疾病者；⑤處于妊娠或哺乳階段者；⑥中途退出者。

1.3 方法

兩組患者經(jīng)腰麻處理后，于截石位下行手術(shù)處理，部分結(jié)石位于輸尿管者，經(jīng)尿道口置鏡至輸尿管內(nèi)，灌注0.9%氯化鈉溶液，準確定位結(jié)石位置；對于膀胱結(jié)石者，輸尿管鏡沿著尿道送入至膀胱，適當調(diào)整鏡頭，以確認結(jié)石大小及分布情況。

對照組：行PL 術(shù)治療。將氣壓彈道碎石機探桿準確置于結(jié)石側(cè)，通過壓縮氣體產(chǎn)生高能量，再平穩(wěn)移動探桿將結(jié)石粉碎，在套石籃及結(jié)石鉗的輔助下將體積較大的結(jié)石取出，以免結(jié)石移位誤入腎臟等部位；使用生理鹽水對結(jié)石分布區(qū)進行沖洗，并利用輸尿管引流管將碎石塊排出，完成后取雙J 管留置，術(shù)后給予常規(guī)預防性使用抗生素處理。

觀察組：行HLL 術(shù)治療。沿輸尿管方向，將大族鈥激光碎石機（直徑200、550 μm）的鈥激光光纖置入，對光線角度做適當調(diào)整，準確定位結(jié)石分布位置，再調(diào)整頻率為30 Hz，脈沖能量為4 J，將結(jié)石盡可能粉碎；若結(jié)石被息肉包裹，則給予鈥激光切割氣化碎石。完成后取雙J 管留置，術(shù)后給予常規(guī)預防性使用抗生素處理。

1.4 觀察指標

①一次性碎石率：包括輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱結(jié)石3 項，單次手術(shù)后經(jīng)CT、超聲等復查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，即為一次性碎石成功。

②手術(shù)基本指標及術(shù)后疼痛程度：手術(shù)基本指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間3 項，術(shù)后疼痛程度參照視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[5]測評，由患者自行在兩端分別標有無痛和劇痛的線段上做標記，治療者結(jié)合其標記情況打0～10 分，測評分數(shù)與其術(shù)后疼痛程度呈正向關(guān)系。

③機體炎癥程度：于術(shù)前及術(shù)后1 d 采集空腹外周靜脈血3 mL，在轉(zhuǎn)速3 000 r/min 下離心（半徑15 cm）處理10 min 后，借助酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者的機體炎癥程度，包括降鈣素原（Procalcitonin, PCT）、C 反 應 蛋 白（C-reactive Protein, CRP）兩項。

④術(shù)后并發(fā)癥：包括腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管穿孔等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料（基本情況、疼痛程度、炎癥程度）用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（一次性碎石率、并發(fā)癥發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性碎石率對比

術(shù)后，觀察組一次性碎石率為95.24%，高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一次性碎石率對比

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后疼痛程度對比

觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)基本情況及術(shù)后疼痛程度對比(xˉ±s)

2.3 兩組患者手術(shù)前后機體炎癥程度對比

術(shù)后1 d，觀察組CRP、PCT 測定值分別為（4.17±1.38）mg/L、（0.27±0.10）ng/mL 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后機體炎癥程度對比(xˉ±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

術(shù)后，觀察組發(fā)生腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管穿孔并發(fā)癥的患者為7.14%，低于對照組的23.81%，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

藥物排石、體外沖擊波碎石等方法在處理小體積泌尿系結(jié)石方面有較好的效果，但對于結(jié)石體積較大、硬度較高、數(shù)量較多及經(jīng)上述方法治療效果不佳者，仍建議使用手術(shù)碎石[6-7]。PL 術(shù)是一種開放性手術(shù)，在既往臨床上應用較多，但術(shù)中容易因結(jié)石移動進入腎盂，出現(xiàn)清除不徹底的情況，局限性較大[8]。HLL 術(shù)通過發(fā)射脈沖式激光粉碎結(jié)石，瞬間功率高達10 kW，且每次發(fā)射時間僅為0.25 ms，能夠在有效粉碎不同密度結(jié)石的同時，盡可能避免損害結(jié)石病灶周圍黏膜[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后一次性碎石率較對照組更高，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后VAS 評分等各項指標均小于對照組，且觀察組術(shù)后1 d 的血清PCT、CRP 水平低于對照組，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05）；說明對泌尿系結(jié)石患者實施HLL 術(shù)治療有較高的可行性，相比傳統(tǒng)PL 術(shù)一次性碎石率更高，更有助于減少操作用時及術(shù)中出血，減輕疼痛及機體炎癥程度，預防并發(fā)癥發(fā)生，促進機體恢復，這與陳浩賢等[11]以及繆偉賢[12]研究觀點有一致性。分析其原因，HLL 術(shù)的脈沖式激光碎石特點，適用于處理不同密度的泌尿系結(jié)石，其碎石過程中產(chǎn)生的熱效應可汽化結(jié)石表面水分，使其形成小球，并通過小球裂解產(chǎn)生的沖擊波進一步擊碎結(jié)石，從而提高一次性碎石率；HLL 術(shù)操作過程中產(chǎn)生的大部分能量均會被結(jié)石表面水分所吸收，能夠避免損害到結(jié)石周圍組織，可大大減少術(shù)中出血以及術(shù)后發(fā)熱、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，為患者術(shù)后早期恢復創(chuàng)造有利條件；與PL 術(shù)相比，HLL 術(shù)對結(jié)石的定位更精確，另外輸尿管鏡的應用，也可為術(shù)者提供更清晰的術(shù)野，有助于快速找到結(jié)石，縮短手術(shù)時間[13]。至于HLL 術(shù)后機體炎癥程度較輕的原因，則可能與該術(shù)式本身創(chuàng)傷較小、結(jié)石清除效果更高有關(guān)，其能量作用時間較短，并且具有 “小球裂解效應” ，能夠有效減輕對周圍組織造成的損傷，盡可能保護輸尿管及腎臟等組織，進而減輕機體炎性反應；同時這或與患者術(shù)后機體恢復更快也有密切關(guān)聯(lián)。

綜上所述，對泌尿系結(jié)石患者實施HLL 術(shù)治療，一次性碎石率較高，并具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、機體恢復快等特點，同時還可明顯減輕機體炎癥程度，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。