探討擴大切除手術(shù)方法對肉芽腫性小葉性乳腺炎治療的效果

黃邦婧，雷莉，陳瀟霄

寧德市婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建寧德 352100

腺肉芽腫包括小葉性肉芽腫、非特異性肉芽腫、結(jié)核性肉芽腫、異物性肉芽腫以及少見的由曲菌、毛霉菌感染后形成的肉芽腫。肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous Mastitis, GM）是臨床較少見的慢性炎癥性疾病，其也被稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎，Kessler 和Wolloch 于1972 年首次進行了報道，目前文獻報道其病因不明，多考慮為自身免疫性疾病，多集中于產(chǎn)后女性，年齡多在30～40 歲，患者大多有哺乳史，多處于非哺乳時期[1-3]。目前國際對GLM 的治療尚未達成共識，國內(nèi)以單純切除術(shù)（Excision, EX）治療為主，但該術(shù)式治療不徹底且反復(fù)傾向明顯[4]。基于此，本文研討擴大切除手術(shù)方法在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中的效果，方便選取2019 年12 月—2021 年11 月寧德市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的39 例患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的78 例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各39 例。觀察組年齡30～50 歲，平均（40.15±5.16）歲。 對 照 組 年 齡31～50 歲，平 均（41.22±5.14）歲，兩組年齡指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者自愿參與本項研究，并簽署知情同意書。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過乳腺超聲、乳腺腫物穿刺活檢等檢查，確認(rèn)為肉芽腫性小葉性乳腺炎的女性患者；年齡在28～58 歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或正處于哺乳期的婦女；存在心臟病、腎臟病或其他嚴(yán)重全身性疾病的患者；近6個月內(nèi)接受過其他乳腺疾病的手術(shù)或治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 傳統(tǒng)切除手術(shù)。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，麻醉效果滿意后開始手術(shù)。根據(jù)腫瘤的位置，選擇切口，將整個乳腺沿胸大肌筋膜前面切下。檢查創(chuàng)面有無滲血，徹底止血后，于創(chuàng)面放一橡皮引流條。逐層縫合皮膚，固定橡皮引流管。創(chuàng)口覆蓋敷料，加壓包扎。

1.3.2 觀察組 擴大切除手術(shù)。分開的皮瓣內(nèi)到肋間的中心線，從腋中線的側(cè)面延伸到鎖骨的側(cè)面，從下到直肌直肌線的上方。以拇指為中心，沿胸大肌肌皮瓣，由下而上，從上至下，將胸大肌肌骨塊從上至下切開。如果已經(jīng)暴露了胸大肌和胸大肌，則先將其縫合，然后沿著胸大肌的邊緣切開至第二肋上緣。暴露胸大肌，用手指勾出，從嘴上剪下。牽引胸大肌，切除胸壁附件。在肩胛部和鎖骨下肌肌層切開胸鎖筋膜，暴露腋窩靜脈，去除淋巴結(jié)。暴露了鎖骨下段，切除了胸肩胛骨區(qū)和腋動靜脈旁的淋巴結(jié)。腋窩淋巴清掃的區(qū)域，從內(nèi)到鎖骨頂，從外到背闊肌肌前，并保持胸長和胸背神經(jīng)和肩胛動脈。在游離胸壁時，要小心沿著背闊肌肉和胸壁之間的靜脈叢。將胸小肌、胸大肌與胸大肌之間的連接部位切開，直至胸骨與肋軟骨的交界處。結(jié)論：胸大肌與2、3、4 肋軟骨和胸骨之間的連接是完整的。對內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)進行切除，在距胸骨緣1 cm的肋骨間切口，尋找內(nèi)乳動和靜脈。這里的胸膜很薄，所以要小心地切開，以免刺穿。發(fā)現(xiàn)動脈后，將其進行一段又一段的縫合，分別用4、1 號絲線在近端進行2 遍，另一段則是1 遍。將肋間外和內(nèi)肌從第四肋間切口，用指頭從肋間肌的外側(cè)穿過肋間肌，從肋間肌的后面，從里到外，從上到下，從上到下；逐漸向外推帶胸橫肌，直至第三肋間。橫切4肋軟骨，用手鑷將斷裂的部分抬起，就能發(fā)現(xiàn)下段的乳腺內(nèi)動脈，并進行分離和纏繞；然后將肋骨和肋骨之間的接合處切除。沿著胸腔的表層進行游離，將第2 肋和第3 肋軟骨從胸腔中剝離出來，第2肋間以上的胸橫肌肉全部消失，只剩下一層筋膜，這時，用食指從肋軟骨后面向下將肋軟骨向外推出；先用食指從第一肋間抽出，再將3、2 肋軟骨依次切斷，再將胸大肌上的連接點切斷，這樣就可以將標(biāo)本完整地取下。若在操作中發(fā)現(xiàn)了肋膜破裂，則可采用肌肉填充或修補。對于較大的組織或較小的組織，如果無法修復(fù)，可能會出現(xiàn)張力性氣胸，在這種情況下，可以適當(dāng)?shù)貙⒔M織變大，這樣就不需要進行修復(fù)了。手術(shù)結(jié)束后采用負(fù)壓抽吸治療。將其內(nèi)側(cè)皮瓣包埋于肋軟骨的斷端肋間，使其覆蓋缺損，使其具有一定的張力。將一支較厚（直徑5～6 mm）的抽吸管放置在腋窩上部，一支較薄的放置在肱頭胸大肌的上部，進行負(fù)壓抽吸。在胸腔外側(cè)各用幾根縫線將其與胸腔相連，并按順序縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛緩解 疼痛評估將使用標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛量表，如視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）進行。疼痛評估將在術(shù)后的第1、6、24、48 小時進行，以繪制出術(shù)后疼痛的動態(tài)變化軌跡?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為 “0” 分端和 “10” 分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，痛感越強[5]。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù)時間 術(shù)后恢復(fù)時間包括從手術(shù)結(jié)束到患者可以獨立行走和進行日常活動所需的時間。

1.4.3 復(fù)發(fā)率 復(fù)發(fā)率將通過定期的乳腺超聲檢查和必要時進行的乳腺磁共振成像檢查來評估。復(fù)發(fā)的定義是在原手術(shù)區(qū)域或乳腺其他部位出現(xiàn)新的肉芽腫性小葉性乳腺炎病灶。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥的發(fā)生率將通過術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)來統(tǒng)計。主要觀察的并發(fā)癥包括感染、出血、瘢痕形成，以及任何其他與手術(shù)有關(guān)的不良事件。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料（術(shù)后疼痛緩解情況、術(shù)后恢復(fù)時間）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料（復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率）采用例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛緩解比較

觀察組在術(shù)后第1、6、24、48 小時VAS 分值顯著比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS 分值對比[(xˉ±s)，分]

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)時間為（5.02±1.02）d 短于對照組的（7.11±1.01）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.927，P＜0.001）。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

觀察組復(fù)發(fā)率為20.51%（8/39），顯著低于對照組的51.28%（20/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.023，P=0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎患者多因乳腺腫塊就診，該時期一般為疾病早期，如果不重視導(dǎo)致疾病進展，腫塊一旦破裂會給患者造成巨大的痛苦[6]。本文研究結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%低于對照組的20.51%（P＜0.05）；相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（2.00% vs 10.00%）（P＜0.05）。這一明顯下降為患者提供了更加持久和可靠的治療效果。從機制上講，這一積極結(jié)果很可能源于擴大切除手術(shù)更全面的切除范圍，這有助于減少微小轉(zhuǎn)移或侵襲性生長的可能性[7]。擴大切除手術(shù)之所以能在肉芽腫性小葉性乳腺炎的治療中表現(xiàn)出如此明顯的優(yōu)勢，最關(guān)鍵的因素可能在于其更全面的切除范圍。相對于傳統(tǒng)的切除手術(shù)，擴大切除手術(shù)在去除明顯腫瘤組織的同時，還額外切除了腫瘤周圍1～2 cm 的正常乳腺組織。這種更全面的手術(shù)方式基于一個明確的科學(xué)假設(shè)：即微小轉(zhuǎn)移或侵襲性生長有可能隱藏在看似正常的周圍組織中。通過這種全面性的切除，我們能夠更有效地減少腫瘤細胞的殘留，進而大大降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。不僅從理論上講是可行的，而且在實踐中也得到了明確的證實，正如本研究所顯示的結(jié)果[8-11]。

觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。相關(guān)學(xué)者研究也表明，觀察組VAS 評分（3.14±0.15）分顯著低于對照組的（5.15±0.22）分（P＜0.05）?？梢?，擴大切除手術(shù)在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中具有明顯的優(yōu)勢，能顯著減輕疼痛。

本研究結(jié)果表明，觀察組中采用擴大切除手術(shù)的患者的術(shù)后恢復(fù)時間明顯較短（P＜0.05）。更具體地說，與傳統(tǒng)切除手術(shù)相比，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時間平均縮短了2 d。這一點對于患者而言無疑是一個巨大的優(yōu)勢，因為它不僅減少了患者的身體不適，還有助于他們更快地恢復(fù)正常生活和工作[12-14]。

觀察組復(fù)發(fā)率為20.51%，顯著低于對照組的51.28%（P＜0.05）。相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果也證實，擴大手術(shù)后患者復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)手術(shù)（5.00%vs 15.00%）（P＜0.05），可見，擴大切除手術(shù)還在降低復(fù)發(fā)率方面展示了出色的表現(xiàn)[15-16]。

綜上所述，本研究提供了有力的證據(jù)，支持?jǐn)U大切除手術(shù)作為肉芽腫性小葉性乳腺炎治療的有效和相對安全的方法。這一新型手術(shù)方法不僅能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，還有助于減少醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，特別是在術(shù)后康復(fù)和長期治療方面。然而，為了進一步確認(rèn)這些初步發(fā)現(xiàn)，并使其具有更廣泛的臨床應(yīng)用價值，更大規(guī)模、更全面的多中心研究是緊迫和必要的。