基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式在腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的作用

韓麗，王春梅，孫悅

中鐵阜陽醫(yī)院泌尿外科，安徽阜陽 236000

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，發(fā)病率高達(dá)20%，我國腎結(jié)石的發(fā)病率在6.5%左右，且隨著年齡增長發(fā)病率也在增加[1]。近年來，鈥激光碎石術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)感染、出血等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒不利于術(shù)后恢復(fù)，致使生活質(zhì)量下降[2]。傳統(tǒng)護理方法對于腎結(jié)石患者術(shù)后干預(yù)效果不佳，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，負(fù)性情緒水平較高，生活質(zhì)量一般。循證護理是通過檢索大量文獻(xiàn)，查找證據(jù)，針對患者切實存在的問題進(jìn)行針對性護理，具有科學(xué)性與實用性[3]。圍術(shù)期護理是圍繞患者從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全方位護理干預(yù)，具有臨床路徑化特點，能夠幫助患者降低負(fù)性情緒，改善心理狀況，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，從而提高生活質(zhì)量，達(dá)到護理目的[4]。鑒于此，本文隨機選取2020年7 月—2023 年7 月中鐵阜陽醫(yī)院收治的80 例腎結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)患者為研究對象，研究基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式在腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的80 例腎結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)患者為研究對象。采用計算機完全隨機分組法將其分為觀察組、參照組，每組40 例。觀察組中男31 例，女9 例；年齡20～65 歲，平均（34.62±9.54）歲；體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index, BMI）19～24 kg/m2，平均（21.56±1.21）kg/m2；結(jié)石個數(shù)：1 個21 例、2 個及以上19 例；結(jié)石直徑0.9～3.5 cm，平均（2.21±0.29）cm；腎盂積水程度：輕度及以下25 例、中度及以上15 例。參照組中男30 例，女10 例；年齡21～65 歲，平均（34.74±9.62）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均（21.64±1.16）kg/m2；結(jié)石個數(shù)：1 個22 例、2 個及以上18 例；結(jié)石直徑1.0～3.6 cm，平均（2.26±0.28）cm；腎盂積水程度：輕度及以下24 例、中度及以上16 例。對比兩組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批（ZTGY-SC-20200011）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中國專家共識》[5]中對腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)指征；術(shù)前檢查心肺、肝臟、凝血功能等無異常，可以耐受手術(shù)；對本次研究內(nèi)容可耐受；患者對本研究內(nèi)容全部知曉，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管狹窄者；泌尿系統(tǒng)梗阻者；白細(xì) 胞＞500 個/μL 者；不 愿 配 合 或 中 途 退 出 及 轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

1.3.1 參照組 參照組行傳統(tǒng)護理方法。①健康教育：在患者入院時介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施，使患者能夠?qū)︶t(yī)院構(gòu)造更加了解。為患者發(fā)放腎結(jié)石相關(guān)健康宣教手冊，并詳細(xì)講解手冊內(nèi)容。為患者講解腎結(jié)石致病因素與治療方法，針對患者對該疾病的困惑為其進(jìn)行解答。②心理護理：針對患者對于腎結(jié)石治療的恐懼進(jìn)行安慰與引導(dǎo)，能夠正確面對疾病，減少患者對于疾病的恐懼感。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完成對手術(shù)室的衛(wèi)生清潔，幫助患者準(zhǔn)備手術(shù)需要物品以免遺漏，影響手術(shù)正常進(jìn)行。④術(shù)中護理：在患者進(jìn)行手術(shù)時對其身體情況進(jìn)行檢測，并為其做好保暖措施。⑤術(shù)后護理：在患者手術(shù)結(jié)束后，告知其飲食注意事項，并囑咐患者多飲水，以溫水為宜，多運動，以慢走為主，以便于盡快將結(jié)石排出體外。

1.3.2 觀察組 觀察組行基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理。（1）由護士長、主治醫(yī)師、主管護師及護師組建循證小組。對組內(nèi)成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：腎結(jié)石的主要致病機制、臨床治療方法、鈥激光碎石術(shù)的過程、干預(yù)內(nèi)容等。全部小組成員均通過組內(nèi)考核；（2）通過組內(nèi)討論、患者主觀感受等方式確定循證問題。本次研究的問題包括：患者術(shù)前對疾病了解不足、手術(shù)體位無法長時間保持、排石易殘留、術(shù)中易出現(xiàn)不良生命體征變化、易發(fā)生壓力性損傷、術(shù)后尿瘺管易堵塞等。通過國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫為檢索源，并以 “腎結(jié)石” “鈥激光碎石術(shù)” “圍術(shù)期護理” 等為中文檢索詞，以 “kidney stone” “Dee laser gravel” “Perioperative care” 等為外文檢索詞，并形成針對性護理干預(yù)計劃；（3）術(shù)前：①健康宣教：讓患者了解鈥激光碎石術(shù)的操作過程，并帶領(lǐng)患者至手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行實地考察，提高患者對于手術(shù)過程的了解程度；通過圖文、視頻等方式讓患者了解腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石部位，提高患者對于疾病的了解。②體位訓(xùn)練：在患者入院后指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，讓患者每天俯臥30 min，后逐漸延長，以患者耐受，生命體征無異常為宜。③家屬陪同：與患者家屬進(jìn)行溝通，讓其多開導(dǎo)患者，使患者保持積極心態(tài)去面對疾??；（4）術(shù)中：①術(shù)中事先調(diào)節(jié)好鈥激光的功率，并將鈥激光光線固定好，再三確認(rèn)是否調(diào)整好攝錄系統(tǒng)。②改善液壓灌注泵的流量及壓強，應(yīng)用持續(xù)低壓灌注，確保視野良好。在退鏡后應(yīng)用高壓灌洗，提高灌洗液的流速，盡量將碎石沖出體外。③患者需要在術(shù)中應(yīng)用多種手術(shù)體位，但是不良手術(shù)體位易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動過速、低血壓等情況。應(yīng)備齊多種血管活性藥物以備不時之需。④患者俯臥時，注意機體受壓情況，適當(dāng)應(yīng)用軟枕保護；（5）①術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體征，對尿液及腎造瘺管中液體的顏色、性質(zhì)及尿量進(jìn)行記錄。②術(shù)后給予抗生素常規(guī)治療，及時傾倒引流液，避免其超過容量的50%以發(fā)生逆性感染。③當(dāng)患者術(shù)后發(fā)生血氧降低、胸悶、呼吸不暢等情況應(yīng)考慮胸膜損傷。如患者腹部存在腹痛、腹肌緊張等情況應(yīng)懷疑腸管穿孔，及時通知醫(yī)師處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài) 應(yīng)用90 項癥狀檢查表（Symptom Checklist-90, SCL-90）測評患者的心理狀態(tài)，量表有10 個維度[恐怖（7 個條目）、抑郁（13 個條目）、敵對（6 個條目）、精神病性（10 個條目）、軀體化（12 個條目）、人際關(guān)系（9 個條目）、焦慮（10 個條目）、偏執(zhí)（6 個條目）、強迫癥狀（10 個條目）、其他（7 個條目）]，共計90 個條目組成，各條目0～4 分，單維度得分為所屬條目的平均分，分?jǐn)?shù)越高患者的心理狀態(tài)越差。量表信效度為0.847。

1.4.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用健康調(diào)查簡表（MOS Item Short from Health Survey, SF-36）[6]測評患者的生活質(zhì)量，共8 個維度，由36 個條目組成。本次選取設(shè)計本研究的4 個維度（總體健康、生理功能、心理功能、精力）進(jìn)行測評，單維度滿分100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。量表信效度為0.857。

1.4.3 并發(fā)癥 并發(fā)癥有感染、出血、腰部疼痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料（并發(fā)癥）以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料（心理狀態(tài)評分、生活質(zhì)量評分）以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SCL-90 量表評分對比

干預(yù)前，兩組患者SCL-90 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SCL-90 評分顯著低于參照組及同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者SCL-90 評分對比[(±s)，分]

表1 兩組患者SCL-90 評分對比[(±s)，分]

維度恐怖t 值0.058 23.941 P 值0.954＜0.001抑郁0.017 2.946 0.987 0.004敵對0.037 18.932 0.971＜0.001精神病性0.074 36.451 0.941＜0.001軀體化0.026 33.816 0.980＜0.001人際關(guān)系0.033 31.816 0.974＜0.001焦慮0.037 9.817 0.970＜0.001偏執(zhí)0.093 24.895 0.926＜0.001強迫癥狀0.027 25.192 0.979＜0.001其他時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=40）23.21±2.29 16.82±0.74 11.073＜0.001 35.09±5.33 26.81±3.57 14.347＜0.001 19.11±2.42 13.87±0.74 9.080＜0.001 33.09±2.38 19.89±0.75 22.872＜0.001 32.97±3.51 21.74±0.65 21.192＜0.001 22.86±5.47 12.65±0.76 17.691＜0.001 32.91±2.43 21.68±1.85 19.459＜0.001 20.86±1.42 13.66±0.87 12.476＜0.001 33.05±3.33 21.89±0.65 19.338＜0.001 22.96±2.38 15.71±0.49 12.563＜0.001參照組（n=40）23.18±2.30 20.65±0.69 3.783＜0.001 35.11±5.35 29.53±4.62 8.343＜0.001 19.13±2.41 16.63±0.55 3.738＜0.001 33.05±2.43 25.61±0.65 11.124＜0.001 32.95±3.49 26.58±0.63 9.524＜0.001 22.82±5.45 17.49±0.59 7.969＜0.001 32.93±2.39 26.57±2.55 9.509＜0.001 20.89±1.45 17.67±0.53 4.814＜0.001 33.07±3.35 25.36±0.58 11.558＜0.001 22.94±2.41 18.52±0.51 6.609＜0.001 0.037 25.128 0.970＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對比

2.3 兩組患者SF-36 量表評分對比

干預(yù)前，兩組患者SF-36 量表評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SF-36 量表評分顯著高于參照組及同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SF-36 量表評分對比[(±s)，分]

表3 兩組患者SF-36 量表評分對比[(±s)，分]

條目總體健康t 值0.026 4.692 P 值0.980 0.006生理功能0.102 4.388 0.919＜0.001心理功能0.153 4.479 0.879＜0.001精力時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=40）82.69±3.51 88.54±2.69 10.137＜0.001 83.67±3.47 89.21±2.66 9.599＜0.001 83.66±3.55 89.16±2.74 9.530＜0.001 82.81±3.63 88.16±2.58 9.270＜0.001參照組（n=40）82.71±3.48 85.67±2.78 4.426＜0.001 83.75±3.52 86.49±2.88 4.097＜0.001 83.78±3.47 86.35±2.87 3.843＜0.001 82.79±3.56 85.39±2.67 3.887＜0.001 0.025 4.718 0.980＜0.001

3 討論

腎結(jié)石是由于尿中的一些不利成分堆積形成的結(jié)石，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以泌尿系統(tǒng)為主的一系列疾病[7-9]。近年來，鈥激光碎石術(shù)廣泛地應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，該方法以碎石快、創(chuàng)傷小、排石時間短為特點[10]。但鈥激光功率不良易導(dǎo)致出現(xiàn)腎損傷，且術(shù)后存在感染及血尿等并發(fā)癥，預(yù)后效果不佳[11]。傳統(tǒng)護理干預(yù)方法觀念較為老舊，且護理不夠周全、針對性不強。循證理論是臨床重要的診療方法，由流行病學(xué)家大衛(wèi)·薩克特（David Sackett）將其定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取最好的證據(jù)來確定患者的診療方法[12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后觀察組SCL-90 量表恐怖（16.82±0.74）分、抑 郁（26.81±3.57）分、敵 對（13.87±0.74）分、精神病性（19.89±0.75）分、軀體化（21.74±0.65）分、人 際 關(guān) 系（12.65±0.76）分、焦 慮（21.68±1.85）分、偏 執(zhí)（13.66±0.87）分、強 迫 癥 狀（21.89±0.65）分、其他（15.71±0.49）分低于參照組（P均＜0.05）；結(jié)果表明，基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式可以降低腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的心理狀態(tài)。說明循證護理的健康宣教可以使患者對腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)手術(shù)流程更加了解，通過視頻等方式讓患者熟悉疾病原因等，減少對疾病不確定性的恐懼心理。體位訓(xùn)練可以改善患者的耐力。讓家屬進(jìn)行陪同，使患者能夠感受到來自家庭的支持，以積極樂觀的心態(tài)正確面對疾病[13]。趙元梅[14]的研究顯示，循證護理模式干預(yù)后，觀察組SCL-90 評分均相較對照組更優(yōu)（P＜0.05），與本文研究結(jié)論相似。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%低于參照組的17.5%（P＜0.05）。結(jié)果表明，基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式可以降低腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，在術(shù)中時保證手術(shù)機械的正常運行，能夠有效避免因器械因素導(dǎo)致鈥激光功率不穩(wěn)而造成的腎損傷、血尿、尿瘺等情況。對患者應(yīng)用多體位，并嚴(yán)格地保證患者身體舒適程度。術(shù)后對患者的各項生命體征密切監(jiān)護。腎結(jié)石在排出體外時，易劃傷患者的輸尿管及尿道，造成感染[15]。而給予抗生素治療，可以有效避免術(shù)后感染的發(fā)生。黃小玲等[16]研究顯示，將循證護理應(yīng)用于腎結(jié)石圍術(shù)期手術(shù)中，前列腺增生癥手術(shù)患者中，觀察組總并發(fā)癥總發(fā)生率7.27% 低于對照組的21.82%（P＜0.05），與本文的研究結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SF-36 量表總體健康（88.54±2.69）分、生理功能（89.21±2.66）分、心理功能（89.16±2.74）分、精力（88.16±2.58）分均高于參照組（P均＜0.05）。結(jié)果表明，基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式可以提高腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的生活質(zhì)量。本研究中，通過成立護理小組對組員進(jìn)行培訓(xùn)等一系列內(nèi)容，使組內(nèi)護理人員更加專業(yè)。通過萬方、中國知網(wǎng)等方式查閱相關(guān)文獻(xiàn)給予詢證支持，從而形成護理干預(yù)計劃[12]。術(shù)前護理計劃能夠改善患者的心理狀態(tài)，術(shù)中及術(shù)后護理干預(yù)可以降低患者的并發(fā)癥率，從而提高了患者的生活質(zhì)量。張立俠等[17]研究顯示，將循證護理應(yīng)用于癌痛患者，且觀察組隨訪后WHO-QOL-100 量表總分為（83.64±5.28）分高于對照組（P＜0.05），與本文的研究結(jié)論相似。

綜上所述，腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者在基于循證干預(yù)的圍術(shù)期護理模式下，可有效緩解患者心理狀態(tài)，控制并發(fā)癥發(fā)生率。