基于JBI 模式的循證護理在重癥監(jiān)護后綜合征患者中的應用效果

邱楚杰，周淑玫，范文麗

廈門大學附屬第一醫(yī)院ICU，福建廈門 361000

重癥監(jiān)護后綜合征也被稱作加強治療后綜合征，指的是重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后，認知、生理和心理方面新出現(xiàn)或加重的功能障礙，且在出院后持續(xù)性影響患者?，F(xiàn)階段，重癥監(jiān)護病房有著全面的醫(yī)療設備和優(yōu)質(zhì)護理服務，但患者受環(huán)境、疾病、藥物與人為等多方面的影響，出現(xiàn)該綜合征，使得患者情緒波動、病情惡化，甚至不配合治療，導致住院時間延長，危及患者生命安全[1-2]。患者多有不同程度、持續(xù)時間不等的認知功能障礙，也伴隨精神狀態(tài)異常，可出現(xiàn)焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應激障礙等，對患者生理狀態(tài)也有影響，可導致血氣指標紊亂，影響患者呼吸狀態(tài)和肺功能[3]。因此。既要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)采取對癥治療措施，也要落實護理服務，以滿足患者生理、心理等層面的需求，以保障護理工作水平與質(zhì)量?；诎拇罄麃喲C衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute, JBI）模式的循證護理認為臨床決策關鍵需要考慮最佳證據(jù)、實踐場景、患者需要和專業(yè)人員判定，它將循證實踐分為證據(jù)產(chǎn)生、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)應用4 個步驟，各個步驟互相影響，共同促進健康[4-5]。為此，本研究回顧性選取2020 年8 月—2022 年8 月廈門大學附屬第一醫(yī)院入收治的80 例重癥監(jiān)護后綜合征患者的臨床資料，分析基于JBI 模式的循證護理在重癥監(jiān)護后綜合征患者中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院80 例重癥監(jiān)護后綜合征患者的臨床資料，按照護理方法的不同進行分組。對照組40 例，男22 例，女18 例；年 齡32～70 歲，平 均（48.72±5.16）歲；受教育年限10～18 年，平均（14.32±1.12）年。觀察組40 例，男19 例，女21 例；年齡28～75 歲，平均（49.15±5.32）歲；受教育年限8～20 年，平均（14.42±1.18）年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)《現(xiàn)代重癥監(jiān)護診斷與治療》[6]確診為重癥監(jiān)護后綜合征，表現(xiàn)為：認知功能障礙（譫妄、記憶力下降、注意力不集中等）、心理障礙（創(chuàng)傷后應激障礙、焦慮、抑郁）和生理功能障礙（日常生活能力下降、慢性疲勞、食欲不振、體質(zhì)量下降、肌肉萎縮、脫發(fā)等）；②年齡＞20 歲；③精神狀態(tài)良好，主動配合研究。

排除標準：①肝腎功能異常者；②精神疾病患者；③其他同類型疾病患者。

1.3 方法

對照組用常規(guī)護理。根據(jù)《重癥監(jiān)護學》[7]相關標準對患者進行基礎護理，密切監(jiān)測生命體征，維持機體循環(huán)狀態(tài)，遵照醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作，做好突發(fā)情況應急預案；為患者營造舒適溫馨的病房環(huán)境，確保室內(nèi)環(huán)境整潔、通風良好、空氣清新。

觀察組聯(lián)合應用基于JBI 模式的循證護理。具體措施為：（1）組建循證小組。ICU 護士長為小組組長，組員為6 名科室護理人員，工齡＞3 年，溝通能力良好，熟悉重癥監(jiān)護后綜合征護理知識和操作技巧；組長統(tǒng)籌安排護理工作；由專家對小組成員進行循證護理理論與實踐培訓，考核合格者方可參與臨床護理。（2）確定循證主題。研究對象為重癥監(jiān)護后綜合征患者，干預措施為負面情緒緩解和創(chuàng)傷應激緩解對策，以ICU 護士為護理人員，研究結局為緩解負面情緒，減少應激反應，降低疾病嚴重程度，證據(jù)應用場所為ICU 病房，證據(jù)類型以臨床實踐指南和證據(jù)評價為主。（3）證據(jù)產(chǎn)生。小組成員在原始資料研究資源庫、指南網(wǎng)、資源數(shù)據(jù)庫和ICU 重癥監(jiān)護網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站中搜索資料，關鍵詞為 “JBI 模式” “循證護理” “重癥監(jiān)護后綜合征” “情緒狀態(tài)” “創(chuàng)傷應激” 及對應英文，選擇指南、實踐、隨機對照試驗、系統(tǒng)評價和Mate 分析等文獻。（4）證據(jù)綜合與傳播。參照JBI 模式對查找到的證據(jù)進行等級劃分，分成A 級推薦和B級推薦，對證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行分析；結合臨床實踐、患者需求、科研成果制定具體的護理計劃。（5）循環(huán)護理實施。①情緒調(diào)整?；颊咭庾R清醒時，護理人員應主動介紹環(huán)境和科室特點，以緩解患者面對陌生環(huán)境的緊張感；無法溝通交流者，合理運用手勢、圖片等方式傳遞信息；關注患者動作與神態(tài)，強調(diào)治療和檢查操作的必要性，進行護理操作時，予以遮擋，避免身體暴露，注意保護患者隱私，充分尊重患者；主動詢問患者需求，盡量滿足；在病房內(nèi)為患者播放節(jié)奏舒緩的背景音樂，引導患者表達個人感受，耐心傾聽的過程中適時引導，幫助患者糾正錯誤認知，正常認識疾??；分享其他患者預后良好的患者，或由相關患者通過VCR 或現(xiàn)身分享經(jīng)驗與心得體會，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的內(nèi)心信念。②環(huán)境護理。護理人員應對ICU 病房溫濕度進行調(diào)整（溫度：22～26℃，濕度：50%～70%），定時開窗通風，上下午各1 次，20 min/次，確保室內(nèi)空氣流通；光線強烈時拉好窗簾，以免刺激；控制呼吸機、心電監(jiān)護儀等儀器設備音量，交流或出入病房時控制音量，以免噪聲影響患者狀態(tài)。③舒適性護理。集中進行護理與治療操作，以免影響患者正常生物鐘，幫助患者形成正常作息習慣，睡前為患者播放節(jié)奏舒緩的催眠音樂，入睡前0.5 h 停止播放，向患者提供眼罩、耳塞等輔助設備，以保障睡眠質(zhì)量；為患者穿舒適寬松的衣物，必要時適當約束，以免拉扯導管，確保患者處于舒適狀態(tài)。

1.4 觀察指標

①情緒狀態(tài)：患者情緒狀態(tài)判定依據(jù)為抑郁-焦慮-壓力量表簡體中文版（Depression Anxiety and Stress Scale, DASS-21）[8],共由21 個條目組成，分成抑郁、焦慮和壓力3 個維度，將各分量表得分乘以2，即為該分量表的分值，各維度最低0 分、最高42 分，分數(shù)越高，提示該情緒越明顯。②創(chuàng)傷應激反應：根據(jù)應激壓力反應問卷（Stress Response Questionnaire, SRQ）[9]判定創(chuàng)傷應激反應，條目數(shù)為28 個，各條目介于1～5 分，分成3 個維度：軀體反應、情緒反應、行為反應，對應條目數(shù)為12個、8 個和8 個，分數(shù)為60 分、40 分和40 分，共計140 分，分數(shù)越高提示應激反應越強烈。③血氣指標：抽取患者護理前后空腹靜脈血，各為5 mL，離心處理（速度：3 500 r/min，離心半徑：12 cm，時長：5 min），采集分離所得上層清液，使用血氣分析儀檢測血氧飽和度、動脈氧分壓和動脈二氧化碳水平。④疾病嚴重程度：參照重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（Intensive Care Nursing Scoring System, ICNSS）[10]評分判定疾病嚴重程度，包括16 個問題，1～9 為重要功能異常，10～12 為疾病與治療限制，13～15 為疾病體驗，16 為他人不良應激，各個問題分值均在1～4 分之間，共為64 分，分數(shù)越高提示病情越嚴重。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件，情緒狀態(tài)、創(chuàng)傷應激反應、血氣指標、疾病嚴重程度為計量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者情緒狀態(tài)比較

護理前，兩組情緒狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組護理后抑郁、焦慮和壓力評分低于同組護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；與對照組比較，觀察組護理后抑郁、焦慮和壓力評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者情緒狀態(tài)比較[(±s)，分]

表1 兩組患者情緒狀態(tài)比較[(±s)，分]

注：與同組護理前比較，aP＜0.05。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值抑郁焦慮壓力護理后（15.54±1.36）a（11.52±1.12）a 14.431＜0.001護理前14.78±2.16 15.12±2.24 0.691 0.492護理后（10.12±1.44）a（7.32±1.16）a 9.577＜0.001護理前14.24±1.56 14.52±1.48 0.824 0.413護理后（10.36±1.18）a（7.44±1.32）a 10.431＜0.001護理前20.72±2.60 20.68±2.92 0.065 0.949

2.2 兩組患者創(chuàng)傷應激反應比較

護理前兩組創(chuàng)傷應激反應對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），兩組護理后各維度和總評分明顯低于同組護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；觀察組護理后各維度和總評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)傷應激反應比較[(±s)，分]

表2 兩組患者創(chuàng)傷應激反應比較[(±s)，分]

注：與同組護理前比較，bP＜0.05。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值軀體反應護理前32.78±4.12 32.54±4.32 0.254 0.800護理后（45.38±4.74）b（26.84±4.60）b 17.752＜0.001護理后（20.16±2.24）b（12.18±1.56）b 18.489＜0.001情緒反應護理前21.28±2.42 21.16±2.32 0.226 0.821護理后（12.16±1.18）b（7.12±1.36）b 17.703＜0.001行為反應護理前22.18±2.56 21.72±2.12 0.875 0.384護理后（13.06±1.32）b（7.54±1.68）b 16.340＜0.001總評分護理前76.24±9.10 75.42±8.76 0.411 0.683

2.3 兩組患者血氣指標比較

兩組護理前后血氣指標組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。護理后，血氧飽和度和動脈血氧分壓高于同組護理前，動脈二氧化碳分壓低于同組護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

注：與同組護理前比較，cP＜0.05。

組別對照組（n=40）觀察（n=40）組t 值P 值血氧飽和度（%）護理前88.27±2.12 88.56±2.28 0.589 0.557護理后（40.27±2.21）c（39.80±2.12）c 0.971 0.335護理后（94.50±1.72）c（95.12±1.16）c 1.890 0.062動脈血氧分壓（mmHg）護理前68.72±3.16 69.18±3.54 0.613 0.542護理后（85.32±2.18）c（85.21±2.42）c 0.214 0.831動脈二氧化碳分壓（mmHg）護理前55.80±3.12 55.96±3.36 0.221 0.826

2.4 兩組患者疾病嚴重程度比較

護理前兩組疾病嚴重程度對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），兩組護理后各維度和總評分低于同組護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；經(jīng)護理，觀察組各維度和總評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疾病嚴重程度比較[(±s)，分]

表4 兩組患者疾病嚴重程度比較[(±s)，分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值重要功能異常護理前20.18±2.12 19.80±1.86 0.852 0.397護理后（12.24±1.72）d（7.18±1.32）d 14.760＜0.001疾病與治療限制護理前9.12±1.18 9.18±1.16 0.229 0.819護理后（6.18±1.32）d（4.36±0.52）d 8.113＜0.001護理后（6.24±1.12）d（4.32±0.56）d 9.697＜0.001疾病體驗護理前9.18±1.24 9.24±1.32 0.210 0.835

續(xù)表4

表4 兩組患者疾病嚴重程度比較[(±s)，分]

注：與同組護理前比較，dP＜0.05。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值他人不良應激總評分護理后（26.20±4.40）d（16.84±2.58）d 11.606＜0.001護理前2.56±0.32 2.62±0.36 0.788 0.433護理后（1.54±0.24）d（0.98±0.20）d 11.337＜0.001護理前41.04±4.86 40.84±4.70 0.187 0.852

3 討論

區(qū)別于其他科室，ICU 收治的患者病情嚴重、護理與治療步驟繁瑣、巡視頻繁、醫(yī)療費用高，加上外界環(huán)境的影響，可加重患者心理壓力，導致重癥監(jiān)護后綜合征。發(fā)病后，患者可出現(xiàn)以精神障礙為主的一系列表現(xiàn)，多有情緒不安、思維紊亂、應激反應、躁動不安、失眠，也可存在血氣指標紊亂等軀體癥狀[11-12]。因此，既要予以患者對癥護理，也要予以針對性護理服務，以滿足患者不同層面護理需求，保障護理質(zhì)量。

基于JBI 模式的循證護理為新型護理模式，由澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心提出并改進，制定護理決策的過程中，著重考慮科研成果、臨床實踐和患者需求，制訂一系列具有可行性、適宜性、臨床意義和有效性的護理措施。將其運用至重癥監(jiān)護后綜合征患者的護理中，可體現(xiàn)護理服務的規(guī)范性與系統(tǒng)性，對分散的護理措施予以整合，予以患者全方位護理服務[13-14]。

本研究實施基于JBI 模式的循證護理，組建有多名專業(yè)人員在內(nèi)的護理小組，并對小組成員進行培訓，可體現(xiàn)護理工作的計劃性，較為全面地向患者提供護理服務；確定循證主題，可進一步明確本研究服務對象、干預對策和研究結局；小組成員通過搜索與查找資料的形式選擇與本次研究有關的文獻，并通過JBI 模式劃分證據(jù)等級，可明確證據(jù)可行性和臨床意義；在此基礎上實施循證護理，充分尊重患者個人意愿，將科研成果、臨床實證和患者需求相結合，尋求最佳護理行為，充分體現(xiàn)了 “以人為本” 的服務理念。上述對比顯示，觀察組負面情緒得分分別為（7.32±1.16）分、（7.44±1.32）分、（11.52±1.12）分，明顯低于對照組，且創(chuàng)傷應激評分較之于對照組更低（P均＜0.05），可見基于JBI模式的循證護理對負面情緒有緩解作用，可減少創(chuàng)傷應激反應；分析其原因是護理人員關注患者情緒變化，根據(jù)患者狀態(tài)選擇合適的心理疏導措施，既引導患者表達個人感受，也重視患者表情和動作，綜合分析患者性格特點，以緩解負面情緒；分享其他患者的成功案例，幫助患者從中獲取經(jīng)驗，以堅定內(nèi)心信念；重視住院環(huán)境營造，為患者健康睡眠生物鐘，可維持良好作息狀態(tài)，保持健康身體狀態(tài)，減少創(chuàng)傷應激反應[15-16]。王蕾[17]的研究結果顯示：觀察組DASS-21 評分（抑郁、焦慮和壓力）為（27.15±3.12）分，明顯低于對照組（P＜0.05），與本研究觀點一致。

本研究結果顯示，觀察組ICNSS 評分更低（P＜0.05），主要是因為基于JBI 模式的循證護理通過情緒調(diào)整、環(huán)境護理和舒適性護理3 個方面落實護理服務，可幫助患者減少軀體和精神狀態(tài)上的不適感，既利于維持良好心理狀態(tài)，也可減少外界刺激，在此基礎上控制疾病進一步發(fā)展，降低疾病嚴重程度。兩組護理前后血氣指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見基于JBI 模式想循證護理對患者血氣指標無明顯改善作用，可能是因為采用的護理措施僅作用于體表，基本不影響血氣指標。

綜上所述，基于JBI 模式的循證護理對重癥監(jiān)護后綜合征患者負面情緒有緩解作用，可降低創(chuàng)傷應激反應和疾病嚴重程度。