C-TIRADS 及彈性評分法聯(lián)合Bethesda 報告系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

張小航 全麗娟

我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年增高，雖然常規(guī)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查中有一定應(yīng)用價值，但對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評估準確度不高，仍是臨床需要進一步研究與亟需解決的問題[1]。中國超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）分類標準由我國專家委員會根據(jù)國內(nèi)甲狀腺超聲特點制定，C-TIRADS 4B、4C及5 類視為惡性結(jié)節(jié)，對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評估有一定作用[2]。甲狀腺細胞病理學Bethesda 報告系統(tǒng)（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）由美國國家癌癥研究所在2007 年首次提出，為甲狀腺結(jié)節(jié)的細胞學診斷提供了統(tǒng)一標準[3]。超聲彈性成像能反映病灶組織的硬度變化，從而有助于對組織性質(zhì)進行判定，彈性評分越高提示病灶硬度越大，惡變風險越高[4]。既往關(guān)于C-TIRADS、彈性評分、TBSRTC 3 者聯(lián)用的報道較少，臨床應(yīng)用價值有待深究，因此本研究納入122 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，探討上述3 者聯(lián)用的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 方法 納入2020 年12 月至2022 年12 月嘉興市第一醫(yī)院手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者122 例，男49例，女73 例，年齡20～75（43.78±9.52）歲；結(jié)節(jié)最大徑5～14（9.55±3.63）mm；所有患者均行術(shù)后病理檢查，術(shù)前根據(jù)常規(guī)超聲篩檢出甲狀腺結(jié)節(jié)134 個。納入標準：（1）于本院門診行常規(guī)超聲檢查，結(jié)果提示存在甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）年齡≥18 歲；（3）術(shù)前接受超聲彈性評分與甲狀腺細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），并進行C-TIRADS 分類、TBSRTC 分級；（4）甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后行病理檢查確診；（5）患者臨床資料齊全；（6）對本研究知情同意。排除標準：（1）既往有甲狀腺手術(shù)史；（2）因甲狀腺腫瘤復發(fā)就診；（3）超聲成像質(zhì)量欠佳；（4）因甲亢、甲狀腺炎等導致甲狀腺彌漫性回聲；（5）有放療、化療、免疫治療史；（6）樣本不滿足檢測要求。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批號文號：2023-LY-143）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用美國GE 公司的超聲診斷儀（型號：LOGIQ E11），探頭頻率8～18 MHz。首先行常規(guī)超聲探查，頭稍后仰，將頸部充分暴露，于局部涂抹潤滑劑，將探頭置于頸雙側(cè)及頸前甲狀腺處，分別進行橫切面、縱切面、斜切面探查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)量、邊界、大小、鈣化、內(nèi)部回聲、局部血流等情況。將設(shè)備調(diào)成彈性成像模式，受檢前告知患者屏氣，選取感興趣區(qū)，至少為病灶體積2 倍，包括甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍部分正常組織，該區(qū)域需避開頸部大血管、氣管。將探頭與受檢者體表垂直，稍用力探壓結(jié)節(jié)部位，加壓震動，震動頻率每秒2 次，施壓深度1～2 mm，獲取并存儲彈性圖像。由2 位超聲科醫(yī)生（工作時間≥5 年）進行操作，并判定檢查結(jié)果；當意見不一致時，通過共同商討確定最終結(jié)果。評分方法[5]：病灶區(qū)域以及周圍組織呈均勻分布的綠色計1 分；病灶中心區(qū)域呈藍色，周邊組織呈綠色計2 分；病灶區(qū)域內(nèi)藍色與綠色占比接近計3 分；病灶區(qū)域內(nèi)整體呈藍色，伴有少量綠色計4 分；病灶區(qū)域及周邊組織呈藍色計5分。其中1～3 分提示良性結(jié)節(jié)，4～5 分提示惡性結(jié)節(jié)。

1.2.2 C-TIRADS 分類[6]以彗星尾偽像作為良性結(jié)節(jié)特征（賦值-1 分），以極低回聲、邊緣模糊、實性、邊緣不規(guī)則或者甲狀腺外侵犯、微鈣化、垂直位視為惡性特征（每項賦值1 分）。1 類（不計分）：無結(jié)節(jié)；2 類（-1 分）：良性；3 類（0 分）：良性可能；4A 類（1 分）：可疑低度惡性；4B 類（2 分）：可疑中度惡性；4C 類（3～4分）：可疑高度惡性；5 類（5 分）：高度惡性。以4B 類及4B 類以上為惡性結(jié)節(jié)，4B 類以下為良性結(jié)節(jié)。

1.2.3 FNAB 檢測與TBSRTC 分級[7]在超聲引導下行FNAB，患者選擇仰臥位，將頸部墊枕頭，使甲狀腺充分暴露，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因2 mL 進行局麻。經(jīng)超聲引導對甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺（采用23G穿刺針操作），若組織較難穿出，則增加負壓抽吸。獲取標本后經(jīng)涂片固定，用于細胞學診斷，每個結(jié)節(jié)需穿刺2 次，待穿刺完畢后，對患者穿刺部位進行壓迫止血，于留觀區(qū)觀察20 min。TBSRTC 分級：標本不滿意，無法診斷為Ⅰ級；良性為Ⅱ級；不明確的非典型病變?yōu)棰蠹?；濾泡性腫瘤為Ⅳ級；可疑惡性病變?yōu)棰跫?；惡性病變?yōu)棰黾?。本研究已將Ⅰ級排除，以Ⅴ～Ⅵ級視為陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，不同樣本間比較采用χ2檢驗。以病理檢查結(jié)果為金標準，分析不同診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價值，確定靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 122 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共有134個結(jié)節(jié)，病理檢查結(jié)果提示惡性結(jié)節(jié)103 個，良性結(jié)節(jié)31 個。在103 個惡性結(jié)節(jié)中，甲狀腺乳頭狀癌97 個，濾泡細胞癌4 個，未分化癌2 個。在31 個良性結(jié)節(jié)中，甲狀腺腫26 個，炎性改變5 個。

2.2 不同診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出情況經(jīng)超聲彈性成像檢出惡性結(jié)節(jié)76 個（彈性評分4 分43個，5 分33 個），良性結(jié)節(jié)58 個（彈性評分1 分10 個，2分31 個，3 分17 個）；經(jīng)病理檢查證實惡性結(jié)節(jié)73 個，良性結(jié)節(jié)28 個，共101 個結(jié)節(jié)評估準確。C-TIRADS檢出惡性結(jié)節(jié)83 個（4B 類30 個，4C 類34 個，5 類19個），良性結(jié)節(jié)51 個（2 類22 個，3 類29 個）；病理檢查證實惡性結(jié)節(jié)74 個，良性結(jié)節(jié)22 個，共96 個結(jié)節(jié)評估準確。TBSRTC 檢出惡性結(jié)節(jié)99 個（Ⅴ級69 個，Ⅵ級30 個），良性結(jié)節(jié)35 個（Ⅱ級20 個，Ⅲ級8 個，Ⅳ級7個）；病理檢查證實惡性結(jié)節(jié)93 個，良性結(jié)節(jié)25 個，共有118 個結(jié)節(jié)評估準確。不同診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出結(jié)果見表1。

表1 不同診斷方法對134個甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢出結(jié)果（個）

2.3 不同診斷方法單獨診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析 TBSRTC 單獨診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、準確度、陰性預測值高于彈性評分與C-TIRADS（均P＜0.05），見表2。

表2 不同診斷方法單獨診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析

2.4 不同診斷方法聯(lián)合評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能分析 不同診斷方法聯(lián)合評估134 個惡性甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的結(jié)果見表3，計算得出的靈敏度、特異度、準確度及陽性、陰性預測值見表4。其中彈性評分、C-TIRADS 聯(lián)合TBSRTC 的靈敏度高于其他聯(lián)合診斷方法，且準確度、陰性預測值均高于彈性評分聯(lián)合C-TIRADS（P＜0.01、0.001、0.003）。

表3 不同診斷方法聯(lián)合評估134個甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的結(jié)果（個）

表4 不同診斷方法聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能分析

2.5 彈性評分、TBSRTC 評估C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的效能分析 考慮到C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估難度較大，故分析彈性評分、TBSRTC 對這類結(jié)節(jié)的評估價值。C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)包括4B類30 個，4C 類34 個，5 類19 個，共83 個，病理檢現(xiàn)發(fā)現(xiàn)惡性74 個，良性9 個。彈性評分聯(lián)合TBSRTC 診斷惡性C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的靈敏度高于彈性評分、TBSRTC 單獨診斷，且準確度高于彈性評分單獨診斷（均P＜0.05），見表5、6。

表5 彈性評分、TBSRTC評估C-TIRADS 4B類以上83個結(jié)節(jié)的檢測結(jié)果（個）

表6 彈性評分、TBSRTC診斷惡性C-TIRADS 4B類以上結(jié)節(jié)的效能

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，女性患病率高于男性，可經(jīng)高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率在20%～76%，而甲狀腺癌患病率約5%～15%[8]。甲狀腺癌發(fā)病隱匿，既往行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)良性與惡性病變存在較多重疊特征，誤診率較高[9]。C-TIRADS則能提升常規(guī)超聲的評估價值，通過確定診斷分級信息，能為臨床診斷提供依據(jù)。超聲彈性成像能彌補常規(guī)超聲檢查的不足，其原理為通過明確病灶組織的硬度改變，對腫瘤性質(zhì)予以判斷，通常惡性結(jié)節(jié)硬度更大[10]。TBSRTC 則為FNAB 提供了標準化的診斷報告系統(tǒng)，對甲狀腺癌風險具有預測價值[11]。為了提升甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別效果，本研究將C-TIRADS 與超聲彈性成像、TBSRTC 聯(lián)合應(yīng)用，盡早確診患者病情，及時進行治療，對改善預后有益。

本研究發(fā)現(xiàn)，3 種不同方法單獨對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行診斷時，以TBSRTC 的靈敏度、準確度和陰性預測值最高。郭會芹等[12]發(fā)現(xiàn)，TBSRTC 評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度、準確度較高，總體效果較理想，也提示該診斷方法可靠。TBSRTC 對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷基于為細胞學診斷提供分級標準，目前，F(xiàn)NAB 在甲狀腺癌的診斷中具有重要意義，是一種準確度較高的診斷方法，在FNAB 檢測后根據(jù)TBSRTC 分級標準對病灶進行分級，能明確結(jié)節(jié)的惡變風險[13]。本研究為了進一步確保診斷效果，已將樣本不合格者排除，避免了因樣本原因影響診斷效果。本研究顯示，超聲彈性評分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度高達0.903，效果較理想，但可能因本研究納入的結(jié)節(jié)樣本較少，3 種診斷方法的特異度比較差異無統(tǒng)計學意義，之后還需納入更多結(jié)節(jié)樣本進行觀察。本研究發(fā)現(xiàn)C-TIRADS 單獨診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效果相對欠佳，推測可能與部分患者超聲征象特征缺乏特異性有關(guān)。通過將彈性評分、CTIRADS 聯(lián)合TBSRTC 對甲狀腺結(jié)節(jié)進行診斷，靈敏度進一步提升。雖然TBSRTC 分級精細，但需要依賴FNAB 進行細胞學診斷，重復性差，而超聲的重復性好，彈性評分與C-TIRADS 分級能彌補TBSRTC 重復性欠佳的缺陷，提升診斷效能。

C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的診斷存在難度，部分患者的超聲征象缺乏典型性[14-15]。這對C-TIRADS 分類評估有較大影響。本研究結(jié)果顯示，彈性評分聯(lián)合TBSRTC 對C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估存在較高價值，靈敏度為0.973，準確度為0.952。彈性成像具有重復性好、操作簡單、客觀等特點，操作人員通過對病變組織適度施壓，致組織變形、扭曲，從而判定彈性變化，反映組織硬度，惡性組織易導致周圍組織浸潤，活動度低，故彈性下降，硬度更大[16]。TBSRTC的應(yīng)用則能提升活檢穿刺診斷效果，將彈性評分與TBSRTC 聯(lián)用，一方面能反映病灶硬度，且彈性成像能重復操作，另一方面能通過TBSRTC 分級進一步明確惡變程度，對C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)的診斷有重要作用。

綜上所述，彈性評分、C-TIRADS 聯(lián)合TBSRTC 對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估效能良好，且彈性評分聯(lián)合TBSRTC 在C-TIRADS 4B 類以上結(jié)節(jié)診斷中有較高價值。但本研究也有不足，如受研究時間限制，納入樣本有限，尤其良性樣本較少，之后還需增加結(jié)節(jié)樣本進行觀察。