三甲復(fù)脈湯加減辨治快速型心房顫動醫(yī)案※

劉華崢，張?zhí)N慧，蔡兆明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南 250014）

三甲復(fù)脈湯源自《溫病條辨》，原文曰：“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之?！逼浣M方為炙甘草、生地黃、白芍、麥冬、阿膠、火麻仁、牡蠣、鱉甲、龜甲。張?zhí)N慧教授系山東省名中醫(yī)，為著名中醫(yī)心血管專家、山東中醫(yī)藥大學(xué)教授周次清弟子，從事臨床工作20余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。本文現(xiàn)將其運用三甲復(fù)脈湯加減辨證治療快速型心房顫動驗案1則介紹如下。

1 病案舉隅

患者，男，58歲，2020年8月27日首診。主訴：發(fā)作性心慌、胸悶20余日?，F(xiàn)病史：患者于20余日前勞累后出現(xiàn)心慌，呈陣發(fā)性，伴胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛，頭暈，口干欲飲，口苦，乏力，盜汗，納可，眠差，入睡困難，小便可，大便干，未予重視及系統(tǒng)治療，癥狀無緩解、無加重，癥狀每遇活動時易出現(xiàn)，每次持續(xù)10 min至1 h不等。中醫(yī)四診：患者表情自然，面色潮紅，形體正常，動靜姿態(tài)，語氣清，氣息平，無異常氣味，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。體格檢查：心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀，雙肺未聞及干、濕性啰音；余體格檢查未見異常。既往史：否認高血壓病、冠心病、心力衰竭、糖尿病、甲狀腺疾病、血脂異常等病史。常規(guī)心電圖：快速型心房顫動，有時伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；心率145次／分；電軸左偏；ST壓低；T波低平、倒置。超聲心動圖：左心大，左室、左房擴大［左室內(nèi)徑（LV）59 mm，左房內(nèi)徑（LA）44 mm］；肺動脈增寬；二尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能減低；射血分數(shù)（EF）52%。凝血酶原時間國際標(biāo)準化比值（PT-INR）：1.25。收縮壓100～110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa），舒張壓60～70 mm Hg。西醫(yī)診斷：心律失常，陣發(fā)性心房顫動。中醫(yī)診斷：心悸，陰虛陽浮、陰陽失調(diào)證。患者主觀不接受介入消融及住院治療，要求門診保守治療。①西藥?？紤]患者為非瓣膜性心房顫動，CHA2DS2-VASc評分為0分，暫不予抗凝治療；琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準字J20150044，47.5 mg／片）口服，每次1片，每日1次；鹽酸胺碘酮片（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字HJ20181050，0.2 g／片）口服，每次1片，每日2次。②中藥。三甲復(fù)脈湯加減。整方如下：龜甲6 g（先煎），鱉甲6 g（先煎），阿膠6 g（烊化），白芍30 g，牡蠣30 g（先煎），生地黃12 g，麥冬15 g，火麻仁18 g，石菖蒲20 g，仙鶴草18 g，麻黃根30 g，浮小麥30 g，黃芪30 g，桂枝24 g。7 劑，水煎，每日1 劑，每劑煎兩次，共濾出煎液200 m L，早、晚餐后30 min分服。

2020年9月3日二診：患者已連服7劑，現(xiàn)偶有心慌，程度及發(fā)作頻次較前明顯緩解，無明顯胸悶、憋氣、心前區(qū)隱痛，手足心熱明顯，汗出，乏力，納眠可，二便基本正常。常規(guī)心電圖：竇性心律；心率83次／分；電軸左偏；ST壓低（較前改善）；T波低平（較前回升）。收縮壓110～120 mm Hg，舒張壓60～80 mm Hg。繼用三甲復(fù)脈湯加減以育陰潛陽，選用膏方滋補氣血。整方如下：龜板6 g（先煎），鱉甲6 g（先煎），阿膠6 g（烊化），白芍30 g，牡蠣30 g（先煎），生地黃12 g，火麻仁18 g，桂枝30 g，青蒿30 g（后下），牡丹皮12 g，烏梅30 g。14劑，制膏方，每日1劑。

此后患者每2周復(fù)診1次，張?zhí)N慧教授根據(jù)患者癥狀予三甲復(fù)脈湯加減變方，患者規(guī)律服藥半年后復(fù)查。常規(guī)心電圖：竇性心律；心率71次／分；電軸左偏。超聲心動圖：左室略大（LV59 mm，LA34 mm）；二尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能減低；EF58%。收縮壓100～120 mm Hg，舒張壓60～90 mm Hg。

按語：張?zhí)N慧教授認為心悸的病機為陰虛不能斂陽，陰陽無法續(xù)接。本案患者年過半百，氣陰自半，平素加班、熬夜導(dǎo)致陰血耗傷，故而出現(xiàn)心悸、大便干，加之平素應(yīng)酬頻繁，常食肥甘厚膩，脾虛運化失司，痰濕內(nèi)聚，郁而化熱，故而口干，陰虛內(nèi)熱灼津為痰，形成惡性循環(huán)。陰虛不能制陽，陽氣虛浮，而致盜汗。針對本案患者陰虛陽浮、陰平陽秘的生理平衡無法維持，陰陽無法續(xù)接的病機，張?zhí)N慧教授在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予三甲復(fù)脈湯加減以滋陰潛陽、養(yǎng)血復(fù)脈。方中生地黃、麥冬、白芍、阿膠、火麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥，龜甲、鱉甲、牡蠣滋陰潛陽，以上滋陰、潛陽之藥共用，使陰液得以滋補，陽氣得以潛藏，陰陽得以順接，體現(xiàn)治病求本的原則。此外，結(jié)合病證佐以黃芪、麻黃根、浮小麥協(xié)牡蠣共奏斂陰止汗之效，加入仙鶴草強壯心脈、復(fù)脈定悸［1］，桂枝助心陽、通血脈、止悸動，輔助石菖蒲鎮(zhèn)靜安神［2］，又遵循了標(biāo)本兼治之法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，阿膠具有促進外周血細胞增加的補血作用及促進血小板數(shù)量上升的凝血作用，還能增加機體免疫力，促進休克患者動脈血壓恢復(fù)，促進腦神經(jīng)細胞發(fā)育等［3］。龜甲可增強機體自身免疫，抑制腫瘤細胞的增殖，并具有抗腫瘤、抗疲勞等作用［4］。鱉甲提取物可增強免疫力、抗腫瘤，還具有擴張血管、改善微循環(huán)、增加局部血流量、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用［5］。牡蠣肽對小鼠巨噬細胞具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，牡蠣糖胺聚糖可通過保護血管內(nèi)皮預(yù)防心血管疾病的發(fā)生［6］。白芍總苷在改善心肌缺血、緩解癥狀、提高心功能等方面具有一定作用［7］。地黃提取物可改善大鼠記憶力，提升血虛大鼠紅細胞及血紅蛋白數(shù)，改善大鼠免疫功能，在補血與免疫調(diào)節(jié)中均有重要作用［8-10］。麥冬主要成分麥冬多糖具有抗動脈粥樣硬化及心肌缺血作用，同時具有抗腫瘤、抗炎等作用［11-13］。火麻仁中的長鏈多不飽和脂肪酸在提高免疫力、凝血、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)中發(fā)揮著重要作用，不同類型的肽成分對抗氧化、降血壓有益，其中木脂酰胺在缺血再灌注期間具有保護心臟的作用［14］。石菖蒲揮發(fā)油可提高心肌細胞活力，降低其搏動率，實現(xiàn)心肌保護作用［15］。仙鶴草具有抗氧化與降糖作用，在心血管疾病的治療中發(fā)揮著積極作用［16］。麻黃根中的生物堿、超臨界提取物，浮小麥中的5-二十一烷基間苯二酚等化合物均具有止汗的功效［17-18］。黃芪還具有強心、改善心肌供血等對心血管疾病的積極作用［19］。桂枝具有雙向調(diào)節(jié)心律的作用，桂枝甘草湯可興奮或抑制竇房結(jié)沖動，可同時在心動過速、過緩中發(fā)揮心律調(diào)節(jié)作用［20］。由此可見，三甲復(fù)脈湯加減組方兼顧中、西醫(yī)治療理念，在本案患者的治療過程中起到至關(guān)重要的作用。

二診時患者心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)，此為陰復(fù)陽潛、陰平陽秘之征象，陰陽得調(diào)，心陰得復(fù)而血脈得以充盛，陽氣內(nèi)潛而心神得養(yǎng)，神有所歸而悸動自平。但患者手足心發(fā)熱，此為陰津耗損時虛熱內(nèi)生，故去止汗、復(fù)脈藥味，加青蒿、牡丹皮清虛熱，烏梅生津，并選用膏方以滋補氣血。

2 討論

心房顫動簡稱“房顫”，發(fā)病率隨年齡的增加而升高，普通人發(fā)病率為0.9%，80歲以上人群發(fā)病率可升高至10%，且本病致殘率和病死率均處于高水平，嚴重影響著人類身體健康及生活質(zhì)量，更是社會醫(yī)療的巨大負擔(dān)［21］。房顫屬于中醫(yī)“心悸”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，心悸病因多為宗氣泄、心脈阻、驚恐、感外邪等。《素問·平人氣象論》曰：“乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也?！睆堉倬笆状翁岢鲂募碌牟∶?，并指出其病因主要包括驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等。朱丹溪將心悸的病因歸于虛與痰。張介賓謂本病由陰虛勞損所致。王清任重視瘀血內(nèi)阻可導(dǎo)致心悸怔忡。綜上所述，中醫(yī)認為心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛、飲食、勞倦、七情、感外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火阻滯心脈，擾亂心神［22］。

張?zhí)N慧教授認為，人體陰陽互根互用、相互制約，心臟依靠心陰心陽的平衡來維持正常心率和血液循環(huán)，反之則產(chǎn)生疾病，因為任何一方的偏盛或偏衰，勢必導(dǎo)致另一方的相對虛衰或亢盛，從而破壞“陰平陽秘”的狀態(tài)，進而導(dǎo)致“陽盛則陰病，陰盛則陽病”的病理狀態(tài)。心主血脈，正常的血液流動、心臟搏動均依靠心陰、心陽的順接而維持，陽盛、陰衰則心率加快，陰盛、陽衰則心率減慢，若心陰、心陽不相順接則表現(xiàn)為心律不齊，如房顫，房顫的脈搏短絀、雀啄脈等為之佐證。結(jié)合患者心悸、乏力、氣短等氣陰兩虛的癥狀，又反證了房顫的原因為陰虛無法斂陽、陰陽不相順接。中醫(yī)主張通過辨證論治控制病情進展及轉(zhuǎn)歸，因此，“滋陰潛陽”是治療此類房顫的根本之法。臨床中抓住疾病的本質(zhì)，找到其關(guān)鍵所在，辨證施藥，采用“滋陰潛陽、養(yǎng)血復(fù)脈”之三甲復(fù)脈湯加減治療房顫，往往取得較好療效。