后凸Cobb's角、BMD、P1NP對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

張弛,吳海龍,張帥,田振峰,張斌

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加為特征的全身性骨病,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是老年人群常見(jiàn)骨質(zhì)疏松并發(fā)癥,該病起病隱匿,給患者帶來(lái)巨大痛苦,嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。OVCF占所有骨質(zhì)疏松性骨折45%,全球每年有890萬(wàn)老年人因患有骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折,且隨著人口老齡化進(jìn)程加劇,OVCF發(fā)病率逐年升高,已成為困擾老年人身心健康的社會(huì)話題[2]。OVCF保守治療包括口服非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)、鈣劑、維生素D、矯形器固定等,無(wú)法有效糾正脊柱后畸形,且老年人長(zhǎng)期臥床還會(huì)加劇骨質(zhì)疏松癥發(fā)生,引起下肢靜脈血栓、褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥,影響治療效果。隨著骨科微創(chuàng)理念不斷創(chuàng)新與發(fā)展,球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)以微創(chuàng)、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),成為OVCF一線治療方案[3]。但部分研究發(fā)現(xiàn),PKP術(shù)后新發(fā)脊柱壓縮性骨折發(fā)生率達(dá)8%～20%[4]。骨密度(BMD)是反映骨骼強(qiáng)度重要指標(biāo),可預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。Ⅰ型前膠原氨基端前肽(P1NP)可反映成骨細(xì)胞活性和骨形成速率。后凸Cobb's角是由美國(guó)醫(yī)生Robert B. Cobb于1948年發(fā)現(xiàn)并命名的指標(biāo),用于測(cè)量脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度,這一指標(biāo)常被使用于診斷和治療脊柱側(cè)彎癥狀的患者。Cobb's角的測(cè)量是通過(guò)計(jì)算脊柱側(cè)彎處兩個(gè)最靠近的椎體之間的角度來(lái)實(shí)現(xiàn)的,即頂椎體的上界線和底椎體的下界線相交的兩條直線所形成的角度。目前臨床上關(guān)于上述指標(biāo)預(yù)測(cè)PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討后凸Cobb's角、BMD、P1NP對(duì)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年6月石家莊市人民醫(yī)院骨科收治的行PKP術(shù)的OVCF患者110例作為研究對(duì)象,男64例,女46例,年齡50～80(65.22±5.12)歲;體質(zhì)量指數(shù)16～26(21.35±1.25)kg/m2;合并糖尿病81例,合并高血壓56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2018]第128號(hào)),患者及家屬知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專(zhuān)家共識(shí)》[6]中關(guān)于OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性或慢性持續(xù)性腰背部、胸背部疼痛,表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)域的胸肋部疼痛;胸椎、腰椎后凸、側(cè)凸畸形,胸腰部活動(dòng)受限;X線檢查有楔形或“雙凹征”改變;MR 檢查可見(jiàn)椎體壓縮,不伴椎體信號(hào)改變;(2)年齡>50歲;(3)均經(jīng)X線、CT、MR 診斷;(4)均行PKP術(shù)治療者;(5)術(shù)后能夠定期進(jìn)行有效隨訪;(6)臨床病理資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾患有脊柱腫瘤者;(2)交通事故、高墜傷等巨大外力導(dǎo)致骨折者;(3)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脊柱骨折;(4)陳舊性壓縮性骨折;(5)既往有其他胸椎或腰椎手術(shù)史者;(6)手術(shù)禁忌證者;(7)影像學(xué)資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)檢查,了解患者全身狀況是否耐受手術(shù),對(duì)合并高血糖者先給予降糖藥物或注射胰島素治療,對(duì)合并高血壓者先給予口服降壓藥及低鹽低脂飲食,對(duì)合并冠心病者,口服改善心功能藥物,待心功能改善后手術(shù)?；颊呷「┡P位,C臂機(jī)正側(cè)位透視定位傷椎,通過(guò)德國(guó)西門(mén)子3D影像系統(tǒng)透視下將責(zé)任椎體處于理想透視位置,全身靜脈全麻后,做0.4 cm切口,在左側(cè)2點(diǎn)鐘、右側(cè)10點(diǎn)鐘方向進(jìn)針,穿刺針與人體矢狀面夾角為20°,采用雙向透視觀察穿刺方向,穿刺針依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管、工作套管,置入球囊擴(kuò)張系統(tǒng), 直至其深度達(dá)到椎弓根骨膜。 將穿刺針于 X 線透視下穿刺椎弓根至患椎 1/3 部,取出球囊,C臂機(jī)透視下注入4 ml骨水泥,待骨水泥溢出椎體時(shí),選擇套管,防止骨水泥擴(kuò)散,盡量使骨水泥均勻分布同時(shí)接觸上下終板。術(shù)后3 d復(fù)查X線、CT。檢查骨水泥滲漏情況,輔助患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)收集所有患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨水泥注入量、骨折椎體個(gè)數(shù)、既往骨折病史等。(2) BMD 檢測(cè):術(shù)后使用雙能X線吸收法測(cè)定BMD值,正常BMD值:-1～1 SD;低BMD值:-2.5～<-1.0 SD;骨質(zhì)疏松癥:<-2.5 SD。(3)血清P1NP檢測(cè):術(shù)后采集患者空腹靜脈血5 ml,3 000 r/min離心5 min,離心半徑15 cm,留取血清,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清P1NP水平,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。(4)術(shù)后行側(cè)位椎體 X線檢查,測(cè)量后凸 Cobb's 角。

1.5 隨訪 所有患者術(shù)后隨訪 2年,隨訪終點(diǎn)時(shí)間2022年6月。根據(jù)隨訪過(guò)程中是否出現(xiàn)新發(fā)骨折分為再發(fā)骨折組和未再發(fā)骨折組。再發(fā)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)PKP術(shù)后原有癥狀緩解后再次出現(xiàn);(2)起床或翻身時(shí)疼痛明顯加重;(3)復(fù)查影像學(xué)檢查時(shí)顯示新鮮骨折,排除外傷及其他疾病引起者。

2 結(jié) 果

2.1 OVCF患者PKP術(shù)后隨訪結(jié)果 對(duì)110例OVCF患者PKP術(shù)后進(jìn)行有效隨訪,隨訪時(shí)間2年,隨訪期間共發(fā)生新發(fā)骨折28例,骨折再發(fā)生率為25.45%,包括相鄰節(jié)段椎體19例,其他部位椎體骨折9例;骨折再發(fā)時(shí)間3～27(12.11±2.51)個(gè)月。

2.2 2組患者臨床資料及術(shù)后指標(biāo)比較 2組患者性別、年齡、BMI、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨折椎體、是否接受骨質(zhì)疏松治療、血鈣值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組后凸Cobb's角、BMD、P1NP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料及術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 影響PKP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Cox分析 以PKP術(shù)后再發(fā)骨折作為因變量,單因素中有差異的后凸Cobb's角、BMD、P1NP作為自變量,Cox分析顯示,后凸Cobb's角增大、BMD降低、P1NP升高均是影響PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 影響PKP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Cox分析

2.4 后凸Cobb's角、BMD、P1NP對(duì)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值 后凸Cobb's角≥5.87°、BMD≤-3.38 SD、P1NP≥50.67 μg/L時(shí),AUC值分別為0.725、0.846、0.836,后凸Cobb's角、BMD、P1NP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折的AUC值高于單項(xiàng)檢測(cè)(Z/P=8.129/<0.001,7.195/<0.001,7.695/<0.001),見(jiàn)圖1、表3。

圖1 后凸Cobb's角、BMD、P1NP單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折的ROC曲線Fig.1 ROC curves of the posterior convex Cobb's angle, BMD, and P1NP alone and in combination to predict recurrent fractures after PKP in patients with OVCF

表3 后凸Cobb's角、BMD、P1NP對(duì)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值 [例(%)]

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)已躍居各種常見(jiàn)病第7位[7-8]。老年患者多合并各種慢性疾病,如糖尿病,持續(xù)性高血糖會(huì)造成滲透性利尿,發(fā)生鈣遷移,骨鈣含量減少,同時(shí)骨鈣游離進(jìn)入血液，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化，加重骨質(zhì)疏松。PKP是脊柱椎體強(qiáng)化手術(shù)治療有效方法,其將可充氣球囊裝置在椎體,顯影液體注入球囊,擴(kuò)張球囊,可恢復(fù)椎體高度,糾正后凸畸形,還可在一定程度上緩解椎體對(duì)周?chē)M織神經(jīng)壓迫,為老年患者提供手術(shù)可能。但部分患者PKP術(shù)后容易發(fā)生鄰椎或其他椎體再骨折情況,目前認(rèn)為PKP術(shù)后骨折再發(fā)生可能與患者自身基礎(chǔ)因素、骨折前的外傷和既往骨折病史、手術(shù)因素和患者的依從性有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,PKP術(shù)后再發(fā)骨折高危因素是骨壞死和椎體內(nèi)裂隙樣變[9]。有研究顯示,PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高于保守治療[10]。但更多研究認(rèn)為,保守治療并不會(huì)降低PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn),且經(jīng)PKP術(shù)治療的OVCF,其再骨折發(fā)生率顯著低于非手術(shù)治療。因此,現(xiàn)有研究結(jié)果更傾向于OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)與患者自身的骨質(zhì)疏松有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,后凸Cobb's角、BMD、P1NP均是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素,這一研究與既往多數(shù)研究結(jié)果相符[11-12]。后凸Cobb's角可反映脊柱彎曲程度,該角度增加提示脊柱不穩(wěn)定性增加,促使脊柱再次骨折。本研究中未再發(fā)骨折組后凸Cobb's角低于再發(fā)骨折組,提示PKP術(shù)對(duì)OVCF患者脊柱骨折具有改善作用,且未再發(fā)骨折組指標(biāo)下降更顯著,提示臨床可通過(guò)后凸Cobb's角評(píng)估PKP術(shù)后改善程度,為PKP術(shù)后評(píng)估再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)提供參考。葉東亮等[13]對(duì)71例OVCF患者行PKP術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),骨密度值、腰椎椎體CT值是骨折再發(fā)生的危險(xiǎn)因素。黃永恒等[14]認(rèn)為骨密度降低、后伸肌群相對(duì)橫截面積降低及后伸肌群脂肪浸潤(rùn)率升高是OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)生的危險(xiǎn)因素。上述研究充分說(shuō)明BMD水平升高是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的影響因素。臨床可通過(guò)骨密度檢查分析患者是否處于骨量低下或骨質(zhì)疏松,但BMD不能全面反映骨強(qiáng)度,OVCF患者中,BMD下降提示骨質(zhì)量降低、骨量減少,但無(wú)法反映骨小梁結(jié)構(gòu)因素[15]。單獨(dú)檢測(cè)BMD水平局限性較大,使用該指標(biāo)預(yù)測(cè)骨折再發(fā)效果不佳。骨代謝生化指標(biāo)具有敏感度高、易于檢測(cè)的特點(diǎn),其血清濃度可反映骨重塑活性,較高骨重塑活性提示著較高骨折風(fēng)險(xiǎn)[16]。P1NP可反映Ⅰ型膠原合成和轉(zhuǎn)化情況,該指標(biāo)檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)在于動(dòng)態(tài)性,術(shù)后抗骨質(zhì)疏松1個(gè)月即可檢測(cè)出P1NP變化情況[17-18]。進(jìn)一步分析后凸Cobb's角、BMD、P1NP對(duì)骨折再發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,后凸Cobb's角、BMD聯(lián)合P1NP預(yù)測(cè)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折AUC值高于單項(xiàng)檢測(cè),提示三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折價(jià)值較高。另外本研究結(jié)果還顯示,后凸Cobb's角≥5.87°、BMD≤-3.38 SD、P1NP≥50.67 μg/L患者的再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,因此對(duì)于后凸Cobb's角≥5.87°、BMD≤-3.38 SD、P1NP≥50.67 μg/L的OVCF患者,在行PKP術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮其術(shù)后骨折再發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)性,術(shù)后做好規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療,在隨訪中也要密切觀察患者的癥狀,出現(xiàn)新發(fā)胸背部疼痛情況首先考慮骨折再發(fā)的可能,及早予以治療。另外有研究顯示,年齡因素和骨水泥滲漏是PKP術(shù)后再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素,年齡增長(zhǎng)使機(jī)體內(nèi)性激素生成減少,抗氧化能力減弱,抑制成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞功能,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,隨著年齡增長(zhǎng),骨質(zhì)疏松加重,更容易引起再骨折;由于破損軟骨終板裂隙滲漏到椎間隙的骨水泥降低了椎間盤(pán)緩沖能力,引起鄰椎緩慢退變,一定程度上增加了手術(shù)椎體鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究中2組患者年齡與骨水泥滲漏因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能與本研究樣本量較少有關(guān),需在今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上,定期監(jiān)測(cè)后凸Cobb's角、BMD、P1NP水平可在早期預(yù)測(cè)OVCF患者PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)給予干預(yù)措施。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張弛:研究設(shè)計(jì)方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);吳海龍、張帥:設(shè)計(jì)研究方案、研究流程,論文審核;田振峰、張斌:資料搜集整理