危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療交付劑量達標的影響因素分析

雷興平,周建芳,田榮榮,陸曉艷

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310007

重癥感染合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是危重癥患者的常見疾病之一,其中8%～12%的患者因嚴重AKI而接受腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)[1]。近年來,連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)的應用越來越廣泛,隨著CRRT技術的進步和重癥腎臟醫(yī)學的發(fā)展,其安全性和有效性得到了一定的提高,但患者的治療效果仍不理想,存在較高的死亡率[2-3]。研究[4]表明,CRRT中高質量的護理是影響患者預后的重要因素之一,合理的CRRT處方和交付劑量是衡量臨床療效的基本標準[5]。CRRT劑量是指單位時間內所能清除掉溶質的血液量,定義為體外循環(huán)效率,通常用單位時間內單位體重的廢液流量來表示[6]。交付劑量達標指臨床實際達成的劑量至少大于處方劑量的80%[7]。相關研究[8]顯示,交付劑量與生存率之間存在相關性。但目前臨床仍存在交付劑量不達標情況,基于此,本研究探索影響CRRT交付劑量達標的因素,以期為提高CRRT效果與質量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院2021年1月1日至2023年1月31日收治的行CRRT的危重癥患者的臨床資料。納入標準:接受任何模式CRRT的患者,且治療時間不少于8 h;單次或24 h CRRT治療,醫(yī)囑開具處方劑量。排除標準:臨床資料不完整;CRRT中患者死亡或自動出院提前結束治療者。本研究共納入466例患者,根據(jù)CRRT交付劑量是否達到預設處方劑量,分為交付劑量達標組和交付劑量未達標組。本研究經(jīng)醫(yī)院科研倫理委員會審批通過,審批號:2023KLL066。

1.2 資料收集

采用自行設計的調查表收集兩組患者的一般資料、CRRT處方劑量與實際交付劑量、治療模式、抗凝方式、血流速度、置換方式、血壓等;檢驗指標包括C反應蛋白、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、D-二聚體、血小板計數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者資料比較

本研究共納入466例患者,其中男300例、女166例,年齡24～100歲。交付劑量達標411例(88.2%),不達標55例(11.8%)。經(jīng)比較兩組患者年齡、C反應蛋白、凝血功能(活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間)、血管通路、治療前平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);性別、血小板計數(shù)、D-二聚體、治療模式、置換方式、抗凝方式、血流速度、CRRT劑量、治療6 h平均動脈壓等差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 交付劑量達標組和未達標組患者資料比較

2.2 影響CRRT交付劑量的因素分析

以表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,連續(xù)變量原值輸入,其余變量賦值見表2,以交付劑量是否達標作為因變量(是=0,否=1),納入多因素logistic回歸分析。結果顯示,高D-二聚體(OR=1.349,95%CI:1.046～1.740,P=0.021),無肝素抗凝(OR=81.275,95%CI:9.365～705.338,P<0.001),低血流速度(OR=0.612,95%CI:0.486～0.771,P<0.001),治療6 h平均動脈壓水平低(OR=0.705,95%CI:0.599～0.830,P<0.001)是CRRT交付劑量不達標的獨立影響因素,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 CRRT交付劑量的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 CRRT交付劑量達標情況分析

CRRT已被廣泛應用于危重癥患者的救治,是重要的生命支持手段之一,可降低患者病死率[9]。但CRRT交付劑量達標情況及影響因素仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。CRRT劑量是治療質量控制的重要指標,改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推薦CRRT基于廢液流量的治療劑量至少為20～25 mL/(kg·h)[10]。但臨床工作中,實際交付劑量和處方劑量往往存在較大的差異[11]。

3.2 CRRT交付劑量不達標的影響因素分析

3.2.1低血流速度是交付劑量不達標的危險因素

本研究中,低血流速度是交付劑量不達標的危險因素之一,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。其主要原因可能與限制血流速度的血管通路問題有關。CRRT過程中,由于患者體位、導管貼壁、導管內血栓形成、導管受壓扭曲等導致機器頻繁流量報警,不得不降低血流速度或終止治療,從而使CRRT交付劑量不足。陳玉倩等[12]報道血流速度越低,CRRT非計劃下機的風險越高。此外,低血流速度時高比例的濾器前置換液流量可導致交付劑量不足。Clark等[13]研究發(fā)現(xiàn),在血流量<150 mL/min、置換方式為前稀釋時,為達到25 mL/(kg·h)或更高的治療劑量所需的高置換液流量將導致交付劑量大幅降低。

3.2.2高D-二聚體及無肝素抗凝可導致交付劑量不達標

高D-二聚體是導致體外循環(huán)凝血的原因之一,D-二聚體是由纖溶酶介導的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)活化和水解后形成的可溶性降解產(chǎn)物。在肝腎疾病、惡性腫瘤、重癥感染、彌散性血管內凝血及創(chuàng)傷等疾病其基線水平明顯升高,是血栓形成的主要指標之一[14]。本研究結果顯示,高D-二聚體及無肝素抗凝是交付劑量不達標的危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究[15]顯示,濾器凝血是導致治療停機和劑量不足的另一個主要原因,這與CRRT抗凝方式有關。臨床上對于有出血和出血高風險的患者,常采用無抗凝劑治療,從而增加了體外循環(huán)凝血風險。體外循環(huán)凝血也與CRRT過程中抗凝監(jiān)測和報警管理不到位有關。本研究交付劑量未達標組無肝素抗凝患者比例明顯高于達標組(P<0.001)。因此,臨床上應充分評估患者出血、凝血情況,采取合理的抗凝方式,護士應規(guī)范使用抗凝劑,治療過程中實時監(jiān)測濾器凝血情況,及時、準確、有效處理報警,減少因抗凝劑使用、報警處理不當造成的非計劃性凝血。

3.2.3治療6 h平均動脈壓水平低是交付劑量不達標的危險因素

本研究結果顯示,治療6 h平均動脈壓水平低是交付劑量不達標的危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。這表明低血壓是導致交付劑量不達標的影響因素。研究[16]發(fā)現(xiàn),CRRT過程低血壓與超濾量過多、過快有關,超濾量若超過毛細血管再充盈速度,血管內血容量減少,同時水分向組織間隙和細胞內轉移,導致有效循環(huán)容量進一步減少,則容易發(fā)生低血壓。此外,低血壓還與重癥患者血流動力學不穩(wěn)定、建立體外循環(huán)等原因相關。為實現(xiàn)每日液體平衡,達到交付劑量目標,治療中需定期評估,動態(tài)調整液體平衡,采用漸進式等超濾模式[17]。