不同手術(shù)時機(jī)和方式對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響

王智達(dá)

四川射洪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 射洪 629200

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓的危重并發(fā)癥，因其起病急、病情兇險成為高血壓病患者死亡的主要原因［1］。手術(shù)時機(jī)的掌握和手術(shù)方法的選擇直接關(guān)系到患者的存活率及術(shù)后生存質(zhì)量，是救治成功的關(guān)鍵。本次研究觀察不同治療方式和手術(shù)時間對療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006－09—2013－02收治的高血壓腦出血50例為研究對象。根據(jù)出血至手術(shù)時間分為早期手術(shù)組（出血后24h內(nèi)行手術(shù)）和延遲手術(shù)組（出血后24h后行手術(shù)），早期手術(shù)組24 例，平均年齡（60.12±7.67）歲，GCS評分（9.12±3.34）分；延遲手術(shù)組26 例，平均年齡（59.57±6.42）歲，GCS評分（9.35±3.47）分；2組年齡及術(shù)前病情狀況等比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。再按手術(shù)方式分為穿刺引流組和小骨窗開顱組，穿刺引流組25例，平均年齡（60.88±6.67）歲，GCS評分（9.12±3.34）分；小骨窗開顱組25例，平均年齡（60.69±7.33）歲；GCS評分（9.68±3.52）分；2組年齡及術(shù)前病情狀況等比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理會同意，研究取得患者家屬理解并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有高血壓史，經(jīng)CT 或MRI檢查證實(shí)確定為頭顱自發(fā)出血，且血腫量50mL 以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎和血液等系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾??；有明確證據(jù)顯示是由動靜脈畸形或其他因素所致出血者。

1.3 手術(shù)方法 穿刺引流組術(shù)前對患者血壓進(jìn)行檢查和監(jiān)控，維持在穩(wěn)定水平［2］。根據(jù)CT 掃描結(jié)果計算血腫量，確定最大的血腫層面，避開靜脈竇、大動脈和重要的腦功能區(qū)，選擇最佳穿刺點(diǎn)，用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。讓患者取側(cè)臥位，病灶側(cè)朝上，常規(guī)備皮消毒、頭皮局麻后開始進(jìn)行穿刺。先用YL－1型穿刺針接手槍式電鉆，向龍膽紫標(biāo)記位置垂直鉆入，鉆透顱骨硬腦膜后停止進(jìn)針；然后拔除不銹鋼針芯，安裝上圓鈍頭塑料針芯繼續(xù)向預(yù)定靶點(diǎn)緩慢進(jìn)針，當(dāng)手上有突破感時即到達(dá)血腫腔內(nèi)，停止進(jìn)針［3］；再將引流管連接到血腫內(nèi)部。將血腫粉碎后，注入沖洗液和1～2U 尿激酶至血腫腔內(nèi)以溶解殘留血腫塊；之后去除粉碎器，連接引流袋并關(guān)閉引流管，4h后開始引流。術(shù)后常規(guī)脫水、止血、抗感染治療，2～3d后復(fù)查頭顱CT，查看插管位置、抽吸后殘余的血腫量以及是否有再次出血等情況［4］。

小骨窗開顱組：控制患者血壓在穩(wěn)定水平，并予甘露醇及止血劑靜滴。使患者向健側(cè)臥位，頭皮常規(guī)消毒、鋪巾，在局麻或全麻下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。在CT 掃描圖像指導(dǎo)下，選擇最佳的入顱部位。先在頭皮上作直切口（長4cm左右），用乳突撐開器撐開頭皮、顯露出顱骨，再用銑刀做小骨窗（直徑2.5cm 左右），避開大血管和主要功能區(qū)，用腦針謹(jǐn)慎穿刺確認(rèn)血腫大小及所在位置后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開皮層（約2cm），注意避免牽拉損傷血腫腔壁，用吸引器吸引清除血腫并對出血點(diǎn)電凝止血［5］。

1.4 觀察指標(biāo) 采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）和日常生活能力評定（ADL）對療效進(jìn)行評估。GCS評分是國際上通用的評價病人意識和判斷預(yù)后的方法，從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動3個方面對患者預(yù)后進(jìn)行評估。共15分，最高分表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；3～8 分以下為昏迷；3 分以下提示腦死亡。選擇評判時最好的反應(yīng)計分，分?jǐn)?shù)越低意識障礙越重。ADL從患者自理、運(yùn)動、交流、家務(wù)等方面進(jìn)行評定。ADL 分級：Ⅰ級：患者生活自理，日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級：有功能障礙，可獨(dú)立生活或日常生活部分恢復(fù)；Ⅲ級：生活依賴明顯，需要別人幫助或借助工具才可行走；Ⅳ級：生活完全依賴，重殘臥床，但有意識存在；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)或死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時機(jī)對高血壓腦出血療效及預(yù)后的影響 早期手術(shù)組GCS評分明顯高于延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.025）。1a后ADL分級，早期手術(shù)組Ⅰ～Ⅲ級者明顯多于延遲手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.024）。見表1。

表1 早期手術(shù)組與延遲手術(shù)組GCS評分及ADL分級比較 ［n（%）］

2.2 不同手術(shù)方式對高血壓腦出血療效及預(yù)后的影響 穿刺引流組GCS 評分高于小骨窗開顱組（P＝0.023）。2 組ADL分級及危重病例比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.650）。見表2。

表2 穿刺引流手術(shù)組與小骨窗開顱手術(shù)組GCS評分及ADL分級比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血起病急、進(jìn)展快，基底節(jié)區(qū)是其好發(fā)部位。出血會造成顱內(nèi)占位性病變，使顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起腦血流量減少、庫欣反應(yīng)（Cushing）產(chǎn)生、腦疝形成、腦組織缺血缺氧，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，引起患者意識改變。出血到一定程度會形成血腫，由于血腫的占位擠壓效應(yīng)和血液成分對腦細(xì)胞的繼發(fā)損害等，使血腫周圍的腦組織水腫變性、缺血壞死，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷。外科手術(shù)可盡快清除血腫、進(jìn)行止血、解除腦疝，阻止進(jìn)一步腦部損傷［6］。

選擇不同時間窗進(jìn)行外科手術(shù)對高血壓腦出血患者的療效和預(yù)后有著重要影響。有學(xué)者認(rèn)為［7］，患者在發(fā)病6～7h后行微創(chuàng)手術(shù)更為合理，因腦出血患者發(fā)病6h內(nèi)仍有再次出血的危險，或由于血腫抽吸易再次出血。還有學(xué)者主張超早期（≤6h）進(jìn)行手術(shù)，可以及時終止早期急性炎癥反應(yīng)，并解除血腫對周圍組織的占位擠壓，阻斷繼發(fā)性神經(jīng)損傷，將繼發(fā)損害降到最?。?－9］。本研究表明，對高血壓腦出血患者早期（≤24h）實(shí)施手術(shù)清除血腫，術(shù)后格拉斯哥昏迷評分和日常生活能力優(yōu)于延期手術(shù)者，說明早期手術(shù)組患者術(shù)后意識恢復(fù)狀況及1a后的遠(yuǎn)期預(yù)后較延遲組更好。

外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段，本次研究所選擇的病人血腫量在50mL以下，因此選用了小骨窗開顱術(shù)和穿刺引流術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療。小骨窗開顱術(shù)創(chuàng)口小，可在直視下進(jìn)行操作，且具備出血少、腦暴露少、對腦組織牽拉小等優(yōu)點(diǎn)。但該術(shù)式要求手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富、基本功扎實(shí)，對手術(shù)器械的要求也相對較高。穿刺引流術(shù)具有實(shí)施便捷、手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)。但該術(shù)式如果發(fā)生再次出血時，難以處理，可能造成嚴(yán)重后果，且不易一次性徹底清除血腫。因此，不建議腦出血血腫量大的病人采用。

綜上所述，高血壓腦出血患者應(yīng)及早行手術(shù)治療，對患者生命及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。采用穿刺引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、患者容易耐受，療效較為肯定；小骨窗開顱術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、遠(yuǎn)期療效好，但對手術(shù)者要求較高。關(guān)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者出血量大小、術(shù)者的技術(shù)水平、醫(yī)院具體的設(shè)備條件決定，以便為患者爭取最好的預(yù)后，取得滿意療效。

［1］ Wang Z，Wang XF，Wang C，et al.Changes of vasoactive polypeptides during postoperative hypertensive crisis in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.Chin Med J（Engl），2007，120（23）：2 129－2 131.

［2］ 王衛(wèi)軍.CT 引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血63例臨床體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（22）：91－93.

［3］ 呼其圖，劉和龍，張勇，等.微創(chuàng)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血156例分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：751－753.

［4］ 劉金龍，牛朝詩.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19（6）：379－381.

［5］ 張玉震.細(xì)孔鉆顱和小骨窗血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效對比［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2012.

［6］ 韋自強(qiáng).小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)后治療高血壓腦出血［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（34）：476－477.

［7］ 蔡廷江，崔益鈿，萬青，等.小骨窗開顱術(shù)與血腫穿刺引流治療高血壓腦出血的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（8）：617－619.

［8］ 文旭東.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：43－44.

［9］ 蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（29）：68－70.