顱內壓監(jiān)護下腦室外引流與腰大池引流治療腦室出血后腦積水

朱 盛 王東華 黃文強 周 亮 李友富

四川大竹縣人民醫(yī)院神經外科 大竹 635100

自發(fā)性腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）或腦出血破入腦室常并發(fā)腦積水，急性期多為梗阻性腦積水，需要做腦室外引流術（external ventricular drainage，EVD），但術后1／3～1／2需要做腦室腹腔分流術［1－2］。我科對2012－06—2014－10收治的6例腦室出血后腦積水的患者行顱內壓（ICP）監(jiān)護下腦室外引流與腰大池引流（lumbar drainage，LD）治療，避免了腦室腹腔分流術，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例均經CT 證實為腦室出血，男2例，女4例，年齡48～73歲，平均57歲；其中原發(fā)性腦室出血4例，丘腦出血破入腦室2例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分4 例，9～10 分2 例。6 例均有明確高血壓史。按Graeb評分［3］：10分1例，9分3例，8分2例。

1.2 方法 患者急診入院后全麻下雙側腦室前角引流術，其中一側引流管帶顱內壓監(jiān)測探頭，術中適當抽吸積血，術后常規(guī)持續(xù)ICP監(jiān)護。術后6～8h開始腦室內尿激酶灌注，每次灌注前抽吸陳舊積血，然后注入含尿激酶3萬U 的生理鹽水2～3mL，夾管2h后開放，1～2次／d。術后4～5d復查腦CT見第三、第四腦室積血消失，夾閉腦室外引流管。若出現ICP上升，增高達20mmHg以上，行腰大池引流術（腰大池引流專用裝置，美敦力），連接無菌引流袋，固定高度為室間孔上5～15cm。在行腰大池引流管放置期間，保持腦室外引流開放。通過LD的第1小時內腦脊液引流量＜10mL。估計可避免潛在壓力梯度波動及枕骨大孔疝風險后，暫時關閉腦室外引流。在此期間，如果ICP水平超過24h未出現增高，則拔出腦室外引流管。拔出腦室外引流管后，每隔1d關閉LD 并常規(guī)行CT掃描。夾閉LD至少24h以上，患者癥狀無加重，腦室無明顯擴大，6～7d拔出LD。引流期間隔天留取腦脊液用于檢測白細胞數量，蛋白及細菌學檢驗。

2 結果

6例均于發(fā)病6～24h內急診腦室外引流術。其中1例ICP監(jiān)護記錄及治療經過如圖1 所示，其余5 例與此類似。在關閉EVD 后的5～8h內，所有患者ICP水平均逐漸升高達20mmHg以上，復查腦CT 4例出現腦室系統(tǒng)擴大，提示可能的交通性腦積水發(fā)生。所有患者行LD 后，關閉EVD 2 h以上未觀察到ICP水平明顯升高，說明LD 有助于腦脊液得到充分引流。如果行LD 后給予暫時性夾閉仍出現ICP水平逐漸上升可證實為持續(xù)性交通性腦積水。6例患者在關閉EVD 后23～28h拔除腦室引流管。拔除EVD 后，每隔1d關閉LD 并常規(guī)行CT 掃描，至少夾閉LD 24h后無患者出現明顯腦室擴大，所有患者在LD 后5～7d拔除。1例出現顱內感染，2例出現肺部感染，經抗感染治療治愈，1例出現穿刺孔腦脊液漏。半年以上的隨訪顯示，所有患者預后良好，GOS 5分4例，4分2例，無1例需要行腦室腹腔分流術。

圖1 1例患者ICP監(jiān)護記錄及治療經過

3 討論

自發(fā)性腦室出血或腦出血破入腦室常導致急性梗阻性腦積水，引起腦室急性擴張，導致顱內壓快速升高，并最終導致腦疝危及生命，臨床上通常采用腦室外引流術（EVD）治療，輔以尿激酶腦室內纖溶［4］，能迅速降低顱內壓，盡快溶解血凝塊，減輕對腦組織壓迫。但腦室內積血及其分解產物因腦室內壓力增高經外側孔及正中孔進入腦池及蛛網膜下腔可造成蛛網膜顆粒損害，導致交通性腦積水，在關閉腦室外引流后仍出現顱內壓持續(xù)升高。本研究通過腦室外引流術置入的ICP探頭持續(xù)監(jiān)測ICP 的變化。6 例經腦室引流管進行了腦室內纖溶治療（IVF），術后3～4d復查CT 見第三、第四腦室的血基本清除，因而嘗試臨時關閉EVD。關閉EVD 后的5～8h 內，所有患者ICP 水平均逐漸升高達20 mmHg以上，行LD 后給予暫時性夾閉（同時關閉EVD）仍出現ICP水平逐漸上升，均考慮持續(xù)性交通性腦積水。

由于交通性腦積水的存在，EVD 的時間就需要延長，因此發(fā)生腦室炎等感染和引流管阻塞的危險性明顯增加，而更換EVD 管是有創(chuàng)性操作，易造成相應腦組織損傷、腦實質出血、硬膜下血腫、癲癇等并發(fā)癥［5－6］。這種情況下，筆者通過腰大池引流術（LD）把血性腦脊液引流至體外。經LD 引流后，腦脊液充分引流，避免了出血本身及其分解產物對蛛網膜顆粒的損害，以及對腦干、下丘腦的刺激和直接損害作用引起的中樞神經繼發(fā)性損害，患者的癥狀明顯緩解，因而取代了EVD，從而避免了更換腦室外引流管操作，也無1例需要持續(xù)腦室腹腔分流。

文獻［7］報道，隨著腦室外引流留置的時間越長，感染的幾率越大，10d后腦室炎的發(fā)病率達10%。因此對于持續(xù)性交通性腦積水的病例，大部分作者通常推薦在7～10d后換管［7－9］。本研究使用腰大池引流，整體的持續(xù)腦脊液外循環(huán)引流時間為10～14d，因此LD 可縮短EVD 的時間，且可避免多次的換管操作，且LD 操作很常規(guī)，床旁即可實施，且創(chuàng)傷小，數分鐘可完成。在LD 置入的最初幾小時內建議通過腦室外引流來持續(xù)監(jiān)測顱內壓；對于三、四腦室鑄型置此裝備易出現腦疝風險的患者不推薦使用。

綜上所述，應用腦室外引流術后顱內壓監(jiān)護可發(fā)現腦室出血后交通性腦積水，通過腰大池引流結合腦室內纖溶治療可盡早清除腦室內血凝塊，并用于腦室出血后交通性腦積水的治療。

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