芻議“氣絡(luò)辨證”中醫(yī)病機(jī)學(xué)內(nèi)涵及臨床指導(dǎo)意義

張恒耀，紀(jì)少秀

1. 銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

2. 寧夏代謝性疾?。ㄖ形麽t(yī)結(jié)合）臨床醫(yī)學(xué)研究中心，寧夏 銀川 750001

《素問·舉痛論》曰“百病皆生于氣”，揭示了疾病發(fā)生的根本源于氣病。葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》提出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久、痛久則入血絡(luò)”，指出疾病初期多為氣病，因經(jīng)主氣，故病在經(jīng)，而病久則血傷入絡(luò)，發(fā)為絡(luò)病。此觀點闡釋了氣病向形病轉(zhuǎn)化的核心病機(jī)，并形成基于氣病和絡(luò)病理論的中醫(yī)辨證理論和方法——“氣絡(luò)辨證”。本文從中醫(yī)發(fā)病學(xué)和病機(jī)學(xué)角度對疾病的發(fā)生和演變進(jìn)行探討，剖析“百病生于氣”和“久病入絡(luò)”的內(nèi)涵，探討氣絡(luò)辨證法在中醫(yī)慢性病分期診療中的臨床指導(dǎo)意義。

1 氣病與疾病發(fā)生

1.1 氣病理論形成《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生。”認(rèn)為氣是構(gòu)成人體最基本的物質(zhì)。《素問·六微旨大論》曰：“故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”意指正常的生命活動都依賴于氣的運動和交感變化，氣通過運動和生化發(fā)揮其功能性，氣機(jī)運動與氣化功能具有統(tǒng)一性。因此，氣在人體具有物質(zhì)性和功能性的雙重體現(xiàn)，它的變動是人體所有生理和病理變化的開端。《素問·舉痛論》提出：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！敝赋龈鞣N疾病的產(chǎn)生均源于氣的變化，而機(jī)體的情志（怒、喜、悲、恐、驚、思）及體質(zhì)（寒、熱）、活動狀態(tài)（勞）變化均會引起氣病，即氣上、緩、消、下、亂、收、泄、耗、結(jié)，一般也稱做“九氣”。首次提出“氣病”概念，確立了氣病為百病之始的病機(jī)理論，并對氣病常見的病因和病態(tài)進(jìn)行了概括，包括以虛實、寒熱為特點的氣化異常，和各種五志過極導(dǎo)致的氣機(jī)失常。后世醫(yī)家在《素問·舉痛論》的基礎(chǔ)上對氣病理論進(jìn)行了補(bǔ)充及完善。巢元方在《諸病源候論·氣病諸候》中總結(jié)了氣病二十五論。張錫純根據(jù)氣的生理作用和類型的不同，提出大氣論、元氣論、沖氣論等氣病概念和具體的診治方法[1]。總而言之，氣病泛指一切因氣的運動和氣的生化功能異常而導(dǎo)致的人體機(jī)能紊亂或病理狀態(tài)，包括氣機(jī)失調(diào)和氣化失常兩大方面[2]。

1.2 “百病生于氣”病機(jī)學(xué)釋義氣病與陰陽失衡、臟腑失調(diào)等病機(jī)理論一樣都屬于中醫(yī)學(xué)基本病機(jī)的范疇，揭示了疾病發(fā)生和演變過程中的共性機(jī)制，正如張介賓所說：“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病，也亦不離乎氣?！敝嗅t(yī)發(fā)病學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生咎于內(nèi)在因素和誘發(fā)因素兩方面，但發(fā)病的核心在于內(nèi)因?！端貑栠z篇·刺法論》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說；《素問·評熱病論》認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，指出人體正氣充盛調(diào)和是預(yù)防疾病發(fā)生的根本，即便是外邪侵襲致病，其發(fā)病的內(nèi)在原因仍在于正氣不固。而情志、飲食、勞倦等誘發(fā)因素致病同樣始于氣病，正如張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中所云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣?！敝赋稣龤馐Ш图礊樾皻?。從病因?qū)W角度，包括六淫邪氣、五志過極、飲食不節(jié)、勞倦損傷等因素均可導(dǎo)致氣病的發(fā)生，繼而百病叢生，即內(nèi)外諸因均可導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)和氣化失常而產(chǎn)生各種疾病[3]。

氣的運動和交感變化具有統(tǒng)一性，故氣機(jī)失調(diào)和氣化失常在發(fā)病學(xué)上具有一致性。《素問·舉痛論》“九氣”理論中，五志過極和七情內(nèi)傷在導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)的同時可使臟腑氣化功能紊亂，如“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣”，指出大怒可使氣機(jī)逆亂，怒傷肝，肝氣逆亂可兼見嘔血、飧泄等肝氣疏泄太過的癥狀，即氣機(jī)與氣化失調(diào)并見。六淫邪氣中人，先有“其氣必虛”這一氣化功能衰退的先決條件，繼而出現(xiàn)邪氣中人的氣機(jī)失調(diào)。以寒邪侵襲為例，寒則氣收，經(jīng)云“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣”，因肺衛(wèi)不固，防御能力減弱，寒邪外襲，其性凝滯，腠理玄府閉塞，致衛(wèi)氣出入不能，故見太陽表證。勞則氣耗，《素問·舉痛論》有載“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，認(rèn)為激烈勞作則喘息汗出，肺氣上越，衛(wèi)隨津泄，故勞則氣耗，臟氣耗傷則臟腑氣化不及，諸病由生。再如房勞傷腎，腎氣虧虛，致腎主水、主生殖的氣化功能下降，其人易病勞淋、癃閉及生育不能之患。

在多因素致病中，同樣以氣病為先導(dǎo)。如消渴病是由飲食、勞倦及先天稟賦不足等多種因素致病，正如《靈樞·五變》所說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！毕忍旆A賦不足，五臟氣化功能衰弱是消渴發(fā)病的內(nèi)在原因，而其中尤以脾氣衰弱為要，加之后天飲食不節(jié)、勞倦損傷，則發(fā)為消渴。又如《素問·奇病論》所云：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！逼馍⒕δ苁д{(diào)是水谷精微蓄留營血而不能歸五臟的核心病機(jī)，因此糖尿病前期的中醫(yī)治療多以益氣健脾為主[4]。

2 久病入絡(luò)與疾病演變

絡(luò)病理論始載于《靈樞》，其對絡(luò)脈的概念、分類、生理病理特點以及針刺治法等作了概述。張仲景所著《金匱要略》中血痹、虛勞等篇章確立了絡(luò)病血虛絡(luò)阻和血瘀絡(luò)阻的絡(luò)病病理和基于“通榮”的基本治法。葉天士承前啟后，在論治內(nèi)科雜病和溫?zé)岵≈刑岢觥熬貌∪虢j(luò)”“久痛入絡(luò)”等絡(luò)病理論觀點，為慢性病從絡(luò)病論治奠定了理論基礎(chǔ)。當(dāng)代醫(yī)家吳以嶺創(chuàng)建了絡(luò)病研究的理論框架“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，建立起了絡(luò)病臨床辨證論治體系“絡(luò)病證治”，并創(chuàng)立了指導(dǎo)血管病變治療的“孫絡(luò)-微血管”理論。絡(luò)脈因其結(jié)構(gòu)細(xì)微而曲，縱橫如網(wǎng)，分布廣而深，遍及表里，氣血流通緩慢而無息，交匯無端的結(jié)構(gòu)特點，決定了它易滯易瘀、易入難出、易積成形、病而難瘥的病理特性，因此也是所有慢性病發(fā)展的必然病理趨勢[5]。絡(luò)脈系統(tǒng)是人體信息和物質(zhì)溝通最基本的通路，其科學(xué)內(nèi)涵早已突破血液循環(huán)通路為主導(dǎo)的范疇，同樣是神經(jīng)、淋巴、免疫、內(nèi)分泌、細(xì)胞跨膜溝通等功能實現(xiàn)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)[6]。目前絡(luò)病理論已廣泛應(yīng)用在以心腦血管疾病為主的各種慢性病診療中。

2.1 氣耗絡(luò)損是久病入絡(luò)病機(jī)核心如前面所述，六淫疫毒侵襲為邪，正氣不和亦為邪。從中醫(yī)發(fā)病學(xué)角度，邪湊則病，而疾病的發(fā)展和病機(jī)演變?nèi)Q于正邪不斷交戰(zhàn)的結(jié)果。正氣復(fù)，邪氣消，則病愈；邪氣盛，正氣衰，則病深入?！夺t(yī)門法律·脈絡(luò)論》曰：“故外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營，亦以絡(luò)脈纏絆之也?！敝赋鲂皻鈴男l(wèi)分入，不直接轉(zhuǎn)入營分，但隨著正氣耗傷，邪氣深入，同樣會纏絆稽留于絡(luò)脈。因此，慢性病在長時間正邪交爭的過程中整體上處于邪進(jìn)正退的局勢，這個過程可以概括為久病傷氣和久病入絡(luò)，即氣耗絡(luò)損。王清任所著《醫(yī)林改錯》提出：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！薄夺t(yī)門法律·脈絡(luò)論》曰：“若營氣自內(nèi)所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡(luò)外。”指出了正氣虧虛、脈絡(luò)運行不暢，皆可產(chǎn)生瘀血、痰飲等有形之邪停留絡(luò)中。即在邪長正消的過程中，因舊邪未除，正氣虧耗，因虛致實，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物稽留成患，故氣耗絡(luò)損和因虛致實的病理過程推動了絡(luò)病的進(jìn)展，也是導(dǎo)致慢性病后期變證百出的主要原因。

同理，基于溫病學(xué)“主客交”理論解讀久病入絡(luò)，主指正氣，客指邪氣，在疾病發(fā)展過程中因“主”氣不足，氣虛血衰則絡(luò)虛，“客”邪聚于絡(luò)中，血氣凝結(jié)致絡(luò)實，故虛實膠結(jié)于絡(luò)是經(jīng)年沉疴的基本病機(jī)。其所言主客相交，主虛氣耗，客邪損絡(luò)，本質(zhì)上也是一個氣耗絡(luò)損的演變過程。由此看來，氣耗絡(luò)損作為久病入絡(luò)的病機(jī)核心是截斷慢性病進(jìn)展的癥結(jié)所在[7]。結(jié)合臨床實際來看，慢性病早期的氣病階段多以功能性疾病為主，氣耗絡(luò)損是功能性疾病向器質(zhì)性疾病進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)，即氣耗絡(luò)損是氣病向形病轉(zhuǎn)化的病機(jī)關(guān)鍵，是久病入絡(luò)的病機(jī)學(xué)釋義。

2.2 通榮失調(diào)是絡(luò)病基本病理中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血和、陰陽平、寒溫調(diào)，皆謂之“通”?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也?！边@里的“通”是以去滯為目的，特指祛瘀、化痰、瀉下等通利祛邪之法。中醫(yī)理論中“榮”指榮養(yǎng)，使其充足、旺盛，故益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽均屬榮的范疇。如《素問·痹論篇》云：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟。”這里的“榮”通“營”，指濡養(yǎng)、滋潤之意?！夺t(yī)方論·四物湯》曰：“血之取義，一為榮。榮者，發(fā)榮也，非血則無以潤臟腑，灌經(jīng)脈，養(yǎng)百骸，此滋長之義也。一為營，營者，營壘也，非血則無以充形質(zhì)，實腠理，固百脈，此內(nèi)守之義也?！边@是對營血概念和功能的表述，即榮養(yǎng)臟腑百骸，充實腠理百脈。

在絡(luò)病階段，“不通”和“失榮”是兩個主要的病理要素。其中，絡(luò)以通為用，久病入絡(luò)導(dǎo)致絡(luò)阻不通，原因包括因虛致實和絡(luò)損痹阻兩個方面。《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之?！币蛱撝聦嵳?，由于久病傷氣，正氣虧耗，推動無力，營血稽緩于絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)滯，病尚輕淺，當(dāng)補(bǔ)而通之。如《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜?！奔慈∫鏆庋a(bǔ)血、養(yǎng)陰填精、榮養(yǎng)絡(luò)脈之品，補(bǔ)其虛、通其利，絡(luò)和則病安。而絡(luò)損痹阻者，或邪氣襲絡(luò)，直損脈絡(luò)，或內(nèi)傷積損，化痰生瘀，痰濁瘀毒痹阻脈絡(luò)，以沉疴久病多見，治當(dāng)通逐之法為主。

此外，絡(luò)脈作為人體物質(zhì)和信息傳輸溝通的基本通路，營血虧虛和絡(luò)損痹阻都可以導(dǎo)致臟腑百骸失榮。絡(luò)病失榮同樣包括兩個方面，即絡(luò)虛不榮和絡(luò)阻失榮。虛而不榮者，多見久病虧耗，營虧血少，絡(luò)道失充，絡(luò)脈滯澀而不榮，常見氣血虧耗的虛證，如血痹病之不仁為腠理失榮之象；而絡(luò)阻失榮者，多見久病積損，絡(luò)阻不通，致營血精微不能潤臟腑，灌經(jīng)脈，養(yǎng)百骸，故五臟失榮。以具體病變?yōu)槔?，如糖尿病周圍神?jīng)血管病變屬于常見的消渴病變證，是久病入絡(luò)的典型代表，患者在經(jīng)歷消渴病以氣耗為主的氣病階段，因氣陰耗傷，糖毒損絡(luò)，而進(jìn)展到消渴絡(luò)病期。在絡(luò)病階段，因氣耗絡(luò)損，氣血陰陽耗傷，痰濁血瘀內(nèi)阻，致血絡(luò)和氣絡(luò)均絡(luò)虛失養(yǎng)，痹阻不通，終致四肢肌腠失榮，故見肢體冰涼、麻木、疼痛，甚者肢端紫紺、肌肉萎縮等脈痹和血痹之象。

基于絡(luò)病通榮失調(diào)的病理特點，通絡(luò)和榮補(bǔ)成為絡(luò)病治療的兩條主徑，其中又以通絡(luò)為核心?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”“區(qū)區(qū)表里解散之藥，焉得入絡(luò)通血脈、攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，將絡(luò)病治法分為祛邪通絡(luò)和扶正通絡(luò)兩大類。祛邪通絡(luò)用于絡(luò)實證，實者攻之，葉天士常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻通絡(luò)法；扶正通絡(luò)用于絡(luò)虛證，常以辛柔和血、甘溫填補(bǔ)等治法[8]。

3 氣絡(luò)辨證臨床指導(dǎo)意義

中醫(yī)辨證理論是在對疾病病因、病機(jī)、病理充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對疾病的病位、病性、病勢形成判定的臨床診斷方法。不同的辨證方法在具體臨床實踐中各有優(yōu)勢，比如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證理論適用于外感傷寒和外感溫?zé)岵〉谋孀C，其特點在于能夠契合外感病病機(jī)傳變規(guī)律，能夠很好地預(yù)判病勢并指導(dǎo)臨床分期或分階段對證治療。相對來看，目前針對慢性病的分期辨證理論并不完善，傳統(tǒng)的八綱、臟腑等辨證方法只能反映某一階段的病位和寒熱虛實等病態(tài)，但不能反映其病機(jī)演變規(guī)律和預(yù)判病勢發(fā)展。因此，基于氣病和絡(luò)病理論形成的氣絡(luò)辨證法在中醫(yī)慢性病預(yù)防和分期診療中極具指導(dǎo)意義。

首先，基于氣病理論形成的“百病皆生于氣”的發(fā)病觀體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的基本認(rèn)知?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)百年，逐漸完成從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的重大轉(zhuǎn)變，而中醫(yī)學(xué)“百病皆生于氣”的疾病觀已經(jīng)從生物、心理、社會多維度揭示了疾病發(fā)生的根本原理，突出反映了中醫(yī)學(xué)具有自然科學(xué)與人文科學(xué)的雙重屬性[9]。氣病理論從發(fā)病學(xué)角度支撐了中醫(yī)治未病在慢性病預(yù)防中的具體實踐，奠定了“調(diào)氣”治未病的理論基礎(chǔ)。

其次，氣絡(luò)辨證法契合中醫(yī)治未病思想，明確了慢性病發(fā)病和轉(zhuǎn)歸過程中的關(guān)鍵病機(jī)演變，為慢性病的早期扭轉(zhuǎn)和進(jìn)展期截斷提供了辨證指導(dǎo)依據(jù)。截斷扭轉(zhuǎn)理論源于中醫(yī)治未病思想，未病先防和已病防變是中醫(yī)防治疾病的基本原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代的治未病思想提倡順應(yīng)四時之氣，存養(yǎng)正氣，未病先防，既病防變，這是截斷扭轉(zhuǎn)理論的雛形。慢性病初發(fā)或早期從氣病論治，以期扭轉(zhuǎn)病態(tài)，通過對氣病的早期治療而達(dá)到疾病的逆轉(zhuǎn)，或通過“調(diào)氣防絡(luò)”將疾病截斷在氣病階段，達(dá)到臨床緩解，不向絡(luò)病進(jìn)展深入；若病已入絡(luò)，絡(luò)病期則氣絡(luò)兼治，通榮并調(diào)，截斷絡(luò)病的病勢，防止變證發(fā)生。

再者，“氣耗絡(luò)損”闡明了久病入絡(luò)的病機(jī)內(nèi)涵，將氣病和絡(luò)病有機(jī)地結(jié)合起來，避免了氣絡(luò)辨證法在指導(dǎo)慢性病臨床分期治療中的機(jī)械化和固化。由于氣病貫穿了從疾病發(fā)生和進(jìn)展的全部病程階段，故調(diào)氣是疾病的最基本治法，即便在絡(luò)病階段，從治法上仍需遵從氣絡(luò)兼治的原則。此外，氣絡(luò)辨證法為功能性疾病和器質(zhì)性疾病的分類診治提供理論依據(jù)。功能性疾病主要以臟腑氣機(jī)和氣化功能失調(diào)為表現(xiàn)，其臨床癥狀較為突出，但機(jī)體組織結(jié)構(gòu)并未發(fā)生顯著病理性改變，因此無法借助理化檢查來實施微觀辨證或病證結(jié)合治療?；跉獠±碚?，通過調(diào)理臟腑氣機(jī)和氣化功能可以改善和緩解臨床癥狀，達(dá)到治療功能性疾病的目的。如果致病因素不能祛除，長此以往功能性疾病也會進(jìn)展為器質(zhì)性疾病，即由氣入絡(luò)或氣病轉(zhuǎn)為形病，進(jìn)入絡(luò)病階段則可結(jié)合絡(luò)病理論而氣絡(luò)兼治。

4 結(jié)語

百病皆生于氣，氣病是一切疾病的開端，氣病理論從發(fā)病學(xué)和病因?qū)W角度揭示了疾病發(fā)生的根本。久病入絡(luò)，絡(luò)病是慢性疾病主要的病理形式，“氣耗絡(luò)損”闡釋了慢性病不斷進(jìn)展的核心病機(jī)。因此，基于氣病和絡(luò)病理論形成的氣絡(luò)辨證理論可以指導(dǎo)慢性疾病分期或分階段辨證治療，同時氣絡(luò)辨證也為中醫(yī)治未病、功能性疾病辨治、慢性病早期扭轉(zhuǎn)和進(jìn)展期截斷等提供理論依據(jù)和辨治方法。