品管圈的應(yīng)用對(duì)降低骨科骨牽引患者無(wú)效牽引率的效果

馬敏敏，王 蕓*，趙志欣，崔 紅

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256613；2.濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256613）

山東省衛(wèi)生計(jì)生委于2022 年8 月發(fā)布《山東省三甲綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)》，將“骨折患者的主要護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況”納入考核體系。近年來(lái)，骨折的發(fā)生率有所增加。在所有骨折中，有45%～60%是下肢骨折[1-2]。如果采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行骨折手術(shù)，一般需要8 ～12 周的恢復(fù)時(shí)間[3]，患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，姿勢(shì)受限，容易出現(xiàn)壓力性損傷和深靜脈血栓等嚴(yán)重的臥床并發(fā)癥。牽引是一種常用的骨科治療方式，通過(guò)對(duì)骨折處進(jìn)行牽引，能夠使其復(fù)位或保持穩(wěn)定，目前臨床主要采用皮膚牽引和骨牽引兩種方式。良好的骨牽引可維持骨折端的穩(wěn)固、促進(jìn)骨折愈合、消除肌痙攣、改善血液循環(huán)、減輕疼痛等，有利于手術(shù)及非手術(shù)治療的開(kāi)展[4]。不嚴(yán)格執(zhí)行牽引操作，會(huì)使患者術(shù)后疼痛加重、總體住院天數(shù)增加、醫(yī)療成本上升。根據(jù)無(wú)效牽引判定標(biāo)準(zhǔn)指南，出現(xiàn)以下情況可判定為無(wú)效牽引：（1）牽引繩上有阻力；（2）隨意增減牽引重量；（3）未保持反牽引力；（4）牽引錘接觸地面或床尾；（5）牽引力線錯(cuò)誤；（6）未保持牽引肢體與健肢長(zhǎng)度一致；（7）床頭搖起不能形成反牽引力；（8）克氏針偏移。

現(xiàn)階段，各級(jí)醫(yī)療單位應(yīng)從患者、醫(yī)生和醫(yī)院三個(gè)層面出發(fā)，保證患者的安全，提高患者的滿意度，為患者提供全程無(wú)間斷的醫(yī)療保健，同時(shí)運(yùn)用品質(zhì)管理的方法，有效處理各種問(wèn)題，增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員之間的感情，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。品管圈是指通過(guò)全體員工的參與，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，提高管理的科學(xué)性的一種管理方法。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，能夠增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果及安全性。這項(xiàng)活動(dòng)突出了“以人為本”的理念，尊重人性，注重管理方式的寬松愉悅，使員工自發(fā)地參與質(zhì)量管理，并從中獲得成就感和榮譽(yù)感。臨床骨科病種復(fù)雜，患者治療時(shí)間長(zhǎng)、治療方式多，因此護(hù)理人員工作量很大，并且護(hù)患糾紛的發(fā)生率也很高。本研究將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于骨科臨床護(hù)理工作，就應(yīng)用品管圈對(duì)降低骨科骨牽引患者無(wú)效牽引率的效果進(jìn)行探討分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集活動(dòng)前（2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日）及活動(dòng)結(jié)束（2023 年1 月8 日至2023 年2 月7 日）在本院創(chuàng)傷骨科住院并實(shí)施骨牽引的患者，比較開(kāi)展“品管圈”活動(dòng)前后的無(wú)效牽引率數(shù)據(jù)，分析此次品管圈活動(dòng)取得的成果。

1.2 衡量指標(biāo)

為了更加客觀、具體地反映“品管圈”這一管理手段所產(chǎn)生的效益，我們將以骨牽引患者的無(wú)效牽引率作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

按照品管圈的方式來(lái)管理，由圈員對(duì)圈名進(jìn)行投票表決，將其命名為“安全圈”，并依照制定好的日程安排按時(shí)執(zhí)行。針對(duì)圈員的專業(yè)特點(diǎn)，制定清晰的任務(wù)，并由專門的人員來(lái)完成。本課題組從2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日收集124 名患者，其中82 名無(wú)效牽引，占比66.13%。柏拉圖分配發(fā)現(xiàn)存在床邊牽引支架偏移、推桿與地面或床腳接觸、患肢的位置不正確等問(wèn)題，將這些問(wèn)題列為品管圈活動(dòng)的優(yōu)先改進(jìn)事項(xiàng)。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，我們?nèi)T能力是78%，目標(biāo)值是28.37%。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)目標(biāo)人群，從人-料-法-環(huán)四個(gè)方面展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，繪制“魚(yú)骨圖”，再以要因評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，得到6 個(gè)要因。最后發(fā)現(xiàn)，患者翻身不當(dāng)、患肢活動(dòng)、科室無(wú)具體的牽引考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士宣教及告知方式單一為真因。成員們集思廣益，制定了一系列應(yīng)對(duì)措施，從可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力三個(gè)方面對(duì)這些應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行5/3/1 評(píng)分，按照“80/20”的比例，如果某項(xiàng)措施得分超過(guò)108 分，就采取這種措施。經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估、整合和排序，得到了3 條對(duì)策，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2 操作

2.1 質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)組建

為確保品管圈的有效實(shí)施，我們以外科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士為核心成員，組建了質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部通過(guò)深入交流和探討，明確了品管圈的基本概念與實(shí)施方法，并共同確立了“降低無(wú)效牽引率”的目標(biāo)。

2.2 主題確定

在品管圈活動(dòng)中，精準(zhǔn)識(shí)別課題和目標(biāo)至關(guān)重要。鑒于骨科骨牽引患者中存在較多的無(wú)效牽引現(xiàn)象，我們確定了本次品管圈的主題：降低骨科骨牽引患者無(wú)效牽引率。

2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定

團(tuán)隊(duì)擬定活動(dòng)計(jì)劃表，繪制甘特圖；確定以半年為周期，以星期為單元，兩周活動(dòng)一次，每次耗時(shí)60 min左右；制定各階段的執(zhí)行時(shí)間，按照每個(gè)成員的專業(yè)特點(diǎn)詳細(xì)劃分每個(gè)成員的職責(zé)，并由專門的人員負(fù)責(zé)。

2.4 現(xiàn)狀把握

首先畫出改進(jìn)之前的流程圖，抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，找出問(wèn)題所在。2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日，采用自行設(shè)計(jì)的檢查表格，對(duì)124 名患者進(jìn)行隨訪，其中82名無(wú)效牽引，占比66.13%。在各種因素中，患者的床前牽引支架偏向一側(cè)、牽引錘著地或碰到床腳、患肢的位置不正確共占73.8%。按照“80/20”法則，將其作為品管圈活動(dòng)的優(yōu)先改進(jìn)事項(xiàng)。

2.5 目標(biāo)設(shè)定

結(jié)合本次品管圈活動(dòng)的主題，制定環(huán)形運(yùn)動(dòng)的容量評(píng)估表格，通過(guò)計(jì)算，得到了環(huán)形運(yùn)動(dòng)容量是78%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×累積百分比×圈員能力），將目標(biāo)設(shè)定為28.37%。

2.6 解析

針對(duì)得到的改進(jìn)要點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的剖析，找到問(wèn)題的根源，制定進(jìn)一步的改進(jìn)措施。所有人從人-料-法-環(huán)四個(gè)方面展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，針對(duì)“床尾牽引支架左右移動(dòng)”“牽引錘碰到地面或床尾”“患肢位置不正確”三個(gè)因素進(jìn)行“魚(yú)刺式”剖析，根據(jù)魚(yú)刺圖找到導(dǎo)致床尾牽引架向兩邊移動(dòng)、牽引錘與地面或床尾接觸、患肢位置擺放不合理的主要因素。將造成無(wú)效牽引的人員、方法、環(huán)節(jié)方面的因素加以整合，利用要因評(píng)價(jià)表格，對(duì)合并后的終點(diǎn)原因和物質(zhì)方面的終點(diǎn)原因，采用要因評(píng)價(jià)表格一一評(píng)分。由圈員按迫切性、重要性和改進(jìn)能力對(duì)各因素進(jìn)行評(píng)分，得分分別為5 分、3分、1 分，總分135 分，按照“80/20”法則進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)對(duì)改進(jìn)之前的資料進(jìn)行總結(jié)，繪制查檢表，畫柏拉圖，對(duì)原因進(jìn)行檢驗(yàn)，最后得出結(jié)論：患者的翻身姿勢(shì)不正確、沒(méi)有活動(dòng)肢體、科室沒(méi)有明確的牽引評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)士的教育和宣傳方法不當(dāng)是導(dǎo)致?tīng)恳裏o(wú)效的真正原因。見(jiàn)表1、圖1。

圖1 真因驗(yàn)證柏拉圖

表1 衡量指標(biāo)、現(xiàn)況值與目標(biāo)值（%）

2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

（1）對(duì)策擬定：全體圈員通過(guò)集體討論制定對(duì)策，從可行性、經(jīng)濟(jì)性和圈能力三個(gè)維度對(duì)擬定的措施進(jìn)行5/3/1 評(píng)分，按照“80/20”法則，如果得分超過(guò)108 分，就可以采取該措施。經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估、整合和排序之后，得到3 條對(duì)策，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)后執(zhí)行。并根據(jù) PDCA 循環(huán)，確定相應(yīng)的措施責(zé)任人，指導(dǎo)項(xiàng)目的執(zhí)行。

（2）對(duì)策實(shí)施：①護(hù)士宣教及告知方式單一。加強(qiáng)宣傳，對(duì)牽引通知進(jìn)行修改，并就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。工作人員對(duì)牽引通知進(jìn)行修改，同時(shí)各科室負(fù)責(zé)人修改相應(yīng)的規(guī)定，使?fàn)恳嚓P(guān)知識(shí)更加充實(shí)，便于醫(yī)務(wù)工作者參考和研究。設(shè)立病床前的溫馨提醒卡片，由主管護(hù)士將醫(yī)療專業(yè)的詞匯轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言，用不同風(fēng)格的便簽紙，懸掛在患者的床邊，方便患者及家人理解和掌握。將部門的宣傳資料上墻，張貼在公告欄里，方便患者和家人閱讀。將教育錄像制作成二維碼，掃描后就能看到。同時(shí)，根據(jù)患者的認(rèn)知水平，科室可以通過(guò)床邊教育、視頻教育和創(chuàng)建微信群的方式對(duì)患者進(jìn)行教育，使其能夠更好地掌握牽引的相關(guān)知識(shí)。在采取上述干預(yù)措施后，護(hù)理人員的滿意度從執(zhí)行前的53.2%增至執(zhí)行后的89.3%，結(jié)果證實(shí)，該處理措施是有效的，并納入部門的日常工作。②科室無(wú)具體的牽引考核標(biāo)準(zhǔn)?？剖揖幹茽恳o(hù)理工作評(píng)估表格，并定期對(duì)護(hù)士的骨牽引相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核。通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，建議使用指南、質(zhì)控中心等下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)全體圈員的探討及共同評(píng)審，確定了評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施計(jì)劃和具體內(nèi)容，并嚴(yán)格遵守。對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，講解護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)；利用“骨科護(hù)士”微信系統(tǒng)，向全體護(hù)士發(fā)出“專業(yè)指導(dǎo)書”，讓全體護(hù)士自學(xué)、考試。每天早晨交接班時(shí)，向護(hù)士提出問(wèn)題，進(jìn)行隨機(jī)檢查。通過(guò)上述干預(yù)，護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)知曉率從51.2%提高到95.3%，并將其納入部門的評(píng)估方案。③患者翻身不當(dāng)，患肢活動(dòng)。將牽引患者的患肢固定在合適位置，值班護(hù)士輪番巡視，實(shí)施醫(yī)護(hù)人員整體管理的模式。每個(gè)班次的責(zé)任護(hù)士都要對(duì)患者的骨牽引知識(shí)進(jìn)行一次全面的評(píng)估、動(dòng)態(tài)的評(píng)估、量化的評(píng)價(jià)和常規(guī)的評(píng)價(jià)。實(shí)行分層管理，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、多樣化的管理方式，同時(shí)還要對(duì)患者進(jìn)行定期的觀察。采取上述措施后，克氏針偏離的比例從75.2%降低到35.8%，故將該措施納入醫(yī)院的日常管理。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，患者的無(wú)效牽引率從活動(dòng)前的66.13%下降到18.55%。見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)前后無(wú)效牽引率比較

達(dá)到目的：比較改良前后的柏拉圖，發(fā)現(xiàn)改良的焦點(diǎn)有了顯著的優(yōu)化，而流程的關(guān)鍵部分也有了改善。見(jiàn)圖2。

圖2 改善前后柏拉圖對(duì)比

開(kāi)展品管圈活動(dòng)過(guò)程中，我們編制骨折患者的宣教手冊(cè)、錄像和床頭宣教材料，創(chuàng)建多樣化的健康教育方式，并與患者進(jìn)行有效的交流，提高了患者的認(rèn)知水平。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低了患者的平均住院天數(shù)和醫(yī)療成本，提高了患者的滿意度。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)使護(hù)理人員掌握了骨牽引的基本常識(shí)，并對(duì)病房?jī)?nèi)的骨牽引患者實(shí)施了全面管理，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

3.2 無(wú)形成果

通過(guò)一系列的品管圈活動(dòng)，護(hù)理人員學(xué)會(huì)了品管圈的運(yùn)用技巧，提高了溝通協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)了活動(dòng)信心與榮譽(yù)感，調(diào)動(dòng)了工作積極性，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，在工作中展現(xiàn)了很好的責(zé)任心與激情。見(jiàn)圖3。

圖3 品管圈無(wú)形成果雷達(dá)圖

4 討論

本研究證實(shí)，品管圈在降低骨科骨牽引患者無(wú)效牽引率方面具有顯著效果，有助于提高骨牽引治療的效果和患者滿意度。建議在臨床中推廣應(yīng)用品管圈，持續(xù)改進(jìn)骨科骨牽引治療質(zhì)量。

臨床護(hù)理工作責(zé)任重、技術(shù)操作多、工作無(wú)規(guī)律，身心疲憊和情緒緊張容易造成工作積極性下降。品管圈的工作重點(diǎn)是讓員工主動(dòng)、積極地投入到工作當(dāng)中，從而獲得更大的自主性、參與權(quán)和管理權(quán)。在開(kāi)展品管圈活動(dòng)過(guò)程中，提倡成員們大膽發(fā)言，主動(dòng)出謀劃策，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)成員的主體地位，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任心。另外，護(hù)理人員還學(xué)習(xí)了如何與患者進(jìn)行交流，理解患者的思想，努力為患者創(chuàng)造良好的醫(yī)療和康復(fù)條件，使患者更加滿意。與此同時(shí)，護(hù)士還能主動(dòng)接近患者，激發(fā)她們的工作積極性，積極滿足患者的合理需求，為患者提供更加人性化的照顧，從而提升患者的滿意度，使患者得到更好的康復(fù)。

總之，我們應(yīng)用品管圈的方法來(lái)降低骨牽引患者的無(wú)效牽引率，效果明顯。品管圈的應(yīng)用可顯著提高臨床療效，降低無(wú)效牽引率，提高患者滿意度，提升醫(yī)護(hù)人員的整體認(rèn)知水平。在未來(lái)，要不斷推動(dòng)與運(yùn)用品管圈，持續(xù)提高骨牽引的質(zhì)量與水準(zhǔn)，使患者得到更好的照護(hù)。該方法可以顯著提高護(hù)理工作質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。