慢性淚囊炎術(shù)后復(fù)發(fā)原因的分析及處理

陽(yáng)文鳳，劉忠華

（貴陽(yáng)愛爾眼科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是最常見的淚器病之一，系鼻淚管狹窄或者阻塞，淚液不能自然排出，滯留淚囊引起細(xì)菌、真菌等感染所致[1]。多為單側(cè)發(fā)病,可引起溢淚、溢膿等癥狀，給人們的生活和工作帶來影響，并可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如眶蜂窩織炎、角膜潰瘍、內(nèi)眼術(shù)后感染等。至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道過的慢性淚囊炎常見病原菌包括革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌和真菌，且多為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等感染，偶有混合感染[2]。除少數(shù)嬰幼兒因先天鼻淚管發(fā)育異常外，女性較男性更易受累，多見于中老年婦女，特別是絕經(jīng)期婦女，尤以農(nóng)村患者居多，嚴(yán)重影響病人的身體健康和生活品質(zhì)。對(duì)于此類患者，治療原則就是去除淚囊感染灶，建立鼻內(nèi)淚液引流途徑。臨床通常采取手術(shù)治療，其中包括經(jīng)皮膚切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，其目的都是在淚囊與鼻腔之間重新建立一個(gè)淚液引流通道[3]。但前者是經(jīng)眼內(nèi)眥皮膚切口行鼻腔淚囊吻合，術(shù)后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特別是年輕患者接受，同時(shí)該術(shù)術(shù)中損傷大，手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)內(nèi)眥韌帶有損傷，對(duì)淚道虹吸作用有破壞[4]，術(shù)后患者仍有溢淚現(xiàn)象。后者是在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，具有面部不留手術(shù)瘢痕，損傷小，痛苦小的特點(diǎn)，近年來，受到越來越多的患者和醫(yī)生的青睞[5]。兩種淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率均較高，經(jīng)皮膚術(shù)式失敗率約15%～20%，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下術(shù)式失敗率更低，大多數(shù)研究表明低于10%。術(shù)后復(fù)發(fā)病例的處理及手術(shù)效果仍然是目前臨床治療中面臨的一個(gè)難題?？偨Y(jié)病例復(fù)發(fā)的原因、正確掌握手術(shù)適應(yīng)證是提高鼻腔淚囊吻合成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究選取貴陽(yáng)愛爾眼科醫(yī)院2021 年3 月至2023 年6 月間收治的21 例復(fù)發(fā)慢性淚囊炎病例，通過鼻內(nèi)鏡再次手術(shù)的探查發(fā)現(xiàn)并總結(jié)其病情復(fù)發(fā)原因。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽(yáng)愛爾眼科醫(yī)院2021 年3 月至2023 年6月間收治的復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎病例21 例（21 眼）。其中男性5 例，女性 16 例；年齡32 ～65 歲，平均（52.55±2.21）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均已行 1 次淚囊鼻腔吻合術(shù)（其中 17 例行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，4 例行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)），距上次手術(shù)時(shí)間3 個(gè)月至4 年。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn):①有長(zhǎng)期服用抗凝藥物病史、凝血障礙；②患有嚴(yán)重的鼻部疾病（鼻竇炎、萎縮性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻息肉等）；③淚囊區(qū)有炎癥或腫塊的病例；④精神疾病患者；⑤伴有嚴(yán)重的肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病；⑥不能耐受手術(shù)治療者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患眼行多次淚道沖洗均未見液體流入鼻腔，其中15 位患者同時(shí)伴有分泌物自淚小點(diǎn)溢出，6 位患者不伴分泌物，探針探查排除淚小管及淚總管阻塞病變。鼻內(nèi)鏡檢查均未見鼻腔內(nèi)淚囊吻合口開口，其中14 眼病例吻合口黏膜見向心性瘢痕閉鎖，不伴肉芽生長(zhǎng)，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見瘢痕組織隆起；6 眼病例閉鎖的吻合口處伴肉芽生長(zhǎng)，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見肉芽組織隨按壓動(dòng)作活動(dòng)；1 眼病例鼻腔可見手術(shù)痕跡，但手指按壓淚囊皮膚面投影處未見鼻腔內(nèi)組織活動(dòng)。所有病例鼻腔檢查均未見明顯鼻息肉和鼻炎，雖然個(gè)別患者鼻中隔偏曲，術(shù)側(cè)鼻腔較對(duì)側(cè)狹窄，但均有足夠操作空間行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)。術(shù)前行眼眶及鼻竇 CT 檢查可見上頜骨額突缺損而確診。

1.4 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均予鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴術(shù)側(cè)鼻腔3 ～4 次行鼻腔黏膜收縮。21 例患者有16 例在全身麻醉下手術(shù)，5 例在基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，兩種麻醉方式均需在鼻腔內(nèi)手術(shù)區(qū)域行局部浸潤(rùn)麻醉，加強(qiáng)麻醉作用的同時(shí)減輕術(shù)中出血。具體手術(shù)步驟如下：

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，麻醉醫(yī)師行全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉（基礎(chǔ)麻醉需加術(shù)側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉），用鹽酸丙美卡因滴眼液5 mL+鹽酸腎上腺素注射液4 mL 浸濕棉片，再次填塞術(shù)側(cè)鼻腔5 min 行黏膜收縮。1%利多卡因注射液5 mL（含鹽酸腎上腺素注射液0.1 mL）行中鼻甲附著處鼻黏膜及原閉合的吻合口周圍黏膜浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)也可減輕術(shù)中術(shù)區(qū)出血。在行局部浸潤(rùn)麻醉注射時(shí)予針尖探查原手術(shù)骨窗的大小，于中鼻甲附著處上方約2 ～3 mm、原骨孔外上約3 ～5 mm 處予一次性眼科隧道刀做鼻黏膜弧形切開，深度以切透上頜骨額突骨膜為宜，沿骨面分離鼻腔黏膜，分離至原骨窗位置可見鼻腔黏膜及淚囊黏膜瘢痕增生明顯，粘連嚴(yán)重，仔細(xì)從淚囊面剝離瘢痕組織。繼續(xù)向下分離鼻黏膜形成一基底在原淚頜縫位置的鼻黏膜瓣，將其翻轉(zhuǎn)至中鼻甲下方。盡可能暴露手術(shù)視野，完全暴露原骨孔，常發(fā)現(xiàn)原骨窗位置偏低、偏小，淚囊暴露不夠，用動(dòng)力系統(tǒng)磨鉆頭繼續(xù)向上、向外磨除骨質(zhì)，擴(kuò)大骨窗至大小約15 mm×10 mm，擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，淚道探針經(jīng)上淚小點(diǎn)進(jìn)入，探查淚囊大小、粘連部位，淚囊小的要擴(kuò)大骨窗使淚總管投影盡量位于骨窗中央或旁中央。頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，在組織隆起最高處縱行淚囊黏膜切開，暴露出淚道探針，在探針指引下向上方切開淚囊黏膜，切開淚囊黏膜后常會(huì)發(fā)現(xiàn)淚囊黏膜粘連、嚴(yán)重瘢痕化，淚囊開放不理想，可經(jīng)淚點(diǎn)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠，根據(jù)凝膠溢出的位置繼續(xù)向上挑開淚囊黏膜，直至淚總管開口可見，清除瘢痕及肉芽組織，盡可能多保留正常淚囊黏膜組織。將分離出的淚囊黏膜與鼻黏膜無張力平鋪對(duì)合（必要時(shí)將兩片黏膜邊對(duì)邊縫合1 針），分別從上下淚小點(diǎn)置入淚道引流管經(jīng)淚總管滑出，松緊度以引流管兩端自然、無張力留存于鼻腔為宜，于吻合口及周圍術(shù)區(qū)涂妥布霉素地塞米松眼膏，予吻合口填塞納吸棉支撐吻合口（部分小淚囊可用PVA 膨脹海綿填塞，擴(kuò)張作用更好），黏膜吻合處及其他創(chuàng)面填塞塊狀可降解耳鼻止血棉止血。予吸引器清理患者鼻咽部存留的凝血塊及分泌物，再次觀察確保術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后處理：（1）全身靜滴抗生素、止血藥3 ～5 d，預(yù)防感染、出血。局部使用抗生素、低濃度激素眼藥水滴術(shù)眼，4 次/d，連用3 周。用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴術(shù)側(cè)鼻腔，2 次/d，連用1 ～2 月。（2）術(shù)后21 d 清理鼻腔及吻合口溶解的納吸棉，鼻腔狹窄的患者予唑啉鼻用噴霧劑噴術(shù)側(cè)鼻腔收縮鼻腔黏膜，防止術(shù)后粘連，根據(jù)復(fù)查情況適時(shí)停藥，對(duì)于吻合口小的可填塞PVA 膨脹海綿行吻合口擴(kuò)張，2 周后取出，如病情需要可再次填塞，直至吻合口滿意為止。（3）硅膠擴(kuò)張管可根據(jù)患者病情酌情放置1 ～3 個(gè)月。所有患者術(shù)后復(fù)查，一個(gè)月至少一次，至6 個(gè)月及以上，根據(jù)復(fù)查情況決定取管時(shí)間。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊吻合口形成好，吻合口周圍完全上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊吻合口較小，但吻合口周圍完全上皮化，溢淚癥狀減輕，無分泌物溢出，沖洗淚道部分水入咽，部分反流或加壓后通暢；③無效：溢淚、分泌物癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功。

3 結(jié)果

全部21 例患者術(shù)后每月定期隨訪，連續(xù)6 個(gè)月及以上，治愈18 例（85.71%）；好轉(zhuǎn)3 例（14.29%）；無效0 例。術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)有效率100%。

4 討論

慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病，主要是在鼻淚管的阻塞或狹窄上，由多個(gè)原因引起的淚囊及鼻淚管炎性浸潤(rùn)及纖維化。不斷增生的發(fā)炎反應(yīng)可以導(dǎo)致鼻淚管阻塞，淚液滯留在淚囊里，而后發(fā)展為慢性淚囊炎，對(duì)病人的日常生活都有很大的影響。此外，慢性淚囊炎還可導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)被感染。因此，當(dāng)被確診為慢性淚囊炎時(shí)，必須及早施行手術(shù)，以減輕對(duì)眼部的傷害。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)是一種經(jīng)典的慢性淚囊炎外科術(shù)式，在臨床上有很好的效果，也得到了廣泛的應(yīng)用，但其需要切開皮膚，術(shù)中出血量大，術(shù)后容易在臉部形成有永久瘢痕，不易被患者接受。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)為新式外科手術(shù)，通過鼻進(jìn)路，手術(shù)快捷簡(jiǎn)便，不需要切開皮層和內(nèi)眥韌帶，且淚囊內(nèi)側(cè)壁與中鼻道前端之間只有一層薄骨，在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施該術(shù)式，既能減少臉上瘢痕，又能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，還能同時(shí)治療鼻內(nèi)其他部位的病灶，包括鼻中隔偏曲、粘連，鼻竇炎，鼻息肉等。

淚囊鼻腔吻合或造孔術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是骨窗過低、過小，淚囊鼻腔造孔口瘢痕閉塞、粘連等。傳統(tǒng)的鼻外法淚囊鼻腔吻合術(shù)是切開皮膚及皮下組織后咬除部分淚骨和上頜骨額突，形成約10 ～15 mm 的橢圓形骨窗，然后將淚囊及鼻黏膜切開并做吻合，從而使淚囊與鼻腔相通。由于切口小、手術(shù)可操作區(qū)域狹小，手術(shù)視野暴露困難，在咬除淚骨和上頜骨額突時(shí)往往因下方骨質(zhì)較薄更易咬除，越往上骨質(zhì)越硬、越厚，咬切越困難。使得大多數(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生制作的骨窗位置偏低、偏小，小淚囊患者淚囊開放不夠，吻合口或造孔口黏膜不能完全上皮化，從而出現(xiàn)瘢痕粘連、閉塞，癥狀復(fù)發(fā)。同時(shí)該手術(shù)對(duì)內(nèi)眥韌帶有損傷，對(duì)淚道虹吸作用有破壞，故術(shù)后患者仍有可能溢淚，同時(shí)術(shù)后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特別是年輕患者接受。近年來鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)已成為手術(shù)的主流。本組病例我們通過鼻內(nèi)鏡再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因大致可以分為三類：（1）骨窗位置偏低、偏小，淚囊腔過小，淚囊切開后暴露不良。此類情況需用動(dòng)力系統(tǒng)磨鉆繼續(xù)向上磨除，擴(kuò)大骨窗，充分顯露淚囊，淚囊小的患者需行淚總管開放，修整淚囊壁與鼻腔黏膜瓣盡量無張力吻合。此外，術(shù)后吻合口填塞至關(guān)重要。我們認(rèn)為一般情況下使用自制錐形可降解耳鼻止血海綿填塞均可達(dá)到理想的療效（酌情延長(zhǎng)填塞時(shí)間）。（2）吻合口肉芽組織增生。這類情況可能為術(shù)中吻合口長(zhǎng)時(shí)間凝血塊阻塞或術(shù)后出血所致，也可能為吻合口留置的淚道引流管刺激吻合口所致。故術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查有無滲血，如果有應(yīng)徹底止血，以免術(shù)后滲血凝固后阻塞吻合口。吻合口有凝血塊存留的應(yīng)沖洗淚道，了解吻合口通暢情況的同時(shí)可將小血塊沖走。需留置引流管的患者，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，密切觀察患者吻合口情況，必要時(shí)行取管處理。（3）淚囊鼻腔黏膜吻合或造孔口瘢痕閉塞。該類情況多由兩種因素引起，①患者大多伴有鼻科疾病，如過敏性鼻炎、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，致鼻腔狹窄而引起炎性刺激，術(shù)后吻合口黏膜瘢痕愈合不能上皮化。這類患者均應(yīng)先行鼻腔手術(shù)康復(fù)后，再行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合手術(shù)。②患者本身淚囊大小與手術(shù)成功率也是密切相關(guān)。小淚囊患者，術(shù)中暴露淚囊困難，淚囊壁切開后形成的瓣較小。如患者發(fā)生慢性淚囊炎時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)行沖洗及探查，造成淚囊內(nèi)壁纖維化，淚囊壁變厚或淚囊息肉，則同樣表現(xiàn)為淚囊瓣較小，吻合效果欠佳。

綜上所述，通過鼻內(nèi)鏡再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)淚囊鼻腔吻合或造孔術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是骨窗過低、過小，淚囊鼻腔造孔口瘢痕閉塞、粘連等。術(shù)中適當(dāng)將骨窗位置做高、做大，充分暴露淚囊，切淚囊時(shí)盡可能多保留正常淚囊黏膜組織。保證有足夠的淚囊黏膜與鼻黏膜無張力吻合，吻合口完全上皮化可提高手術(shù)成功率。