雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果觀察

郭永明，李順華，羅 鴻

（北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院，貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

近年來，我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)蓬勃發(fā)展，但是人們對(duì)交通安全的認(rèn)識(shí)和普及程度仍然不高，導(dǎo)致各種類型的交通事故頻發(fā)，因此，臨床上脛骨平臺(tái)骨折的人數(shù)在不斷增加，這對(duì)人們的身體健康和生活質(zhì)量造成了很大的影響[1]。脛骨是人體小腿內(nèi)側(cè)的一根長(zhǎng)骨，它可以將身體分成兩個(gè)部分，是人體主要的負(fù)重骨。脛骨上端、股骨下端和髕骨聯(lián)合構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。脛骨平臺(tái)是人體膝關(guān)節(jié)的主要承重結(jié)構(gòu)，一旦骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)、外平臺(tái)的應(yīng)力就會(huì)發(fā)生變化，從而誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，由于脛骨平臺(tái)的內(nèi)、外兩面都有副韌帶，一旦發(fā)生骨折，就會(huì)對(duì)人體的韌帶和半月板造成損傷，如果不能及時(shí)處理，很有可能導(dǎo)致終身殘疾[2]。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折是一種高能損傷，若無法修復(fù)其關(guān)節(jié)表面和下肢力線，將會(huì)引起早期膝關(guān)節(jié)退行性病變，嚴(yán)重者可終身殘疾[3]。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折是臨床治療中的一大難題，也是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。最佳療法是穩(wěn)固骨折，以重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少軟組織損傷?；颊咝枰M(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)的目的是通過恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)患者的功能。目前，大多數(shù)患者均采用單側(cè)鋼板內(nèi)固定。這種手術(shù)方法選擇性地在內(nèi)側(cè)或者外側(cè)使用一塊鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，適用于單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，可以提供穩(wěn)定的骨折固定，避免對(duì)側(cè)健康組織的損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷。但有關(guān)研究顯示，采用該治療方法骨折愈合的時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。與此相比，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可獲得更好的穩(wěn)定與平衡[4]。雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定術(shù)是在內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別放置鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，適用于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折或需要更強(qiáng)穩(wěn)定性的骨折，可以為骨折處提供更為牢固的固定，有助于骨折處解剖形態(tài)的恢復(fù)，但該手術(shù)的損傷較大，患者可能需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2021 年6 月—2023 年7 月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的58 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，將他們隨機(jī)分成兩組，各29 例。觀察組男19 例，女10 例，年齡21 ～68（42.84±4.91）歲，病程3 ～10（6.62±1.37）d；對(duì)照組男21 例，女8 例，年齡22 ～70（43.27±5.33）歲，病程3 ～11（5.83±1.56）d。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)過影像學(xué)檢查（如X 射線、CT 等）確診為復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折；（2）患者同意參與研究，并簽署知情同意書；（3）患者依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）脛骨平臺(tái)骨折伴有嚴(yán)重的多系統(tǒng)損傷或其他不可逆因素；（2）存在嚴(yán)重的合并癥；（3）病理性骨折；（4）存在明顯的感染性疾?。唬?）具有嚴(yán)重的精神疾病或認(rèn)知障礙；（6）先前已接受手術(shù)治療并導(dǎo)致并發(fā)癥。

1.4 方法

（1）對(duì)照組。對(duì)照組行內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板內(nèi)固定法。除常規(guī)治療外，患者都進(jìn)行手術(shù)。首先，采用“L”型切口，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)做10 cm 的弧形切口，逐層切開，僅暴露脛骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)，開放關(guān)節(jié)腔，沿骨折線徹底切開平臺(tái)，間接復(fù)位側(cè)平臺(tái)，穿過骨折間隙，并將其固定在同一平面上，對(duì)伴有干端骨折的患者，采用復(fù)位鉗及克氏針暫時(shí)固定，對(duì)干端進(jìn)行解剖復(fù)位。C 型臂X 線檢查對(duì)位良好后，針對(duì)病人骨折端的狀況，選用適當(dāng)?shù)逆i釘，將多根自攻螺釘固定，并在遠(yuǎn)端用螺絲固定，克氏針拔出。若對(duì)側(cè)骨折離斷比較大，可用拉力螺釘、多片鋼板等固定，C 型臂X 線透視后，止血，放置引流管，縫合傷口。

（2）觀察組。觀察組行雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定法。病人入院后等骨折周圍組織水腫消退，進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉，將骨折端清理干凈，在膝關(guān)節(jié)前、后各做一道5 ～10 cm 的切口，逐層剝脫，將骨折部位暴露出來，操作時(shí)既要盡可能避免損傷周圍的神經(jīng)，又不能使骨折塊脫離，其次要視具體的骨折部位而定，若為開放性骨折，則先進(jìn)行急診清創(chuàng)，再置雙側(cè)鋼板，若為閉合性骨折，則要按照常規(guī)的石膏固定方式，后行復(fù)位，在膝關(guān)節(jié)前方兩側(cè)放置鋼板螺釘，可以有效地防止對(duì)骨組織的損傷。

兩組患者均隨訪6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果[分為治愈（術(shù)后6 個(gè)月美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分＞85 分）、顯效（術(shù)后6個(gè)月HSS 評(píng)分70～85 分）、有效（術(shù)后6 個(gè)月HSS 評(píng)分60～69 分）、無效（術(shù)后6 個(gè)月HSS 評(píng)分＜60 分），總有效為三者之和）]、治療指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 治療指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈伸角度分別為（51.45±5.72）min、（10.21±3.37） 周、（121.40±6.26）°，對(duì)照組分別為（75.20±5.17）min、（13.33±4.28）周、（101.09±5.61）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療指標(biāo)比較（±s）

表2 治療指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）膝關(guān)節(jié)屈伸角度（°）觀察組（n=29）51.45±5.7210.21±3.37121.40±6.26對(duì)照組（n=29）75.20±5.1713.33±4.28101.09±5.61 t 值16.5883.08413.011 P 值＜0.001＜0.003＜0.001

3 討論

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折是臨床上最常見的一種創(chuàng)傷性骨折，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。及時(shí)、有效的治療方法不僅可以避免損傷皮膚血液循環(huán)，減少皮膚壞死發(fā)生的概率，還能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的預(yù)后。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折是一種高能量創(chuàng)傷，多由強(qiáng)烈沖擊導(dǎo)致，所以，復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折一般是粉碎性骨折，它會(huì)波及脛骨干端，還有一些軟組織損傷[5]。手術(shù)應(yīng)注意選擇合適的術(shù)式，以免對(duì)骨組織造成損害，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)和雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定術(shù)是治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的兩種常見手術(shù)方法，這些手術(shù)方法的選擇取決于骨折的類型、位置和嚴(yán)重程度等因素。目前臨床上對(duì)于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，一般都是先切開復(fù)位，再用單側(cè)鋼板和螺釘固定，不過往往達(dá)不到良好的固定效果，而且單側(cè)切口容易引起手術(shù)切口皮膚壞死、感染等，對(duì)于重度粉碎性脛骨平臺(tái)骨折，如果單側(cè)鋼板不能很好地固定，則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻畸形、內(nèi)翻畸形等，甚至?xí)绊懟颊叩念A(yù)后[6]。

采用內(nèi)外側(cè)鋼板對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)表面進(jìn)行復(fù)位，可有效避免常規(guī)單切口手術(shù)需經(jīng)脛前缺血區(qū)，且可有效避免內(nèi)側(cè)切口過度剝離[7]。相對(duì)于單純的外側(cè)接骨板，內(nèi)固定脛骨內(nèi)側(cè)接骨板所承受的荷載要大得多。因此，雙側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)對(duì)復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折有較好的療效。術(shù)前準(zhǔn)備方面，雙側(cè)鋼板植入術(shù)后容易發(fā)生傷口感染，增加皮瓣壞死的危險(xiǎn)，所以在術(shù)前要盡早進(jìn)行支具的牽引，預(yù)防感染，觀察軟組織損傷情況，待患肢充分止血消腫后，再進(jìn)行手術(shù)固定[8]。同時(shí)，保護(hù)缺血區(qū)。腔前區(qū)為相對(duì)缺血區(qū)域，手術(shù)中要注意避免長(zhǎng)時(shí)間過大的牽張，以預(yù)防皮瓣和周圍組織壞死。此外，還要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。對(duì)關(guān)節(jié)面有凹陷者，應(yīng)依據(jù)殘留的解剖標(biāo)志，在關(guān)節(jié)面上1 cm 處，用一把插刀將凹陷處挑出，恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，對(duì)有骨質(zhì)缺陷者，可以采用自體骨或者人造骨移植，可以有效地防止過度填塞，當(dāng)關(guān)節(jié)面凹陷小于2 mm 或者變得平坦時(shí)，才能保證關(guān)節(jié)面已經(jīng)恢復(fù)正常，在手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，能有效預(yù)防關(guān)節(jié)炎[9]。臨床研究表明，雙側(cè)鋼板的植入能較好地克服內(nèi)側(cè)或外側(cè)單一固定的不足，它可以提高膝關(guān)節(jié)的承受能力，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效的固定，防止發(fā)生脫落等問題，使患肢早日康復(fù)。本研究中，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組中感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為0.00%（0/29）、3.45%（1/29）、0.00%（0/29）、0.00%（0/29）、3.45%（1/29），對(duì)照組分別為6.90%（2/29）、6.90%（2/29）、3.45%（1/29）、3.45%（1/29）、20.69%（6/29），觀察組更低（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈伸角度分別為（51.45±5.72）min、（10.21±3.37）周、（121.40±6.26）°，對(duì)照組分別為（75.20±5.17）min、（13.33±4.28）周、（101.09±5.61）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定技術(shù)能夠更好地固定骨折點(diǎn)，促進(jìn)骨折端的愈合，增加膝關(guān)節(jié)屈伸角，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少患者住院時(shí)間，提高患者的預(yù)后。

綜上所述，相對(duì)于內(nèi)側(cè)或外側(cè)單一固定手術(shù)治療，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定在復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折治療中具有更大的優(yōu)越性，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且有利于術(shù)后康復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥，總體上具有良好的臨床效果。