阿戈美拉汀聯(lián)合文拉法辛治療老年腦梗死后抑郁癥的臨床效果分析

章高華

邵武市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建邵武 354000

腦梗死是一種多發(fā)于老年人群的腦血管疾病，其全球發(fā)病率極高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國腦梗死新發(fā)病例551 萬人[1]，近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。腦梗死后的神經(jīng)功能障礙和軀體功能受損癥狀極易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)生活環(huán)境適應(yīng)困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步加重患者精神壓力和對家庭及社會的愧疚感，從而使其產(chǎn)生焦慮不安、煩躁厭食、睡眠不佳等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦梗死后抑郁癥（Patients with Post Cerebral Infarction Depression, PCID）[2]。PCID 可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者甚至有自殘、自殺傾向。因此盡早治療PCID 已成為當(dāng)今神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域面臨的一大難題。阿戈美拉汀和文拉法辛均可治療抑郁癥，阿戈美拉汀能使褪黑素受體處于活躍狀態(tài)，還可以促進(jìn)五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可促進(jìn)抑郁患者入睡，改善患者抑郁狀態(tài)，但其療效具有局限性，因?yàn)閲?yán)重抑郁癥患者的大腦神經(jīng)元組織受到大面積創(chuàng)傷，神經(jīng)遞質(zhì)的分泌減少。通常需要借助其他藥物減弱五羥色胺再攝取[3-4]，而文拉法辛作為此類抑制劑藥物，與阿戈美拉汀在治療機(jī)制上具有互補(bǔ)作用，臨床上卻較少有將阿戈美拉汀與文拉法辛聯(lián)合用于PCID 治療的研究?；诖吮尘?，本研究便利選取2021 年2 月—2022 年10 月于邵武市立醫(yī)院就診的74 例PCID 患者為研究對象，分析聯(lián)合使用阿戈美拉汀與文拉法辛對老年P(guān)CID 患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的74 例老年P(guān)CID 患者為研究對象，均經(jīng)CT 或MRI 診斷證實(shí)，通過漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）確定其有抑郁癥狀。按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對照組，各37 例。研究組男18 例，女19 例；年齡65～85 歲，平均（75.49±4.03）歲；PCID 病程6～12 個(gè)月，平均（9.12±1.23）個(gè)月。對照組男22 例，女15 例；年齡65～89 歲，平均（77.05±4.47）歲；PCID 病程5～12 個(gè)月，平均（8.65±1.33）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍傩柚橥狻?/p>

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合影像學(xué)圖像及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②符合中度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；③65～89 歲者；④PCID 病程≤12 個(gè)月者；⑤首次接受治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷出合并有精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等其他精神疾病者；②對研究內(nèi)藥物有過敏史者；③近1 個(gè)月內(nèi)有精神類治療藥物用藥史者；④伴有肝、腎等關(guān)鍵臟器功能性疾病者；⑤既往有精神及心理疾病史者；⑥學(xué)歷及認(rèn)知水平太低或由于其他原因無法正常配合完成研究者；⑦對超聲耦合劑過敏者；⑧合并其他顱內(nèi)疾病者。

1.3 方法

所有確診患者均采用腦梗死常規(guī)藥物治療及康復(fù)療法，對照組在其基礎(chǔ)上加用阿戈美拉汀片（國藥準(zhǔn)字HJ20150581），25 mg/次，2 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合文拉法辛（國藥準(zhǔn)字H20093492），75 mg/次，2 次/d。兩組療程均為6 周。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者于治療前及療程結(jié)束后開展如下評測：①采用HAMD 評估抑郁嚴(yán)重程度[7]，包括有罪感、入睡困難等17 個(gè)項(xiàng)目，采用0～4 分的5 級評分制，總分范圍0～68 分，抑郁情緒與分?jǐn)?shù)成正比，即得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。②采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index, MBI）評估活動功能[8]，包括進(jìn)食、穿衣、平地行走等10 個(gè)項(xiàng)目，最低分均為0 分，最高分5～15 分不等，總分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高活動能力越好。③用Wisconsin 卡片分類測驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test, WCST）推斷其認(rèn)知功能[9]，測試指標(biāo)共13 個(gè)，監(jiān)測患者抽象思維能力，本研究采用6 項(xiàng)綜合指標(biāo)（即持續(xù)應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)等）對研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。④采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀，探頭為X5-1，頻率1～5 MHz，置于一側(cè)顳窗，取樣角度＜45°,監(jiān)測大腦中動脈搏動指數(shù)（Pulse Index, PI）、阻力指數(shù)（Resistance Index, RI）值。⑤記錄治療期間患者藥物不良反應(yīng)，常見包括惡心/嘔吐、皮疹、腹瀉。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（HAMD、MBI、WCST、PI、RI）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)）以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁嚴(yán)重程度及活動功能比較

與治療前相比，治療后兩組HAMD 評分均明顯降低，MBI 評分均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；且治療后，研究組HAMD 評分低于照組，MBI 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后抑郁嚴(yán)重程度及活動功能比較[(±s)，分]

表1 兩組患者治療前后抑郁嚴(yán)重程度及活動功能比較[(±s)，分]

注：HAMD：漢密頓抑郁量表，MBI：改良Barthel 指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后t治療后兩組比較值P治療后兩組比較值MBI 評分65.45±5.02（76.28±4.98）a 65.45±5.01（70.39±4.87）a 5.144＜0.05 HAMD 評分25.12±3.01（15.34±2.56）a 25.13±3.00（20.65±3.12）a 8.003＜0.05

2.2 兩組患者治療前后抽象思維能力比較

與治療前比較，治療后兩組WSCT 持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)均下降，完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。且研究組治療后持續(xù)應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)低于對照組，完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后抽象思維能力比較[(±s)，個(gè)]

表2 兩組患者治療前后抽象思維能力比較[(±s)，個(gè)]

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組（n=37）對照組（n=37）非持續(xù)性錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)22.02±3.89（18.55±3.56）a 22.02±3.89（20.33±3.10）a 2.294＜0.05時(shí)間治療前治療后治療前治療后t治療后兩組比較值P治療后兩組比較值持續(xù)應(yīng)答數(shù)20.56±1.00（15.05±1.50）a 20.56±1.00（18.56±1.32）a 10.685＜0.05完成分類數(shù)5.66±2.00（10.34±2.41）a 5.66±2.00（7.36±1.98）a 5.812＜0.05正確應(yīng)答數(shù)60.55±6.60（69.98±6.70）a 60.55±6.50（63.28±4.60）a 5.015＜0.05錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)35.23±3.33（30.05±3.21）a 35.23±3.33（33.69±3.22）a 4.870＜0.05持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)20.89±2.23（15.35±2.21）a 20.89±2.23（18.26±2.98）a 4.771＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)值比較

與治療前相比，治療后兩組大腦中動脈血流PI水平均有所升高，RI 水平均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。且觀察組治療后PI 水平明顯高于對照組，RI 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)值比較(±s)

表3 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)值比較(±s)

注：PI：搏動指數(shù)，RI：阻力指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組（n=37）對照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后t治療后兩組比較值P治療后兩組比較值RI 0.62±0.13（0.45±0.11）a 0.62±0.13（0.55±0.12）a 3.737＜0.05 PI 0.79±0.12（0.89±0.11）a 0.79±0.12（0.84±0.09）a 2.140＜0.05

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

治療6 周內(nèi)，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

近年來隨著我國腦梗死患病率逐漸增多，其繼發(fā)病癥也越來越受到神經(jīng)內(nèi)科專家和學(xué)者關(guān)注，其中PCID 是腦梗死患者的常見繼發(fā)癥狀[10]。有關(guān)研究表明，PCID 患者長期抑郁狀態(tài)可加重其認(rèn)知障礙，原因尚不明確，且其伴發(fā)的神經(jīng)-心血管反應(yīng)可提升高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е虏∏榧又兀瑖?yán)重影響預(yù)后[11]。

梗死的腦組織無法恢復(fù)正常功能，有可能造成患者一側(cè)肢體偏癱，給患者帶來生活上的不便并引起焦慮、抑郁[12]。嚴(yán)重影響患者預(yù)后及日常生活，增加心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，阿戈美拉汀可通過增加大腦神經(jīng)元分泌的五羥色胺和去甲腎上腺素等物質(zhì)降低抑郁患者的抑郁程度，改善認(rèn)知水平和抽象思維能力[13]，并能作為褪黑素受體激動劑改善患者睡眠。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后HAMD 評分均降低，且研究組降低更加明顯，由（25.12±3.01）分降至（15.34±2.56）分（P均＜0.05），說明聯(lián)合文拉法辛可增強(qiáng)PCID 患者抑郁改善效果，與齊龍濤[14]研究結(jié)論一致。此外，研究組患者M(jìn)BI 得分及WSCT 分類測驗(yàn)結(jié)果均有改善，且明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05），這表明阿戈美拉汀聯(lián)合文拉法辛治療老年P(guān)CID 可獲得更顯著療效。究其原因可能在于文拉法辛能有效改善或逆轉(zhuǎn)抑郁狀態(tài)下單胺類遞質(zhì)的減少，增加神經(jīng)元突觸間單胺類遞質(zhì)活性[15]，并抑制相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，其藥理作用與阿戈美拉汀互補(bǔ)。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，抑郁癥患者腦血流動力學(xué)指標(biāo)值與健康人群相比有顯著變化，PI 值較健康人群低，RI 值較健康人群高，由于抑郁癥患者腦供血情況差，為增加供血量，腦血管存在痙攣和擴(kuò)張現(xiàn)象，從而加快大腦中動脈的血流速度，但患者的腦血流灌注量依舊偏低[16]。本研究中研究組患者治療后，其大腦中動脈的PI 較前明顯升高，且明顯比對照組高（P均＜0.05）；RI 較前明顯降低，且明顯比對照組低（P均＜0.05）。這說明在阿戈美拉汀基礎(chǔ)上添加文拉法辛能有效改善腦血流灌注情況。其原因可能在于文拉法辛作為抗抑郁癥的一線藥物能有效抑制五羥色胺再攝取，從而升高患者血液中的五羥色胺水平。五羥色胺具有刺激腦血管收縮的功能，有效提升腦血流灌注量。比較兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為13.5% 與許可等[17]研究中的不良反應(yīng)發(fā)生率（13.46%）近似，患者不良反應(yīng)多為惡心/嘔吐，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見聯(lián)合文拉法辛未明顯增加藥物使用風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，阿戈美拉汀聯(lián)合文拉法辛用于治療PCID，能有效改善老年P(guān)CID 患者抑郁嚴(yán)重程度，并能加強(qiáng)腦部血流灌注，增強(qiáng)患者活動功能、認(rèn)知功能，療法有效且安全，藥物不良反應(yīng)輕。