超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術(shù)中臨床效果的比較

任偉，劉靜，張麗，鄭凱

1.泰安市中心醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271000；2.泰安市中心醫(yī)院疼痛科，山東泰安 271000

隨著全球人口的老齡化趨勢，老年髖部骨折的發(fā)生率逐年上升，成為公共衛(wèi)生問題之一。這類手術(shù)對于患者的生活質(zhì)量和預(yù)后影響深遠(yuǎn)，因此手術(shù)過程中的麻醉與術(shù)后的疼痛管理顯得尤為重要[1-2]。椎管內(nèi)麻醉因其在髖膝關(guān)節(jié)等四肢手術(shù)中的出色表現(xiàn)，已廣受推薦，而近年來，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用也獲得了越來越多的關(guān)注。尤其是超聲引導(dǎo)下的前路髂腰肌間隙阻滯和髂筋膜阻滯，不僅有助于患者更易于擺放體位，同時(shí)能夠減少鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)[3-5]。相關(guān)研究顯示，前路髂腰肌間隙阻滯與后路腰叢阻滯均可為髖部手術(shù)提供安全有效的麻醉和鎮(zhèn)痛[6]。同時(shí)，髂筋膜阻滯因其在疼痛管理上的出色效果，已被認(rèn)為是一種重要的鎮(zhèn)痛手段[7]。然而，這兩種方法在老年髖部手術(shù)中的具體效果與應(yīng)用價(jià)值如何仍有待進(jìn)一步探討。為此，本研究方便選取2022 年1 月—2023 年1 月在泰安市中心醫(yī)院中擇期腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的52 例髖部骨折患者為研究對象，對超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術(shù)中的臨床效果進(jìn)行深入比較，以期為臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院中擇期腰麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的52 例髖部骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A 組與B 組，每組26 例。A 組中男11 例，女15 例；年齡65～81 歲，平均（69.8±7.4）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級分布為：Ⅱ級16 例、Ⅲ級10 例。B 組中男10 例，女16 例；年齡65～84 歲，平均（71.2±4.4）歲；ASA 分級分布為：Ⅱ級15 例、Ⅲ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2023-05-16）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85 歲；②ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級；③首次接受單側(cè)髖部手術(shù)；④患者或家屬已充分了解本研究，并愿意簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神或神經(jīng)病史者妨礙正常溝通的障礙，可能影響患者對治療效果的主觀評估者；②凝血功能障礙，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)者；③嚴(yán)重的心血管疾病，可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)者；④精神疾病或聽力障礙及失語癥等者；⑤穿刺部位感染者；⑥存在對局部麻醉藥過敏的病史或曾因下肢神經(jīng)肌肉損傷而接受治療者；⑦下肢神經(jīng)肌肉損傷病史者；⑧其他不適合進(jìn)行本研究的醫(yī)學(xué)條件或特點(diǎn)者。

1.3 方法

術(shù)前患者常規(guī)禁飲食，均不使用術(shù)前用藥。入室后建立上肢外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖以及無創(chuàng)袖帶血壓，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。

A 組患者行超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯：患者保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，在髂前上棘下方靠內(nèi)側(cè)3～4 cm 處放置低頻（2～5 MHz）凸陣探頭進(jìn)行橫截面掃描；股外側(cè)感覺神經(jīng)途經(jīng)腰大肌的外部，通過髂筋膜后，繼而越過髂肌的前端。股神經(jīng)沿腰大肌后段向下，于L5 或S1 水平在肌肉的外端顯示，并在腰大肌與髂肌的交接部位，向下通過髂筋膜離開骨盆。閉孔神經(jīng)延續(xù)腰大肌的后部，并在L5 水平在肌肉的內(nèi)側(cè)展現(xiàn)。而腰骶神經(jīng)束位于腰大肌的內(nèi)部。在超聲引導(dǎo)下，從探頭外端進(jìn)行針刺，并在相應(yīng)平面內(nèi)實(shí)施阻滯。確保無血液回流后，將局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20227129；規(guī)格：10 mL ∶ 75 mg）30 mL 注射至髂腰肌間隙內(nèi)。

B 組患者行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯：取平臥位，高頻超聲探頭（6～12 MHz）置于腹股溝韌帶上，短軸掃描識別股動脈、縫匠肌，之后將縫匠肌放在屏幕中央，向頭側(cè)移動探頭到髂前上棘，其下陰影內(nèi)側(cè)是髂肌，然后將超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，選擇股外側(cè)作為穿刺點(diǎn)，使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行逐層穿刺，確保探頭能夠到達(dá)髂筋膜間隙。通過水分離技術(shù)確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確，確保無血后可以繼續(xù)操作。注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL。

行神經(jīng)阻滯30 min 后，均接受腰麻?；颊邆?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，選擇L2-3/L3-4間隙作穿刺部位，穿刺成功有腦脊液流出，注射0.75%鹽酸丁哌卡因注射液（規(guī)格：5 mL:37.5 mg；國藥準(zhǔn)字H37022568）1.6～2.0 mL，將麻醉平面控制于T8～T10 水平，待麻醉平面穩(wěn)定后擺好體位實(shí)施手術(shù)。開放上肢靜脈后輸注晶體液及膠體液，輸液量根據(jù)補(bǔ)液原則按體質(zhì)量計(jì)算，隨時(shí)關(guān)注出血量、血壓及尿量變化進(jìn)行調(diào)整。如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可酌情給予去氧腎上腺、麻黃堿、阿托品等血管活性藥物保障呼吸循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)可重復(fù)給予。術(shù)者在關(guān)節(jié)置換成功進(jìn)行沖洗后給予關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射“雞尾酒”，即鹽酸丁哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20123423；規(guī)格：1 mg）50 μg+1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20227129；規(guī)格：10 mL ∶75 mg）10 mL+復(fù)方倍他米松注射液（國藥準(zhǔn)字X20000089；規(guī)格：1 mL ∶ 二丙酸倍他米松5 mg 與倍他米松磷酸鈉2 mg）5 mg+腎上腺素注射液（國藥準(zhǔn)字H11021685；規(guī)格：1 mL ∶ 1 mg）0.25 mg+氟比洛芬酯注射液（國藥準(zhǔn)字H20183054；規(guī)格：5 mL ∶50 mg）50 mL＋0.9% 氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H61023395；規(guī)格：100 mL ∶ 0.9 g）50 mL。術(shù)畢患者返回病房。當(dāng)VAS 評分＞4 分時(shí)口服或肌內(nèi)注射曲馬朵50～100 mg 進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。神經(jīng)阻滯的實(shí)施均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師實(shí)施，術(shù)前及術(shù)后疼痛評分及其他研究數(shù)據(jù)的收集均由其他醫(yī)師進(jìn)行，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的人員與患者均不知曉分組情況。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究對兩組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了對比。①利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估疼痛情況，分值0～10分，分值低說明疼痛程度低，包括靜息狀態(tài)和被動活動時(shí)的疼痛強(qiáng)度。②監(jiān)測兩組患者阻滯前、阻滯12、24、48 h 的血流動力學(xué)變化，如平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）、心率（Heart Rate,HR）進(jìn)行了測量記錄。主要阻滯指標(biāo)包括神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間。③不良反應(yīng)，包括穿刺部位出血、局麻藥中毒、心血管異常、腹腔臟器損傷、局部異感、感染等進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（VAS、血流動力學(xué)指標(biāo)、主要阻滯指標(biāo)）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)）以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分比較

在T0、T1 階段，兩組的靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但T2～T5 時(shí)，且A 組靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分比較[(±s)，分]

注：VAS：視覺模擬評分法。

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值靜息狀態(tài)VAS 評分被動活動VAS評分T5 2.74±0.29 3.14±0.37 4.339＜0.001 T0 5.25±1.25 5.02±1.13 0.696 0.490 T1 4.45±0.95 4.72±1.03 0.983 0.331 T2 3.02±0.48 4.16±0.43 9.020＜0.001 T3 2.76±0.45 3.82±0.41 8.879＜0.001 T4 1.86±0.32 3.13±0.49 11.065＜0.001 T5 1.04±0.27 1.85±0.36 9.178＜0.001 T0 7.58±0.48 7.52±0.34 0.520 0.605 T1 7.33±0.42 7.41±0.58 0.570 0.571 T2 5.28±0.46 6.21±0.37 9.242＜0.001 T3 4.70±0.37 5.43±0.32 6.880＜0.001 T4 4.05±0.34 4.89±0.29 9.014＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

阻滯前、阻滯后12、24、48 h，兩組血流動力學(xué)MAP、HR 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)

注：MAP：平均動脈壓，HR：心率。

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值MAP（mmHg）HR（次/min）阻滯后48 h 78.24±9.36 77.95±9.20 0.113 0.911阻滯前102.54±10.85 104.23±10.96 0.559 0.579阻滯后12 h 93.21±10.24 92.84±10.07 0.131 0.896阻滯后24 h 98.21±10.52 97.82±10.37 0.135 0.893阻滯后48 h 104.38±11.26 105.85±11.41 0.468 0.642阻滯前75.82±9.35 75.28±9.14 0.211 0.834阻滯后12 h 72.15±9.22 71.43±9.16 0.282 0.779阻滯后24 h 78.15±9.61 79.02±9.34 0.331 0.742

2.3 兩組患者主要阻滯指標(biāo)對比

A 組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、阻滯維持時(shí)間長于B組，但神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者主要阻滯指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者主要阻滯指標(biāo)對比(±s)

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（min）14.22±5.21 10.89±4.63 5.168 0.003神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（min）4.82±1.23 8.37±2.46 12.046＜0.001阻滯維持時(shí)間（h）39.25±7.04 30.55±7.24 4.393＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

兩組阻滯后的總不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69% vs 15.38%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果對比

3 討論

髖部骨折疼痛不僅影響患者的身體健康，更可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的增加，進(jìn)一步危害患者的生命[8]。術(shù)后譫妄與高發(fā)病率和病死率緊密相關(guān)[9]。從疼痛的本質(zhì)出發(fā)，其起因主要是有害刺激作用于神經(jīng)末梢，而對髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的解剖學(xué)有深入了解顯得尤為關(guān)鍵，這為針對性地治療提供了指導(dǎo)[10-11]。根據(jù)外科和麻醉的指南，為減輕髖部骨折患者的疼痛，推薦使用神經(jīng)阻滯[12]。在本次著重比較了兩種神經(jīng)阻滯（腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯和前路髂腰肌間隙注射局麻藥來阻斷）在老年髖部手術(shù)中的臨床效果[13]。結(jié)果顯示，髖部骨折疼痛與術(shù)后譫妄之間有明確的聯(lián)系，而應(yīng)用神經(jīng)阻滯的方式能夠顯著提高鎮(zhèn)痛效果，其中前路髂腰肌間隙注射局麻藥來阻斷在臨床中表現(xiàn)為安全而有效。

在本研究中，針對超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術(shù)中的臨床效果進(jìn)行了比較。結(jié)果表明，在T0 和T1 階段兩組患者的靜息狀態(tài)及被動活動VAS 評分相當(dāng)（P均＞0.05），但在T2～T5 階段，A 組VAS 評分明顯低于B 組（P均＜0.05），表明A 組的疼痛程度減少更為顯著。具體來說，A 組的靜息狀態(tài)VAS 評分在T5 時(shí)僅為（1.04±0.27）分，而B 組為（1.85±0.36）分。在血流動力學(xué)指標(biāo)方面，兩組患者的MAP 和HR 在阻滯前后的不同時(shí)間點(diǎn)均相當(dāng)（P均＞0.05）。此外，A 組的神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和阻滯維持時(shí)間均高于B 組，但起效時(shí)間低于B 組（P均＜0.05）。這可能與阻滯技術(shù)的不同及其對神經(jīng)的影響有關(guān)。在不良反應(yīng)方面，A 組和B 組的總發(fā)生率分別為7.69%和15.38%，盡管B 組的發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是由于樣本量相對較小，或者兩種阻滯技術(shù)在安全性方面實(shí)際上相差無幾[14]，這與劉忠濤等[7]研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯在老年髖部手術(shù)中可能具有更好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在術(shù)后階段。但在血流動力學(xué)穩(wěn)定性和不良反應(yīng)方面，兩種方法均較為安全。這些差異可能與兩種阻滯方法的作用機(jī)制、藥物擴(kuò)散范圍及對周圍結(jié)構(gòu)的影響有關(guān)。為了更加深入地了解這兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，未來可以開展更大規(guī)模的研究，并進(jìn)一步探索它們在其他手術(shù)或患者群體中的應(yīng)用價(jià)值。