老年翼狀胬肉患者翼狀胬肉切除與角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合治療的療效分析

宋琳琳，謝秀緞，鄭慶煒

尤溪縣總醫(yī)院眼耳鼻喉科，福建三明 365100

翼狀胬肉是一種因眼球結(jié)膜增生而凸起的肉狀物，因其形狀酷似昆蟲的翅膀而得名，是眼科常見病與多發(fā)病。翼狀胬肉好發(fā)于鼻側(cè)球結(jié)膜，隨著病情進(jìn)展，不僅會影響美觀，還會導(dǎo)致視力障礙[1]。該病可能與長期處于烈日、霧霾、大霧等環(huán)境因素，家族遺傳因素，自身免疫因素有關(guān)。相關(guān)研究顯示，翼狀胬肉發(fā)病率為0.7%～31.0%，環(huán)境越溫暖干燥，發(fā)病率越高[2]。翼狀胬肉的常規(guī)治療方式缺乏根治性效果，而手術(shù)治療是主要手段[3]。單純翼狀胬肉切除術(shù)價格便宜、操作簡單，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，影響患者手術(shù)滿意度。近年來角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)開始應(yīng)用于臨床，研究顯示，此方法可有效治療翼狀胬肉，且復(fù)發(fā)率較低[4]。目前臨床上關(guān)于上述兩種治療方式聯(lián)合治療的效果的研究報道較少。本研究回顧性選取2021 年1 月—2023 年1 月尤溪縣總醫(yī)院收治的80 例老年翼狀胬肉患者的臨床資料，分析上述兩種治療方式聯(lián)合治療對患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的80 例老年翼狀胬肉患者的臨床資料，40 例采用單純翼狀胬肉切除術(shù)治療者作為對照組，40 例加用角膜緣干細(xì)胞移植治療者作為觀察組。觀察組中男18 例，女22 例；年齡60～82歲，平均（72.67±2.24）歲；體質(zhì)指數(shù)16～26 kg/m2，平均（21.48±1.40）kg/m2；病程2～10 年，平均（6.01±1.13）年；病灶侵入角膜深度3～6 mm，平均（4.55±0.12）mm。對照組中男16 例，女24 例；年齡62～82歲，平均（72.79±2.29）歲；體質(zhì)指數(shù)16～25 kg/m2，平均（21.31±1.36）kg/m2；病程3～9 年，平均（6.06±1.10）年；病灶侵入角膜深度3～6 mm，平均（4.58±0.14）mm。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華眼科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；病灶侵入角膜深度在2 mm 以上者；無明顯眼表疾病者；均為首次手術(shù)治療者；均為單眼胬肉者；臨床資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身有嚴(yán)重疾病及手術(shù)禁忌證者；有眼外傷及眼部手術(shù)史者；近期眼部有活動性炎癥者；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神疾病或依從性差者。

1.3 方法

對照組行翼狀胬肉切除術(shù)。術(shù)前2 d 患眼局部使用0.5%左氧氟沙星眼液（國藥準(zhǔn)字H20103148；規(guī)格：8 mL）點眼抗感染，3 次/d；術(shù)后使用0.5%左氧氟沙星眼液點眼，3 次/d；小牛血去蛋白眼用凝膠（國藥準(zhǔn)字H20080261；規(guī)格：5 g）點眼，3 次/d，檢查角膜上皮修復(fù)情況，用藥至角膜上皮完全愈合。

術(shù)前20 min 開始，使用倍諾喜（國藥準(zhǔn)字J20100128；規(guī)格：20 mL∶80 mg）表面麻醉3 次，無菌注射液徹底沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，術(shù)中腎上腺素加2%鹽酸利多卡因（國藥準(zhǔn)字H11022295；規(guī)格：10 g∶0.2 g）局部浸潤麻醉，開瞼器開瞼，沿翼狀胬肉頸部上下緣剪開球結(jié)膜，顯微剪鈍性分離胬肉頭部，盡量刮去與角膜表面粘連的殘余病變組織，徹底分離球結(jié)膜下胬肉組織，8-0 可吸收縫線將結(jié)膜縫合固定在淺層鞏膜上。術(shù)后每日使用裂隙燈觀察。

觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植。翼狀胬肉切除術(shù)完成后行角膜緣干細(xì)胞移植，取術(shù)眼正中偏顳上方結(jié)膜移植片，取下的結(jié)膜瓣移植于手術(shù)鞏膜曠置區(qū)，8-0 可吸收線將移植片固定于淺層鞏膜，保證移植片與鞏膜面對合緊密。術(shù)后處理方式與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）淚膜穩(wěn)定性。分別于治療前、治療后4 周、治療后8 周分析兩組淚膜穩(wěn)定性，包括：①淚膜破裂時間（Tear Film Break Up Time, BUT）：使用1 滴生理鹽水將熒光素鈉檢查試紙浸濕，浸濕部分輕觸患者顳下方結(jié)膜囊，記錄最后一次閉眼后睜眼開始到角膜出現(xiàn)第一個黑斑時間，取平均值。②基礎(chǔ)淚液分泌測定（Schirmer I Test, SIt）：倍諾喜表面麻醉后，患者注視上方，淚液分泌試紙輕置于下瞼結(jié)膜囊中，被檢者閉眼，5 min 后取下試紙，觀察浸濕長度。③角結(jié)膜熒光素染色（Cornea Conjunctiva Fluorescein Staining, CFS）評分：量表總分為0～12 分，分?jǐn)?shù)≥1 分提示角膜上皮細(xì)胞損傷。

（2）結(jié)膜體征評分。分別于治療后1、3、7 d 參照相關(guān)文獻(xiàn)評估兩組結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血情況，結(jié)膜無水腫到重度水腫計分0～3 分，結(jié)膜無充血到球結(jié)膜大量血管擴(kuò)張充血計分0～4 分。

（3）視覺功能。分別于治療前、治療后4 周、治療后8 周使用自動電腦驗光儀和視力測量儀檢測角膜水平曲度、角膜垂直曲度、裸眼視力及散光度。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計兩組治療期間眼部干澀、眼部異物、瞼球黏連、結(jié)膜肉芽腫等發(fā)生情況。統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況。參照翼狀胬肉術(shù)后療效分級標(biāo)準(zhǔn)[5]分為4 個階段，Ⅰ～Ⅱ級為臨床治愈期，Ⅲ級提示潛在復(fù)發(fā)可能，Ⅳ級為真性胬肉復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，淚膜破裂時間、基礎(chǔ)淚液分泌測定、角結(jié)膜熒光素染色、結(jié)膜體征評分、視覺功能為符合正態(tài)分布的計量資料，以（±s）表示，行t檢驗。并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率為計數(shù)資料，以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淚膜穩(wěn)定性比較

治療后，觀察組BUT、SIt高于對照組，CFS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者淚膜穩(wěn)定性比較(±s)

表1 兩組患者淚膜穩(wěn)定性比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值淚膜破裂時間（s）治療后8 周（0.88±0.03）*（0.96±0.06）*7.542＜0.001治療前8.36±1.25 8.38±1.26 0.071 0.943治療后4 周（11.59±1.84）*（10.23±1.51）*3.614＜0.001治療后8 周（13.55±1.07）*（11.31±1.22）*8.730＜0.001基礎(chǔ)淚液分泌測定（mm/5 min）治療前7.24±1.58 7.27±1.59 0.085 0.933治療后4 周（10.68±1.52）*（9.67±1.15）*3.351＜0.001治療后8 周（14.13±1.22）*（12.15±1.16）*7.439＜0.001角結(jié)膜熒光素染色（分）治療前4.54±1.02 4.57±1.04 0.130 0.897治療后4 周（2.25±0.68）*（2.85±0.65）*4.034＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)膜體征評分比較

治療后3、7 d，觀察組結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者結(jié)膜體征評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者結(jié)膜體征評分比較[(±s)，分]

注：與同組治療后1 d 相比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值結(jié)膜水腫結(jié)膜充血治療后7 d（0.42±0.11）*（0.71±0.13）*10.770＜0.001治療后1 d 2.26±0.36 2.24±0.35 0.252 0.802治療后3 d（1.73±0.33）*（1.94±0.34）*2.803 0.006治療后7 d（0.48±0.11）*（0.73±0.11）*10.164＜0.001治療后1 d 2.55±0.46 2.51±0.48 0.381 0.705治療后3 d（1.58±0.12）*（1.89±0.22）*7.824＜0.001

2.3 兩組患者視覺功能比較

治療后，觀察組各項視覺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者視覺功能比較(±s)

表3 兩組患者視覺功能比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值角膜水平曲度（D）角膜垂直曲度（D）治療后8 周（47.86±0.55）*（43.30±0.87）*28.020＜0.001治療前39.08±0.83 39.21±0.85 0.692 0.491治療后4 周（41.11±0.98）*（40.38±0.82）*3.613＜0.001治療后8 周（46.68±0.84）*（43.62±0.81）*16.585＜0.001治療前40.24±0.56 40.21±0.52 0.248 0.805治療后4 周（42.64±0.58）*（41.64±0.85）*6.146＜0.001

續(xù)表3

表3 兩組患者視覺功能比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值裸眼視力散光度（D）治療后8 周（0.51±0.06）*（0.88±0.08）*23.401＜0.001治療前0.30±0.08 0.32±0.07 1.190 0.238治療后4 周（0.47±0.09）*（0.40±0.08）*3.677＜0.001治療后8 周（0.65±0.08）*（0.55±0.05）*6.704＜0.001治療前1.63±0.17 1.62±0.15 0.279 0.781治療后4 周（1.01±0.10）*（1.28±0.11）*11.487＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，陳靜等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)紫外線刺激在翼狀胬肉發(fā)病中起到重要作用。當(dāng)DNA 受到大量紫外線照射后，兩個嘧啶核苷酸形成環(huán)丁烷嘧啶堿的二聚體，影響DNA 雙螺旋形成。因此可以解釋長期處于日光照射及戶外工作人群翼狀胬肉高發(fā)。眼科學(xué)關(guān)于該疾病發(fā)病機(jī)制的探索從未停止，多傾向于病毒感染、氧化應(yīng)激、角膜緣干細(xì)胞缺乏等[7]。最新研究認(rèn)為，翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展類似于腫瘤生長過程，當(dāng)細(xì)胞增生與凋亡失衡，結(jié)膜及纖維血管組織變性，進(jìn)而會侵犯眼表組織，當(dāng)胬肉進(jìn)展侵及角膜時，會出現(xiàn)視力下降、散光等癥狀，多次復(fù)發(fā)會明顯限制眼球活動，進(jìn)而影響美觀及視覺質(zhì)量[8]。臨床在診斷翼狀胬肉后可進(jìn)行手術(shù)治療，切除胬肉，恢復(fù)患者視力[9]。游離結(jié)膜瓣移植術(shù)是臨床常用方法，雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但其對醫(yī)師操作要求較高。雖然治療方法多種，但要做到切除徹底、不影響視力且復(fù)發(fā)率低，選擇適宜的手術(shù)方法非常重要。

既往研究指出，角膜上皮在角膜緣基底部存在干細(xì)胞，增殖能力高，分化程度低，角膜緣干細(xì)胞的自我更新能力可維持角膜的正常結(jié)構(gòu)[10]。用角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，相當(dāng)于在術(shù)眼角膜緣上建立一道“攔截壩”，有效阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)[11]。淚膜功能障礙會引起眼表疾病，淚膜功能取決于淚膜成分和淚液動力學(xué)，臨床常使用BUT、SIt、CFS 評分等評價淚膜功能，同時使用裸眼視力及散光度等評價視覺質(zhì)量。本研究顯示，治療后觀察組BUT（13.55±1.07）s、SIt（14.13±1.22）mm/5 min 高于對照組的（11.31±1.22）s 和（12.15±1.16）mm/5 min，CFS 評分（0.88±0.03）分低于對照組（0.96±0.06）分（P均＜0.05），提示翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植可促使淚膜穩(wěn)定。麻利明等[12]研究顯示，觀察組BUT（11.80±1.29）s、SIt（10.45±1.16）mm/5 min 高于對照組的（11.47±1.17）s 和（9.59±1.08）mm/5 min，CFS 評分（1.48±0.12）分低于對照組（1.56±0.11）分（P均＜0.05），其變化趨勢與本研究結(jié)果相符。單獨翼狀胬肉切除術(shù)容易刺激眼表，而聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可為角膜緣提供大量活性干細(xì)胞，加速了早期術(shù)后角膜上皮恢復(fù)[13-14]。結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血是反映眼表炎癥程度的指標(biāo)，其受到角膜上皮缺損影響，本研究中，治療后3、7 d 觀察組結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血評分均低于對照組（P均＜0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用可減輕角膜上皮損傷，進(jìn)而減輕結(jié)膜水腫和充血癥狀。另外本研究顯示，觀察組視覺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），推測原因可能是翼狀胬肉切除后，減少對瞳孔遮擋，減輕散光程度，提高了裸眼視力[4]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組（P均＜0.05），原因在于角膜緣干細(xì)胞可阻止結(jié)膜下纖維血管侵入，防止鞏膜上皮組織增生，角膜緣干細(xì)胞移植后，其數(shù)量增多，可促使功能恢復(fù)，進(jìn)而降低了疾病復(fù)發(fā)率。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植可有效改善患者淚膜穩(wěn)定性和視覺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。但本研究還存在一定不足，所有研究對象來自同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)論可能存在片面性；研究樣本量較少，隨訪時間較短，手術(shù)的長期療效未明確，本研究中的得出的結(jié)論能否推廣到臨床中，還需更大樣本量試驗以及深入研究。