分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對分娩結(jié)局影響的Meta 分析

張慧君，黨文珊，王藝諱

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院護理學(xué)系，山西汾陽 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院衛(wèi)生信息管理系，山西汾陽 032200

近些年來，隨著醫(yī)療水平的進步，孕產(chǎn)婦對于分娩也提出了更高的要求，另外，我國的剖宮產(chǎn)率一直居高不下，且在無指征的剖宮產(chǎn)中，大多為分娩疼痛所致[1-3]。為了更好地服務(wù)孕產(chǎn)婦、降低剖宮產(chǎn)率，臨床對于分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用率也逐步提高。但是目前臨床上對于分娩鎮(zhèn)痛的啟動時機對分娩結(jié)局的影響依舊存在爭議[4]。美國產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南認為宮口大小不應(yīng)作為實施鎮(zhèn)痛的指征[5]。我國分娩鎮(zhèn)痛專家共識中提到，分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦提出的要求即可實施而不是按宮口大小，但臨床依舊是等宮口擴張到預(yù)定大小才開始實施[6]。為了探究分娩鎮(zhèn)痛不同啟動時機對于分娩結(jié)局的影響，本研究對國內(nèi)外高質(zhì)量文獻進行了篩選和分析，旨在為臨床應(yīng)用提供循證證據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①已發(fā)表的隨機對照研究；②妊娠37 周+產(chǎn)婦，無并發(fā)癥及麻醉禁忌證；③分組應(yīng)包括早期鎮(zhèn)痛組和晚期鎮(zhèn)痛組；④結(jié)局指標包括產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar 評分等；

排除標準：①非隨機對照試驗；②結(jié)局指標無準確數(shù)字資料；③重復(fù)文獻、不能獲得全文的文獻；④原始文獻的資料和數(shù)據(jù)無法應(yīng)用等。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)期刊（China Biology Medicine, CBM）數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Medline、Embase。檢索日期為建庫起至2023 年6 月，文獻語言設(shè)置為中英文兩種。中文檢索詞包括分娩鎮(zhèn)痛或無痛分娩、母嬰結(jié)局、時機，英文檢索詞包括Labor analgesia、outcomes、timing。

1.3 資料提取

由兩名研究員分別對文獻進行初篩后，再獨立提取相關(guān)資料[7]。提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息、患者例數(shù)、分組及樣本量大小、研究結(jié)果的評價指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評估

由兩名研究員利用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具分別對納入研究進行質(zhì)量評價。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.3.5 軟件進行結(jié)果分析。產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar 評分采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（95%CI）表示。剖宮產(chǎn)率采用OR值及其95%CI表示。分析納入文獻異質(zhì)性，Q檢驗水準設(shè)定為0.10，當P＜0.10 時，表示研究間具有異質(zhì)性。當P≥0.10 或I2≤50%時用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，反之則用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量[8]。Meta 分析的結(jié)果用森林圖表示[9]，中線代表OR=1 或MD=0，最下方菱形符號代表Meta分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

研究最終納入14 篇文獻，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入文獻的質(zhì)量評價詳見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第一產(chǎn)程的影響 組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=99%＞50%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，相比晚期啟動鎮(zhèn)痛，早期啟動鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時間相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-102.86，95%CI（-145.55,-60.17），P＜0.000 1]，見圖2。漏斗圖對稱，無發(fā)表偏倚，見圖3。

圖2 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第一產(chǎn)程時間的影響森林圖

圖3 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第一產(chǎn)程時間的影響漏斗圖

2.4.2 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第二產(chǎn)程的影響 采用隨機效應(yīng)模型分析。組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=81%＞50%），結(jié)果顯示，采用早期啟動鎮(zhèn)痛與晚期啟動鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.78，95%CI（-4.52,0.97），P＞0.05]，見圖4。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖4 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第二產(chǎn)程時間的影響森林圖

圖5 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對第二產(chǎn)程的影響漏斗圖

2.4.3 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對產(chǎn)后出血量的影響 組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=86%＞50%）,采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，采用早期啟動鎮(zhèn)痛與晚期啟動鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后出血量的影響不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.65，95%CI（-17.24，-1.94），P＞0.05]，見圖6。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對產(chǎn)后出血量的影響漏斗圖

2.4.4 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響 組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=94%＞50%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，采用早期啟動鎮(zhèn)痛與晚期啟動鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar 評分的影響不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.14，95%CI（-0.10，0.37），P＞0.05]，見圖8。漏斗圖明顯不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖9。

圖8 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響森林圖

圖9 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對新生兒Apgar 評分的影響漏斗圖

2.4.5 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對剖宮產(chǎn)率的影響 組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.64，I2=0%＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對剖宮產(chǎn)率的影響較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.03，95%CI（0.95, 1.11），P＞0.05]，見圖10。漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚，見圖11。

圖10 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對剖宮產(chǎn)率的影響森林圖

圖11 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對剖宮產(chǎn)率的影響漏斗圖

2.4.6 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 共有4 項研究觀察了孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率。組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.83，I2=0%＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率的影響不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.82，95%CI（0.49，1.36），P＞0.05]，見圖12。漏斗圖基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚，見圖13。

圖12 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率的影響森林圖

圖13 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率的影響漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入12 篇中文文獻、2 篇英文文獻，共計14 篇[10-23]，均為隨機對照試驗研究。最終評價結(jié)果均為B 級，證據(jù)強度中等。但由于各個研究中分娩鎮(zhèn)痛的給藥方案、劑量等均不太一樣，且研究中存在異質(zhì)性，對結(jié)論的可靠性也有一定的影響。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛啟動時機對分娩結(jié)局的影響

在產(chǎn)程時間方面，相比于晚期啟動分娩鎮(zhèn)痛，早期啟動分娩鎮(zhèn)痛反而可能縮短第一產(chǎn)程時間，對第二產(chǎn)程可能影響不大，但由于數(shù)據(jù)存在中度以上異質(zhì)性，結(jié)論還需要進一步的驗證。另外，在產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率、孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率、新生兒Apgar 評分等母嬰結(jié)局方面，目前并無結(jié)果表明會有不良影響。

分娩是女性最痛苦的經(jīng)歷之一。它的疼痛強度高，持續(xù)時間長[24]。當今社會，很多女性由于懼怕疼痛選擇不再次生育[25]；還有相當大一部分產(chǎn)婦因疼痛選擇剖宮產(chǎn)[26-27]，導(dǎo)致無指征剖宮產(chǎn)率居高不下[28]。藥物分娩鎮(zhèn)痛的出現(xiàn)造福了女性，但是對于早期還是晚期啟動分娩鎮(zhèn)痛還存在爭議，臨床目前是否啟動分娩鎮(zhèn)痛依舊依據(jù)宮口大小來判斷。導(dǎo)致很多女性在宮口開到特定大小前依舊忍受了很大痛苦。本研究通過對相關(guān)高質(zhì)量文獻進行定量綜合分析，結(jié)果表明，在宮口＜3 cm 前啟動分娩鎮(zhèn)痛，目前并未發(fā)現(xiàn)有不良影響。

綜上所述，在早期，也就是在宮口＜3 cm 前實施分娩鎮(zhèn)痛，并不會導(dǎo)致分娩不良結(jié)局，反而可以縮短第一產(chǎn)程時間。因此，為提升產(chǎn)婦分娩舒適度，可不必按照宮口大小而是根據(jù)產(chǎn)婦的意愿來實施分娩鎮(zhèn)痛。而且早點啟動分娩鎮(zhèn)痛可以明顯降低產(chǎn)婦疼痛，減輕分娩過程中的恐懼感，有利于生育率的提升。但由于臨床隨機雙盲試驗較難實現(xiàn)，高質(zhì)量文獻較少，且本研究中存在中度異質(zhì)性，對研究結(jié)果可能會有一定影響。未來還需要更多大樣本、多中心的高質(zhì)量研究進一步驗證結(jié)果。