短程團(tuán)體認(rèn)知行為治療聯(lián)合計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療對青少年抑郁的改善作用

林涌超，鄭名瀛，鄒曄峰，向美玲，鄭海林

福建省福州神經(jīng)精神病防治院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州神經(jīng)精神病醫(yī)院心理康復(fù)中心，福建福州 350008

抑郁癥定義為以情緒低落、興趣缺乏及疲乏為主要臨床特征的一類心境障礙，近40%的人在青少年時期就經(jīng)歷首次抑郁發(fā)作。青少年因生理、心理和社會處于轉(zhuǎn)換的過渡時期有更高風(fēng)險出現(xiàn)情緒問題，并發(fā)展為抑郁癥[1]。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療（Computerized Cognitive Behavioral Therapy, CCBT）通過人機(jī)對話來實(shí)現(xiàn)治療，減少治療師的參與，具有更易獲得、治療時間更靈活、治療成本更低等優(yōu)勢，已被證實(shí)在抑郁、焦慮情緒障礙方面具有改善作用。但因缺乏個性化，也存在脫落率高，依從性低等局限性[2]。團(tuán)體認(rèn)知行為療法（Group Cognitive Behavioral Therapy, GCBT）對抑郁癥的治療有顯著效果，即使是短程GCBT 依然被證實(shí)可以減輕患者的抑郁癥狀及減少自殺傾向[3]。為明確治療效果，本研究選取2022年8 月—2023 年8 月福建省福州神經(jīng)精神病防治院收治的90 例青少年抑郁癥患者為研究對象，旨在探究療效，并觀察短程GCBT 和CCBT 聯(lián)合治療是否具有更好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的90 例青少年抑郁癥患者為研究對象。依照隨機(jī)數(shù)表法分為CCBT 組、GCBT組和CCBT+GCBT 組，每組30 例。CCBT 組治療期間因無法堅(jiān)持完成治療，要求退出18 例，因病情加重住院退出1 例，完成5 周治療11 例。GCBT 組3 例患者因事退出治療，完成5 周治療27 例。CCBT+GCBT 組30 例患者均完成5 周治療。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)[2021 倫審第（9）號]。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所納入的全部患者均符合ICD-10中抑郁障礙診斷[4]；②年齡13～18 歲，患兒家屬知情同意；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24, HAMD-24）評價后獲得的總分≥21 分；④獲得患者及監(jiān)護(hù)人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神分裂癥者；②合并腦器質(zhì)及軀體疾病所致或伴發(fā)情緒障礙者；③無法配合團(tuán)體治療的研究者；④合并物質(zhì)使用障礙者；⑤合并其他妄想性障礙者。

1.3 方法

3 組患者均服用抗抑郁藥物舍曲林（國藥準(zhǔn)字H10980141；規(guī)格：50 mg），25 mg/次，1 次/d。

在上述基礎(chǔ)上，CCBT 組合并5周的CCBT，GCBT組合并5 周的GCBT，CCBT+GCBT 組合并5 周的GCBT 及CCBT。CCBT 設(shè)置為5 期的抑郁治療板塊，每個項(xiàng)目均設(shè)有5～6 個治療模塊，平均7 d 進(jìn)行1 次，根據(jù)具體內(nèi)容時間間隔有所不同，20～30 min/次。GCBT 設(shè)置為5 期，1 次/周，每次團(tuán)體人數(shù)控制在8～10 名，分別由2 名培訓(xùn)心理治療師主持，100 min/次。GCBT 分為3 個階段，第1 階段：治療師自我介紹，引導(dǎo)互相介紹。培養(yǎng)安全感，增加團(tuán)體凝聚力。強(qiáng)調(diào)團(tuán)體治療目標(biāo)、規(guī)則、流程。行心理教育，介紹GCBT 原理、抑郁癥概念及GCBT 治療原理，初步填寫學(xué)習(xí)思維記錄表，學(xué)習(xí)識別與應(yīng)對負(fù)面情緒。結(jié)束時布置作業(yè)，完成記錄表。第2 階段：團(tuán)體工作階段。檢查作業(yè)并分享，同時分享一周的感受、進(jìn)步和困難，回顧上一次治療內(nèi)容。進(jìn)一步學(xué)習(xí)應(yīng)對負(fù)面情緒的方法，學(xué)習(xí)如何對自身存在的惡性循環(huán)和回避模式進(jìn)行中斷，學(xué)習(xí)思維中斷法。介紹認(rèn)知歪曲并學(xué)會識別與挑戰(zhàn)，治療中掌握識別與挑戰(zhàn)歪曲認(rèn)知常用技術(shù)：如成本效益法、蘇格拉底問答法等。并學(xué)習(xí)重歸因技術(shù)，改變歸因方式，尋找替代想法。結(jié)束時布置家庭作業(yè)。第3 階段：主要是團(tuán)體的結(jié)束?；仡櫄v次GCBT 完成情況，并對前4 次治療進(jìn)行分享與反饋，內(nèi)容包括困惑或困難。進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)工作：包括如何預(yù)防抑郁情緒的復(fù)發(fā)、學(xué)習(xí)設(shè)立合理的目標(biāo)、完成周活動計(jì)劃表、學(xué)習(xí)應(yīng)對卡片、總結(jié)日常生活中負(fù)面情緒的應(yīng)對方式、惡性循環(huán)和回避模式的應(yīng)對、復(fù)習(xí)歸因方式與認(rèn)知挑戰(zhàn)技術(shù)。為治療即將結(jié)束分離，成員互相寫下正性評價與祝福，鼓勵表達(dá)感受和想法，并給予支持和指導(dǎo)。對團(tuán)體治療進(jìn)行總結(jié)。CCBT+GCBT 組設(shè)置5期，每期實(shí)施GCBT 前執(zhí)行CCBT 治療1 次，在實(shí)施GCBT 過程中結(jié)合在CCBT 治療中的治療板塊，進(jìn)行講解、角色扮演及小組討論，組員相互分享心得。

1.4 觀察指標(biāo)

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression-24 Item，HAMD-24）是最普遍的用于評定抑郁狀態(tài)的量表[5]，大部分項(xiàng)目以0～4 分5 級評分法，少數(shù)以0～2 分的3 級評分法?？偡郑?分為無；總分8～20 分為輕度；總分21～35分為肯定；總分＞35 分為嚴(yán)重。中學(xué)生心理健康量表（Mental Health Scale for Middle School Students， MSSMHS）評估[6]。包含60 個條目，每個條目均采用5 級計(jì)分，分為學(xué)習(xí)壓力感（1～5 分）、偏執(zhí)（1～5 分）、敵對（1～5 分）、人際關(guān)系敏感（1～5分）、抑郁（1～5 分）、焦慮（1～5 分）、自我強(qiáng)迫（1～5分）、適應(yīng)不良（1～5 分）、情緒不穩(wěn)定（1～5 分）、心理不平衡（1～5 分）10 項(xiàng)因子。用總均分評定，得分越高，表明心理健康狀況越差。均由3 名精神科醫(yī)師對入組患者進(jìn)行本次所納入的相關(guān)量表進(jìn)行判定評分，對研究者進(jìn)行與研究結(jié)果的一致性評價，Kappa值為0.88～0.92。對比3 組患者在治療前及治療后5 周HAMD-24、MSSMHS 評定抑郁癥狀及總體心理健康狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（MSSMHS 評分）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料（HAMD-24 評分）以[M（P25，P75）]表示，組間差異比較行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前、后HAMD-24評分比較

2.1.1 HAMD-24 評分 治療前，3 組患者HAMD-24評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者HAMD-24評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），CCBT+GCBT 組HAMD-24 評分低于GCBT 組和CCBT 組，但3 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.1.2 HAMD-24 減分率 CCBT 組HAMD-24 減分率[0.64（0.32，0.81）]分，GCBT 組HAMD-24 減分率[0.45（0.21，0.60）]分，CCBT+GCBT 組HAMD-24 減分率為[0.55（0.32，0.70）]分，3 組患者HAMD-24 減分率結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.854，P=0.069）。

2.2 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較

治療后，3 組MSSMHS 評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），3 組患者的人際關(guān)系敏感及心理不平衡評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較[(±s)，分]

表3 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較[(±s)，分]

注：與同期CCBT 比較，*P＜0.05；與同期GCBT 比較，aP＜0.05。

組別CCBT 組（n=11）GCBT 組（n=27）CCBT+GCBT 組（n=30）總均分2.37±0.38 1.21±0.42 2.42±0.35 1.99±0.39 2.45±0.44 1.84±0.36時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后自我強(qiáng)迫2.18±0.62 1.79±0.46 2.15±0.77 1.67±0.56 2.20±0.71 1.50±0.51偏執(zhí)2.19±0.78 2.10±0.48 2.26±0.81 2.07±0.55 2.10±0.76 1.90±0.55敵對2.52±0.59 2.21±0.43 2.44±0.64 2.00±0.68 2.37±0.81 1.83±0.70人際關(guān)系敏感2.43±0.71 2.20±0.50 2.37±0.74（2.11±0.51）*2.50±0.82（1.73±0.64）a*抑郁3.60±0.72 2.42±0.54 3.59±0.69 2.30±0.87 3.63±0.77 2.10±0.71焦慮2.40±0.51 2.31±0.60 2.37±0.63 2.26±0.76 2.57±0.68 2.13±0.54學(xué)習(xí)壓力1.99±1.14 1.83±0.57 1.96±1.10 1.70±0.54 2.10±0.96 1.93±0.79適應(yīng)不良2.20±0.69 1.95±0.53 2.15±0.72 1.89±0.51 2.00±0.79 1.80±0.66情緒不穩(wěn)定3.10±0.68 2.34±0.63 3.00±0.73 2.07±0.73 3.13±0.82 2.00±0.74心理不平衡1.90±0.61 1.86±0.49 1.89±0.58（1.81±0.48）*（1.87±0.73）（1.43±0.50）a*

3 討論

抑郁癥目前已成為青少年最常見的心理健康問題，因癥狀的隱蔽性、高復(fù)發(fā)率及高致殘性，及時有效的干預(yù)顯得尤為重要，這不僅能阻止疾病的進(jìn)展，且能有效減少癥狀的復(fù)發(fā)。因而探索短程高效的治療方式受到廣泛關(guān)注。本研究通過短程CCBT及GCBT 治療5 周后發(fā)現(xiàn)：①通過CCBT 及GCBT 等治療均能改善青少年患者的抑郁癥狀，但CCBT 的脫落率高，依從性較低。②接受CCBT 及GCBT 聯(lián)合治療，可減少CCBT 治療的高脫失率，且治療效果優(yōu)于單純GCBT。

本研究共納入90 例青少年抑郁患者，平均分為CCBT、GCBT 及GCBT+CCBT 3 組。CCBT 組在5 周治療期間脫失19 例，脫失率高達(dá)63.3%，CCBT 高脫落的現(xiàn)象在既往其他研究中均有報(bào)道[7]，這可能與CCBT 具有高度結(jié)構(gòu)化的特點(diǎn)有關(guān)，特定的治療模塊，固定的模擬場景，可能不利于來訪者關(guān)聯(lián)到現(xiàn)實(shí)生活中，導(dǎo)致依從性下降[8]。本研究結(jié)果中，經(jīng)過5 周治療后，人際關(guān)系敏感評分CCBT 組（2.20±0.50）分、GCBT 組（2.11±0.51）分、CCBT+GCBT 組（1.73±0.64）分均有明顯下降（P均＜0.05），提示抑郁癥狀得到明顯改善，這與王敏麗[9]調(diào)查的結(jié)果“觀察組的人際關(guān)系敏感評分（1.32±0.21）分低于對照組（2.37±0.51）分（P＜0.05）”一致，研究表明CCBT 能改善抑郁癥狀。

本次研究中，通過5 周GCBT 及GCBT+CCBT 的青少年患者治療后HAMD-24 得分、MSSMHS 總均分及MSSMHS 多項(xiàng)因子分在經(jīng)過治療后，其獲得的結(jié)果是均出現(xiàn)明顯改善的結(jié)果，通過本次研究的結(jié)果，提示了針對于青少年的抑郁癥狀中，以早期啟用短程心理治療技術(shù)，能在一定程度上改善相關(guān)的癥狀，由此獲得的結(jié)果改善理想。有研究發(fā)現(xiàn)，即使通過2 周團(tuán)體認(rèn)知行為療法也可有效改善患者的抑郁癥狀[10-12]。兩組HAMD-24 得分未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步對比兩組HAMD-24 減分率，我們發(fā)現(xiàn)3 組HAMD-24 減分率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069），這可能與入組的樣本量少有關(guān)，也可能與時間效應(yīng)相關(guān)，隨著治療次數(shù)的增加，差異趨勢可能存在顯著性。對比3 組MSSMHS 總均分及因子分，發(fā)現(xiàn)3 組MSSMHS 人際關(guān)系敏感及心理不平衡兩項(xiàng)因子分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），這可能與抑郁個體消極的負(fù)性思維有關(guān)，常對各事件及壓力源予以負(fù)面的評價，從而出現(xiàn)心理不平衡。此外，負(fù)性思維可導(dǎo)致抑郁個體難以處理人際關(guān)系，抑郁的個體既會對人際問題做出反應(yīng)，也會造成人際問題。抑郁癥狀和相關(guān)行為被認(rèn)為會引起他人的負(fù)面反應(yīng)，這些不適宜的人際交往經(jīng)歷會促進(jìn)抑郁癥的持續(xù)或惡化[13-16]。在本研究中，短程GCBT+CCBT 聯(lián)合治療似乎比單純GCBT 更能有效改善青少年患者的抑郁癥狀及相關(guān)伴隨問題。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究樣本量相對較小，今后的研究還需擴(kuò)大被試的樣本量。其次，沒有動態(tài)的跟蹤青少年抑郁患者的癥狀變化，未將時間效應(yīng)納入分析中。希望未來能納入更多地區(qū)的青少年抑郁患者，動態(tài)跟蹤治療前后癥狀變化，開展縱向研究，以期探索出更適合青少年抑郁患者的治療方式。

綜上所述，CCBT 及GCBT 等治療能有效改善青少年患者的抑郁癥狀，CCBT 與GCBT 聯(lián)合治療療效更優(yōu)于單純GCBT，且能有效降低CCBT 高脫失率，充分發(fā)揮CCBT 人機(jī)對話、不需要治療師參與的優(yōu)勢，為青少年抑郁癥的治療提供參考依據(jù)。