新型冠狀病毒感染后擇期心臟外科手術時機的選擇：單中心回顧性隊列研究

王 靖，王 建，王添隆，滕 媛，劉 剛，王 茜，樓 松，胡 強，高國棟，于 坤，吉冰洋

自新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染大流行以來，感染人數(shù)迅速增多，許多擇期心臟外科手術患者也受到影響。新冠病毒具有侵襲心血管系統(tǒng)的潛力，可能通過作用于心臟靶受體造成心肌損傷[1-2]。新冠病毒感染后何時實施擇期心臟外科手術成為臨床醫(yī)生和患者普遍關注的問題。有研究表明，患者感染新冠病毒后行心臟外科手術的并發(fā)癥和死亡風險增加[3-4]，國外指南建議擇期心臟外科手術應推遲到感染7 周后進行[5]。本研究納入最近一次新冠疫情大流行期間經(jīng)歷新冠病毒感染并接受擇期心臟外科手術的患者，比較不同感染至手術的間隔時間在患者術后結局的差異，為新冠病毒感染后對擇期心臟外科手術患者的預后影響提供新的臨床證據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料 納入阜外醫(yī)院2023 年2 月7 日至3 月9 日427 例接受擇期體外循環(huán)下心臟外科手術的成年患者，在最近一波新型冠狀病毒疫情大流行期間確診新冠病毒感染。納入標準：①擇期體外循環(huán)下心臟外科手術；②患者年齡≥18 歲；③患者近期有新冠病毒感染。排除標準：①二次手術、急診手術；②心臟移植、左心室輔助裝置置入術；③術前新冠病毒核酸檢測陽性；④入院前未感染或未確診新冠病毒感染。新冠病毒的診斷參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[6]，近期感染定義為患者自述在我國最近一次新冠病毒疫情大流行期間感染，入院前新冠病毒核酸檢測陽性且術前新冠病毒核酸檢測陰性。若患者感染多次，則收集最后一次感染的相關信息。

1.2研究分組COVIDSurge 國際多中心隊列研究顯示，新冠病毒后7 周內(nèi)進行手術的患者死亡率增加[7]；美國麻醉學會建議在COVID-19 感染后若有持續(xù)癥狀，應推遲7 周后進行手術[5]。最近一項基于奧米克戎新冠病毒的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，感染后8 周內(nèi)進行手術并沒有增加術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險[8]。隨著人群接種疫苗免疫水平提高，新冠病毒變異株致病力減弱，心臟外科手術時機的選擇可能發(fā)生了變化。因此，需要進一步驗證在新冠病毒感染后何時進行心臟外科手術更為安全和合適。因此本研究將患者分為兩組：術前8 周內(nèi)被診斷為新冠病毒感染的患者（≤ 8 周組）和術前8 周以上被診斷為新冠病毒感染的患者（ ＞ 8 周組）。

1.3研究結局 研究結局包括院內(nèi)死亡、術后機械通氣時間 ＞ 12 h、術后體外膜氧合支持和連續(xù)性腎臟替代治療、并發(fā)癥（包括腦血管事件、肺部感染和急性腎損傷）、術后胸腔引流量、血制品輸注、ICU 時間和住院時長。急性腎損傷定義為術后1 個月內(nèi)血清肌酐水平超過基線值的兩倍，或在手術后任何時間點血清肌酐水平≥354 mmol/L。

1.4統(tǒng)計分析 采用R 語言（版本4.1.2）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用Student'st檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和上下四分位數(shù)[M（P25, P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Pearson χ2 檢驗或Fisher 精確檢驗。進行多元線性回歸，將ICU 時間、住院時長和術后胸腔引流總量作為因變量，自變量根據(jù)單因素線性回歸分析確定，納入年齡、性別、新冠病毒感染與手術間隔時間、糖尿病、高血壓、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association, NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、手術類型作為自變量。隨后根據(jù)年齡、性別、NYHA Ⅲ～Ⅳ級、手術類型分別將樣本分為不同亞組，分析感染與手術間隔時間在何種人群中影響更大。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.5倫理審查本次研究已通過中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理審查委員會審查（IRB2022-BG-006）。本研究為回顧性研究，故免除患者知情同意。

2 結果

2.1患者一般資料、手術類型和術中情況 415 例近期新冠病毒感染的擇期心臟外科手術患者納入本研究，其中79 例患者為手術前8 周內(nèi)感染新冠病毒（≤8 周組），336 例患者在手術前8 周以上感染新冠病毒（ ＞ 8 周組）。新冠疫苗接種率為88.2%，其中15 例（3.6%）患者接種了一針，44 例（10.6%）接種了兩劑，307 例（74.0%）接受了完整疫苗方案。≤8 周組患者的高敏C 反應蛋白水平較 ＞ 8 周組高（P= 0.036）。兩組患者其他人口統(tǒng)計學或臨床變量無顯著差異?！? 周組接受單純冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass surgery, CABG） 的比例較高（45.6%vs.51.5%），接受瓣膜手術的比例相對較低（16.5%vs. 25.9%），但手術類型在兩組間無顯著統(tǒng)計學差異?；颊咝g前及術中資料見表1。

2.2患者結局比較術前新冠病毒感染 ＞ 8 周組所有患者均存活出院，在≤8 周組中有一名患者在接受大血管手術后無法脫離體外循環(huán)在術后橋接至體外膜氧合支持,術后因難治性心源性休克死亡。術后機械通氣時間≤8 周組比 ＞ 8 周組長（P= 0.02）。≤8 周組的術后胸腔引流總量較大，ICU 時間和住院時長顯著高于 ＞ 8 周組（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 新冠病毒感染后行擇期心臟手術兩組患者結局比較

2.3多元線性回歸及亞組分析多元線性回歸模型顯示，新冠病毒感染至手術間隔時間較短（≤8周）、年齡≥60 歲均會影響ICU 住院時間。新冠病毒感染至手術間隔時間較短（≤8 周）、年齡≥60 歲、NYHA Ⅲ～Ⅳ級均會影響患者住院時長。新冠病毒感染至手術間隔時間較短（≤8 周）、年齡≥60 歲、男性會影響術后胸腔引流總量。見表3。亞組分析結果顯示，術前新冠病毒感染至手術間隔時間≤8 周組中，年齡≥60 歲與ICU 時間和住院時間較長相關（圖1）。

圖1 新冠病毒感染后行擇期心臟手術患者術后結局的亞組分析

3 討論

本研究顯示，大多數(shù)患者在新冠病毒感染后安全地進行了擇期體外循環(huán)下心臟外科手術并成功出院。在術前8 周內(nèi)感染新冠病毒的患者術后胸腔引流總量增加、ICU 時間和住院時間較長。年齡≥60 歲的患者在新冠感染后考慮心臟外科手術時應更加謹慎。

目前，對于新冠病毒感染后行擇期心臟外科手術的最佳手術時機尚存在爭議。COVIDSurge 國際多中心隊列研究顯示，新冠病毒感染后7 周內(nèi)接受手術的患者死亡率增加[7]。美國麻醉學會也建議患者在新冠病毒感染后癥狀持續(xù)存在的情況下，推遲7 周進行擇期手術[5]。此外，有指南建議在新冠病毒感染后應考慮在兩到四周后進行心臟手術[9]。對于擬行擇期心臟外科手術的成人患者，醫(yī)生需要考量心臟外科手術的難度和復雜程度對患者造成的潛在影響，以及新冠病毒感染可能帶來的持續(xù)損害。然而，值得注意的是，延遲治療可能增加術中及術后的風險增加有關[10]。因此，對于近期有新冠病毒感染的患者，需要進行全面多學科的評估，以確定影響的手術潛在風險因素。

亞組分析顯示，術前8 周內(nèi)感染新冠病毒的老年患者的ICU 時間和住院時間延長。可能的原因是老年患者免疫系統(tǒng)功能下降。老年患者往往在新冠病毒感染后導致更嚴重和長期的后果[11-12]。Mark 等人研究發(fā)現(xiàn)，年齡并沒有增加術前新冠病毒感染患者的術后并發(fā)癥風險[8]。本結果與他們的研究結果不同的一個可能原因是，他們的研究包括了各種類型的手術，而本研究側重接受擇期心臟手術。既往有研究表明，心血管疾病是老年患者在新冠病毒感染后預后不良的危險因素[13]。因此，在新冠病毒感染后的患者進行擇期心臟手術時，考慮特定人群對于手術時機的選擇也很有必要。

既往多項研究均報道了新冠病毒患者存在血栓栓塞和出血性疾病[11,14-15]。在本研究中，術前8 周內(nèi)感染新冠病毒的患者術后胸腔引流總量較多，反映了新冠病毒相關的出凝血功能紊亂。血管和微血管組織中血管緊張素轉化酶Ⅱ受體的表達促使病毒入侵，導致內(nèi)皮損傷，隨后出現(xiàn)血小板減少、凝血因子消耗、纖溶過程，最終引發(fā)出血[16-17]。

在本研究中，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于COVIDSurge 的數(shù)據(jù)。一個可能的原因是本研究沒有納入急診手術的患者，從某種程度上排除了危重患者。其次，本次疫情大流行中新冠病毒的毒力可能已經(jīng)減弱，新冠病毒對接受心臟手術患者結果的影響也降低。

這項研究有一些局限性。首先，導致當前爆發(fā)的新冠病毒株的類型尚不清楚。不同的病毒變異株致病力具有差異，對患者預后可能產(chǎn)生不同程度的影響。其次，本研究采用了回顧性設計，患者感染狀態(tài)根據(jù)術前訪視的口述確定。因此，患者回憶偏倚可能導致對感染期間病情的回憶不準確。第三，本研究是在單中心進行的，僅納入擇期心臟外科手術成人患者，結論可能不適用于所有人群。第四，本研究對于變量的識別主要基于其他研究[18-20]，可能未能納入所有潛在的影響因素。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)成年患者在新冠病毒感染后進行擇期心臟手術后預后良好。本研究結果表明，在手術前8 周內(nèi)感染新冠病毒可能會增加住院時間和術后出血的潛在風險。在進行擇期心臟手術時，特別是對于年長患者，需要謹慎考慮在手術前8 周內(nèi)被診斷為新冠病毒感染的患者。