踐行體外循環(huán)標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)改進灌注質(zhì)量

侯曉彤

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已取得巨大進步，但心腦血管疾病仍然是全球致死和致殘率最高的疾病。世界范圍內(nèi)美國成人（年齡≥20 歲）心血管疾病約1.28 億人[1]，我國心腦血管病患病人數(shù)高達3.3 億，每年430 萬人死于心腦血管疾病，且隨著我國老齡化進程的加速，心血管疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，給家庭照護者和社會帶來沉重的心理和經(jīng)濟雙重負(fù)擔(dān)[2]。心血管外科手術(shù)是心血管疾病防治的最后一道防線，處于醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的最高點，其順利完成有賴于心血管外科手術(shù)團隊（心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、手術(shù)室護理人員和術(shù)后監(jiān)護室醫(yī)護人員等）密切和精準(zhǔn)的配合。心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass, CPB）技術(shù)為心血管外科醫(yī)師提供安靜、無血的操作術(shù)野，暫時替代人體心肺功能。CPB成功用于臨床已有70 余年歷史，挽救了無數(shù)心血管疾病患者生命。但面對心血管外科手術(shù)患者越來越復(fù)雜、心血管診療相關(guān)技術(shù)的不斷進步和各種危重癥心血管疾病患者等因素的不斷變革與挑戰(zhàn)，我國CPB 從業(yè)者需踐行體外循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進灌注質(zhì)量，積極促進術(shù)后恢復(fù)，并改善出院后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 心血管外科手術(shù)數(shù)量與患者人群特征變化

受新冠疫情和結(jié)構(gòu)性心臟病（先天性心臟病和心臟瓣膜?。┙槿爰夹g(shù)飛速發(fā)展的影響，據(jù)美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（Society of Thoracic Surgeons,STS）成人心臟外科注冊數(shù)據(jù)庫調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：與2018 年相比較，傳統(tǒng)常規(guī)心臟外科手術(shù)中的冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting,CABG）、主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)、CABG 聯(lián)合瓣膜手術(shù)、心室輔助裝置植入術(shù)和心臟移植等傳統(tǒng)術(shù)式均有不同程度手術(shù)量的下降，而動脈瘤手術(shù)量增加，見表1[3]。據(jù)中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會體外循環(huán)分會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國心臟外科傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)整體手術(shù)量也呈下降趨勢，而急性主動脈夾層手術(shù)量增加較顯著。我國不同心臟外科中心二極分化較嚴(yán)重，呈現(xiàn)“強者恒強”態(tài)勢[4-5]。

表1 美國胸外科醫(yī)師學(xué)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)（與2018 年相比較百分比）

接受外科手術(shù)患者中高齡、衰弱、合并心臟功能低下（左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、冠心病合并心臟瓣膜病和共病共患（糖尿病、慢性肺部疾病、慢性腎臟功能衰竭、腦梗塞等）所占比率越來越高，這是目前體外循環(huán)手術(shù)日常面對的接受心血管外科手術(shù)患者的普遍狀況。如何取得最佳的心血管外科手術(shù)效果，盡可能降低術(shù)后器官損傷發(fā)生率、改善患者臨床預(yù)后是心血管手術(shù)團隊每位成員需思考的問題[6]。表2 為STS 統(tǒng)計成人心臟外科不同手術(shù)操作術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率情況[7]。體外循環(huán)醫(yī)師職責(zé)在于嚴(yán)格按照中國體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2021 版）相應(yīng)要求執(zhí)行，盡可能將CPB 期間不良事件和意外發(fā)生率降至最低，確保CPB 過程安全、順利和平穩(wěn)進行[8]。

表2 美國胸外科醫(yī)師學(xué)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2020 年）

2 心血管外科手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)化

隨著我國接受心血管外科手術(shù)人群特征的變化，近年來心血管手術(shù)相應(yīng)趨于微創(chuàng)化（minimally invasive cardiac surgery, MICS）發(fā)展，包括各種小切口手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)和機器人微創(chuàng)心臟外科手術(shù)等形式。與常規(guī)正中開胸手術(shù)相比較，MICS 手術(shù)需要手術(shù)團隊成員高度密切配合，其外科手術(shù)操作、麻醉管理和CPB 管理均具有一定特殊性。但真正實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，需手術(shù)團隊具有一定的經(jīng)驗積累和學(xué)習(xí)曲線，遵守由簡單操作到相對復(fù)雜操作的學(xué)習(xí)過程（心房腫物切除、房間隔缺損修補術(shù)、二尖瓣置換、二尖瓣成形和CABG 手術(shù)等），手術(shù)團隊?wèi)?yīng)嚴(yán)格把握微創(chuàng)心臟外科手術(shù)適應(yīng)證，個體化評估患者行MICS手術(shù)獲益和風(fēng)險比。國外已有較多研究報道結(jié)果證實：在微創(chuàng)心臟外科經(jīng)驗較豐富的大規(guī)模心臟醫(yī)學(xué)中心，MICS 手術(shù)能夠使部分患者獲益[9-10]。目前國內(nèi)外MICS 手術(shù)開展情況，均呈現(xiàn)趨于較大規(guī)模的心血管疾病診療中心進行。

3 危重癥患者需個體化考慮體外循環(huán)灌注策略

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和醫(yī)保政策不斷完善，不同地區(qū)心血管急危重癥患者醫(yī)療技術(shù)的可及性得到較大改善，居民對各種急危重癥心血管疾病的救治需要不斷提高，如急性Stanford A 型主動脈夾層[11-13]、急性心肌梗死合并心源性休克、急性大面積肺栓塞[14]、慢性心力衰竭急性心源性休克發(fā)作、孕產(chǎn)婦合并嚴(yán)重急性危及生命的心血管疾病[15-16]、新生兒合并嚴(yán)重危及生命的先天性心臟病（大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖）等。這部分患者術(shù)前病情較重，可能合并不同程度的器官缺血性損傷，部分患者需依靠機械循環(huán)輔助裝置（如主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜氧合、左心室輔助裝置等）維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，才能過渡到外科手術(shù)機會，需特殊高度專業(yè)化的多學(xué)科團隊（multidisciplinary team, MDT）協(xié)作進行救治[17]。

心血管外科醫(yī)師是MDT 的核心，決定手術(shù)時機、術(shù)式和手術(shù)策略，充分評估患者行外科手術(shù)可能面臨的獲益和風(fēng)險，并負(fù)責(zé)與患者家屬或監(jiān)護人溝通與交流，即醫(yī)患共同決策，制訂個體化的圍術(shù)期處理方案[18]。因此，目前體外循環(huán)醫(yī)師面對救治患者和外科手術(shù)方式與策略的多因素變化，應(yīng)積極融入MDT，利用人工智能和機器學(xué)習(xí)等醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)，制訂個體化的術(shù)中灌注策略，包括插管部位（動脈和靜脈）和合適的器官（心臟、大腦、肺臟、腎臟和血液等）保護方法，改善灌注質(zhì)量，積極促進術(shù)后恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。