卡托普利抑制試驗在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷和分型以及臨床轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用

譚璐 陳濤 高洪蛟 陳彥希 任艷

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2021YFC2501601）；四川省科技廳重點研發(fā)項目（23ZDYF2116）

引用本文：譚璐，陳濤，高洪蛟，等. 卡托普利抑制試驗在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷和分型以及臨床轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2592-2599. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0839.［www.chinagp.net］

TAN L，CHEN T，GAO H J，et al. Application of captopril challenge test in diagnosis，classification and clinical outcomes of primary aldosteronism［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2592-2599.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）作為繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高、心腦血管危害大但手術(shù)后治愈率高的疾病，已被各大高血壓指南推薦擴(kuò)大篩查、早期診斷和治療。但該類患者的確診、分型和治療后臨床轉(zhuǎn)歸判定方式繁多且存在較多爭議?？ㄍ衅绽种圃囼灒–CT）因其便捷、安全可直接用于社區(qū)、門診，期望CCT能對PA患者進(jìn)行全程管理以改善預(yù)后。目的 探究CCT對PA的診斷、分型以及臨床轉(zhuǎn)歸的判斷能力。方法 選取2020-10-01—2022-12-30在四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科接受內(nèi)分泌性高血壓病因篩查并登記的824例患者為研究對象。經(jīng)篩選后最終370例患者納入研究，其中123例原發(fā)性高血壓（EH）患者納入EH組，247例PA患者分別納入單側(cè)醛固酮瘤（APA）組81例、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）組55例和未分型PA（u-PA）組111例。比較4組間差異并繪制CCT后各指標(biāo)及聯(lián)合診斷PA的受試者工作特征（ROC）曲線，確定最佳截斷值。其次繪制CCT后各指標(biāo)診斷APA和IHA亞型的ROC曲線，計算ROC曲線下面積（AUC）評估CCT對APA和IHA的分型判斷能力。最后根據(jù)術(shù)后臨床結(jié)局將單側(cè)腎上腺切除患者分為3組：未緩解組11例、臨床改善組27例和臨床緩解組54例，比較3組間差異并判斷CCT對APA患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的判斷能力。結(jié)果 CCT后血漿醛固酮濃度（PAC）對PA的診斷效能最高（AUC=0.921，95%CI=0.893～0.950），最佳截斷值為11.7 ng/dL，靈敏度、特異度分別為84.6%和86.0%；CCT后醛固酮/腎素比值（ARR）對PA也有較好的診斷效能（AUC=0.868，95%CI=0.823～0.923），最佳截斷值為2.8（ng/dL）/（mU/L），靈敏度、特異度分別為82.2%和81.0%。CCT后PAC>17.0 ng/dL可協(xié)助診斷APA亞型，CCT后PAC<11.7 ng/dL同時ARR<2.8

（ng/dL）/（mU/L）的患者可排除APA亞型。在接受手術(shù)治療的患者中，有87.2%患者經(jīng)CCT后PAC<11.7 ng/dL，89.7%患者CCT后ARR<2.8（ng/dL）/（mU/L）均接近術(shù)后臨床緩解水平（88.0%）。結(jié)論 CCT可全程用于PA患者的診斷、分型和臨床轉(zhuǎn)歸評價，CCT后PAC及CCT后ARR診斷PA的最佳截斷值分別為11.7 ng/dL和2.8（ng/dL）/

（mU/L），也可用于APA的分型判斷以及術(shù)后生化緩解的判斷。CCT前采血檢驗臨床意義小，可適當(dāng)簡化流程。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性醛固酮增多癥；卡托普利；卡托普利抑制試驗；單側(cè)醛固酮瘤；醛固酮/腎素比值；受試者工作特征曲線

【中圖分類號】 R 586.24 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0839

Application of Captopril Challenge Test in Diagnosis，Classification and Clinical Outcomes of Primary Aldosteronism

TAN Lu1，CHEN Tao1，GAO Hongjiao2，CHEN Yanxi1，REN Yan1*

1.Department of Endocrinology and Metabolism/Adrenal Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Department of Endocrinology and Metabolism，the First People's Hospital of Zunyi，Zunyi 563000，China

*Corresponding author：REN Yan，Chief physician/Professor；E-mail：renyan922@163.com

【Abstract】 Background Primary hyperaldosteronism（PA）has been recommended by numerous hypertension guidelines to expand screening，early diagnosis and treatment，as a secondary hypertension disease with the highest incidence，great cardiovascular and cerebrovascular dangers but high cure rate after surgery. However，the diagnosis，classification and clinical outcomes evaluation of these patients are varied and controversial. Captopril challenge test（CCT）is expected to provide whole-course management for PA patients because it is convenient，safe and can be used directly in the community or outpatient clinic. Objective To explore the diagnostic efficacy，classification and biochemical remission assessment of CCT in patients with PA. Methods The study population consisted of 824 patients who completed the cause screening for hypertension and were enrolled in the Department of Endocrinology and Metabolism，West China Hospital，Sichuan University from October 1 th 2020 to December 30 th 2022. After screening，247 patients with PA and 123 patients with essential hypertension（EH）were enrolled，and PA was classified into aldosterone-producing adenoma（APA，81 patients），idiopathic hyperaldosteronism（IHA，55 patients），and uncategorized PA（u-PA，111 patients）. The differences among the four groups were compared and the receiver operating characteristic（ROC）curve analysis showed the diagnostic performance for the prediction of PA. Secondly，the ROC curves of each post-CCT index for APA and IHA respectively were plotted. Finally，according to the postoperative clinical outcomes，the patients with unilateral adrenal resection were divided into three groups：clinical remission，clinical improvement，and no remission group. The difference between the three groups was compared，and the cut-off point of biochemical remission of CCT in APA patients was analyzed. Results The post-CCT plasma aldosterone concentration（PAC）level had the highest diagnostic efficiency for PA（AUC=0.921，95%CI=0.893-0.950），and the cut-off was 11.7 ng/dL. The sensitivity and specificity respectively was 84.6% and 86.0%. The post-CCT aldosterone to renin ratio（ARR）also had a good diagnostic efficacy for PA（AUC=0.868，95%CI=0.823-0.923）. The cut-off was 2.8（ng/dL）/（mU/L），and the sensitivity and specificity respectively were 82.2% and 81.0%. The post-CCT PAC>17 ng/dL can assist in the diagnosis of APA subtypes. When post-CCT PAC<11.7 ng/dL combined with post-CCT ARR< 2.8（ng/dL）/（mU/L），APA was almost excluded. The inhibition rate of PAC after CCT and the PAC remission rate after surgery were less effective in judging the biochemical remission assessment of APA，and post-CCT PAC<11.7 ng/dL or post-CCT ARR<2.8（ng/dL）/（mU/L）could better. Among the patients receiving surgical treatment，87.2% had post-CCT PAC<11.7 ng/dL，and 89.7% had post-CCT ARR<2.8（ng/dL）/（mU/L），which was close to the postoperative clinical remission level（88.0%）. Conclusion CCT can be used throughout the diagnosis，classification and clinical outcomes evaluation of PA patients. post-CCT PAC 11.7 ng/dL and post-CCT ARR 2.8 （ng/dL）/（mU/L）are good cut-off for the diagnosis，and can also be used for the classification of APA and the judgment of postoperative biochemical remission. Secondly，detection before CCT has little clinical significance and can simplify the process.

【Key words】 Primary aldosteronism；Captopril；Captopril challenge test；Aldosterone-producing adenoma；Aldosterone to renin ratio；Receiver operating characteristic curve

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是可治愈性高血壓疾病中最常見的病因［1］，較原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）患者有更高的心、腦、腎器官危害［2］，而PA患者經(jīng)過手術(shù)后治療，80%的患者血壓和電解質(zhì)紊亂得到改善［3］。故現(xiàn)在國內(nèi)外PA指南均不斷擴(kuò)大高風(fēng)險人群篩查［4］，以期改善高血壓人群的預(yù)后。目前PA的確診方法主要為卡托普利抑制試驗（captopril challenge test，CCT）、鹽水負(fù)荷試驗（saline infusion test，SIT）、氟氫可的松試驗。目前臨床上氟氫可的松試驗因缺少相關(guān)藥物在國內(nèi)開展較少；SIT尤其是坐位鹽水的診斷價值較高［5］；CCT方法簡單，花費低，安全性高，尤其可以在大部分心腎功能不全的患者中安全進(jìn)行，故在臨床應(yīng)用廣泛［4，6］。目前各中心研究在CCT對PA的診斷閾值上存在一定爭議，且有研究提示CCT可參與PA的分型判定以及單側(cè)醛固酮瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸分析，但國內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本研究探索了CCT在PA患者的診斷、分型以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面的應(yīng)用價值及準(zhǔn)確性，以期為PA患者全程管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020-10-01—2022-12-30在四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科接受內(nèi)分泌性高血壓病因篩查并登記的824例患者為研究對象，所有受試者簽署知情同意書。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2022年審1197號）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并中度以上肝腎功能不全；（2）登記入組前3年內(nèi)合并惡性腫瘤病史；（3）登記入組前3個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重急性心血管疾病者（急性心肌梗死、腦卒中、行冠狀動脈手術(shù)）；（4）妊娠、哺乳期婦女；（5）目前正在服用口服類固醇激素、避孕藥、甘草等藥物。

1.2 PA診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會（Chinese Society of Endocrinology，CSE）發(fā)布的《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）》（以下簡稱CSE共識）［7］，篩查前依據(jù)指南停用所有影響篩查的藥物［4，7］。

依據(jù)本中心既往研究，以初篩醛固酮/腎素比值（aldosterone to renin ratio，ARR）>2.4 （ng/dL）/（mU/L）

為初篩陽性［8］，納入患者均需完善SIT和CCT。根據(jù)SIT結(jié)果確定PA人群：SIT后血漿醛固酮濃度（plasma aldosterone concentration，PAC）>10 ng/dL確診為PA，PAC<5 ng/dL且排除其他繼發(fā)性高血壓疾病者診斷為EH，SIT后PAC為5～10 ng/dL者界定為灰區(qū)不納入研究。

CCT流程：患者非臥位2 h后，約8：00口服50 mg卡托普利，服藥前和服藥2 h后采血，分別檢測PAC、直接腎素濃度（direct rennin concentration，DRC）、ARR、血鉀，在此期間患者保持非臥位、空腹。

SIT流程：患者坐位2 h后，約8：00開始靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 mL/h，連續(xù)輸注4 h，輸液前和輸液4 h后采血，分別檢測PAC、DRC、ARR、血鉀，在此期間患者保持坐位、空腹。

1.3 雙側(cè)腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）

所有有手術(shù)意愿且手術(shù)可行的患者，腎上腺CT提示單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常，均完善促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno cortico tropic hormone，ACTH）持續(xù)靜脈滴注下非同步AVS。若<35歲患者合并自發(fā)性低鉀血癥、醛固酮大量分泌且CT符合單側(cè)腺瘤，可無需進(jìn)行AVS，直接行單側(cè)腎上腺切除術(shù)［4，7］。采血成功標(biāo)志：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值>3，優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與非優(yōu)勢側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值之比>4提示有優(yōu)勢側(cè)，建議有優(yōu)勢側(cè)患者接受優(yōu)勢側(cè)腎上腺切除術(shù)，無優(yōu)勢側(cè)患者納入特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathic hyperaldosteronism，IHA）組接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralcorticoid receptor antagonists，MRAs）治療。采血失敗患者均納入未分型PA（uncategorized PA，

u-PA）組。

1.4 APA診斷及分組

根據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后結(jié)局（primary aldosteronism surgery outcomes，PASO）研究可采用CCT相關(guān)指標(biāo)評估手術(shù)效果，CCT后PAC抑制率>30%提示生化緩解；若CCT后PAC抑制率≤30%，但PAC較術(shù)前基線降低≥50%可視為生化改善［3］?；颊呓邮軉蝹?cè)腎上腺切除術(shù)并進(jìn)行術(shù)后6個月隨訪，隨訪結(jié)果根據(jù)PASO臨床標(biāo)準(zhǔn)分組：（1）臨床緩解組無需降壓藥物控制，血壓正常；（2）臨床改善組較術(shù)前使用較少降壓藥物維持血壓，或使用相同量或較少降壓藥物時血壓降低；（3）未緩解組血壓不變或升高，同時服用相同量或增加劑量的降壓藥物。隨訪臨床緩解和臨床改善納入APA組，未緩解患者納入u-PA組。

1.5 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、最高血壓、高血壓病程）、腎功能、電解質(zhì)、手術(shù)前后PAC、DRC、ARR、血鉀。PAC和DRC由LIAISON全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀分析，檢測試劑盒購自意大利Diasorin公司。PAC批內(nèi)變異度2.1%～4.2%，批間變異度5.8%～10.8%；DRC批內(nèi)變異度2.1%～4.9%，批間變異度6.8%～13.0%。PAC的參考范圍（臥位：3.0～23.6 ng/dL，立位：3.0～35.3 ng/dL）；DRC的參考范圍（臥位：2.8～39.9 mU/L，立位：4.4～46.1 mU/L）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用軟件SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和Bonferroni分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。根據(jù)CCT計算CCT后PAC抑制率［PAC抑制率=（CCT前PAC-CCT后PAC）/CCT前PAC］，并繪制PAC抑制率和CCT后各指標(biāo)診斷PA的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并采用Delong檢驗分析各模型下曲線下面積（area under the cure，AUC）的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩選流程

824例受試者中，符合CSE共識PA篩查標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者776例，經(jīng)檢查后排除其他繼發(fā)性高血壓患者134例。因ARR初篩陰性后拒絕繼續(xù)完善CCT或SIT退出研究190例；54例（12.4%）患者接受初篩后可直接確診為PA（診斷依據(jù)：PAC>20 ng/dL，DRC低于正常下限），其中18例拒絕繼續(xù)完善SIT和CCT，最終434例患者篩查陽性并接受SIT和CCT檢查。根據(jù)SIT檢查結(jié)果，最終370例患者納入研究比較，其中EH組123例、APA組81例、IHA組55例、u-PA組111例，篩選流程見圖1。

2.2 一般資料比較

4組患者BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組患者性別、年齡、最高收縮壓、最高舒張壓、肌酐、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）參數(shù)比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，4組患者臥立位RAAS各參數(shù)DRC、PAC、ARR、K水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組患者CCT前后RAAS參數(shù)DRC、PAC、ARR水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組患者CCT后RAAS參數(shù)K水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 CCT對PA的診斷價值

2.4.1 CCT后各指標(biāo)對PA的診斷效能：因為DRC對PA繪制ROC曲線時檢驗方向是選擇較小的檢驗結(jié)果表示更肯定的檢驗，而PAC、ARR和PAC抑制率的ROC曲線檢驗方向是較大的檢驗結(jié)果表示更肯定的檢驗，故將DRC取倒數(shù)后和PAC、ARR、PAC抑制率共同繪制ROC曲線（圖2A）。CCT后PAC、DRC、ARR和PAC抑制率的AUC分別為0.921（95%CI=0.893～0.950）、0.785（95%CI=0.730～0.840）、0.868（95%CI=0.823～0.923）、0.737（95%CI=0.681～0.793），故上述指標(biāo)均有一定的診斷效能。CCT后PAC是PA的最佳診斷指標(biāo)，其最佳截斷值為11.7 ng/dL，靈敏度為84.6%，特異度為86.0%，陽性預(yù)測值為92.8%，陰性預(yù)測值為73.1%。CCT后ARR對PA同樣有良好的診斷效能，其最佳截斷值為2.8 （ng/dL）/（mU/L），靈敏度為82.2%，特異度為81.0%。若以CSE指南推薦的CCT后PAC抑制率取30%為截斷值，靈敏度為87.4%，特異度僅48.0%，CCT后PAC抑制率取18.7%有最大約登指數(shù)（靈敏度75.6%，特異度64.5%），但其靈敏度和特異度均低于CCT后PAC和CCT后ARR。

2.4.2 CCT前各指標(biāo)對PA的診斷效能：CCT前PAC、ARR的AUC分別為0.826（95%CI=0.785～0.867），0.858（95%CI=0.814～0.903）。

2.4.3 CCT后各指標(biāo)聯(lián)合對PA的診斷效能：分別繪制將CCT后PAC聯(lián)合ARR以及CCT后PAC聯(lián)合ARR、PAC抑制率診斷PA的ROC曲線（圖2B），其AUC分別為0.925（95%CI=0.898～0.952）、0.928（95%CI=0.900～0.955）。分別將兩個聯(lián)合指標(biāo)和CCT后PAC的AUC進(jìn)行Delong檢驗，CCT后PAC聯(lián)合ARR與CCT后PAC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=

-1.610，P=0.107）；PAC聯(lián)合ARR、PAC抑制率和CCT后PAC進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.980，P=0.327）。

2.5 CCT對PA的分型效能

2.5.1 CCT后各指標(biāo)對PA的分型效能：分別繪制CCT后PAC、PAC抑制率及ARR診斷APA和IHA的ROC曲線（圖3、4），其中CCT后PAC診斷APA的AUC為0.817（95%CI=0.768～0.865），最佳截斷值為17.0 ng/dL，靈敏度為81.4%，特異度為68.1%，陽性預(yù)測值為41.7%，陰性預(yù)測值為92.9%（圖3）。CCT后各指標(biāo)診斷IHA的AUC為0.5～0.6（圖4）。

2.5.2 CCT聯(lián)合指標(biāo)對PA的分型效能：雖然CCT后PAC對APA的陽性預(yù)測能力低，但兩個PA診斷最佳截斷值同時用于APA分型判定可作為APA患者的排除標(biāo)準(zhǔn)。CCT后PAC<11.7 ng/dL同時CCT后ARR<2.8

（ng/dL）/（mU/L）對APA陰性預(yù)測值可達(dá)100%。

2.6 CCT對APA術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸判斷

247例PA患者中接受手術(shù)124例，接受術(shù)后隨訪患者92例，其中術(shù)后未緩解組11例，APA組81例包括臨床改善組27例和臨床緩解組54例。3組患者年齡、高血壓病程、立位PAC、立位ARR、術(shù)前血鉀、CCT后PAC、CCT后ARR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組患者性別、立位DRC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

根據(jù)PASO臨床結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)分組，經(jīng)手術(shù)治療后有效率可達(dá)88.0%（81/92）。術(shù)后接受隨訪的92例患者中有78例進(jìn)行CCT。以PASO生化結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)對本研究人群進(jìn)行分析判斷：（1）CCT后PAC抑制率>30%以上患者僅17.9%（14/78）；（2）有80.8%（63/78）患者術(shù)后PAC水平較術(shù)前降低50%；（3）有87.2%（68/78）患者經(jīng)CCT后PAC<11.7 ng/dL；（4）89.7%（70/78）患者CCT后ARR<2.8（ng/dL）/（mU/L）。

3 討論

CCT因其簡便、花費低、安全性高，尤其可以在大部分心腎功能不全的患者中安全進(jìn)行，故在PA患者中應(yīng)用廣泛。目前公認(rèn)的CCT為采用坐位，服用50 mg卡托普利2 h后抽血［9］。但目前對于其診斷效能、分型效能以及臨床轉(zhuǎn)歸評判中存在許多爭議。目前共識推薦的CCT對PA的診斷指標(biāo)有3種：CCT后PAC抑制率、CCT后PAC以及CCT后ARR，此外同一診斷指標(biāo)也有不同的診斷閾值。CCT對PA分型判定和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的生化緩解判定也關(guān)注不足。本研究通過分析證實CCT在PA患者診斷、亞型分型和臨床轉(zhuǎn)歸評估方面均有良好作用。

本研究推薦采用CCT后PAC診斷PA的最佳截斷值為11.7 ng/dL，次要診斷CCT后ARR的最佳截斷值為2.8 （ng/dL）/（mU/L）。CSE共識推薦CCT后PAC抑制率<30% 作為PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7，10］，但多項研究顯示，CCT后ARR或PAC均較CCT后PAC抑制率更適合診斷中國PA患者［11］。CHEN等［12］比較674例患者后認(rèn)為CCT后ARR優(yōu)于PAC抑制率，更適合做PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最佳截斷值為46.2 （ng/dL）/（μg·

L-1·h-1），雖然該試驗采用25 mg卡托普利檢測。日本一項納入71例患者的研究推薦CCT后ARR取200

（pg/mL）/（ng·L-1·h-1）是診斷PA最有價值的標(biāo)準(zhǔn)［13］。

越來越多研究推薦CCT后PAC作為PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。韓國一項研究比較了64例PA患者，證實了CCT后PAC的診斷性能優(yōu)于CCT后ARR，CCT后PAC的最佳截斷值為13 ng/dL［14］。中國重慶原醛研究（Chongqing Primary Aldosteronism Study，CONPASS）團(tuán)隊分別繪制CCT后PAC、ARR及PAC抑制率診斷PA的ROC曲線，對應(yīng)的AUC分別為0.86（95%CI=0.83～0.89）、0.78（95%CI=0.74～0.82）和0.62（95%CI=0.56～0.67），證實CCT后PAC診斷效能最高，推薦CCT后PAC水平為110 ng/L作為診斷PA的最佳截斷值［15］，本研究11.7 ng/dL的最佳截斷值與之相近。本中心前期曾采用放射免疫法檢測證實，CCT后ARR（AUC=0.860，95%CI=0.800～0.907）和PAC（AUC=0.881，95%CI=0.825～0.924）的診斷價值均高于CCT后PAC抑制率（AUC=0.632，95%CI=0.558～0.701），CCT后PAC更適合作為PA的確診標(biāo)準(zhǔn)［16］。此次，本中心采用化學(xué)發(fā)光法再次證實，CCT后PAC診斷效能最高?？傊?，無論是化學(xué)發(fā)光法還是放射免疫法，CCT后PAC更適合用于PA診斷判定。

在PA的亞型分析中，CCT后PAC和ARR可協(xié)助區(qū)分APA和非APA患者。日本一項納入238例患者的研究強推薦CCT后ARR>897 （pg/mL）/（ng·L-1·h-1）同時PAC>203 pg/mL用于APA的判定［17］。中國北京市一項納入91例的研究也推薦CCT前ARR和CCT后ARR均可協(xié)助APA分型判定［18］，對應(yīng)最佳截斷值分別為7.12 （ng/dL）/（mU/L）（靈敏度為35.85%，特異度為77.78%）和4.23 （ng/dL）/（mU/L）（靈敏度為71.43%，特異度為62.22%）。當(dāng)CCT前ARR結(jié)合低鉀血癥病史時，APA的分型診斷效能可提高到80%［18］，但該研究在確診PA時采用CCT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的樣本量更大，根據(jù)SIT作為PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床轉(zhuǎn)歸確診APA，推薦CCT后PAC最佳截斷值17 ng/dL（靈敏度為81.4%，特異度為68.1%），可協(xié)助APA的診斷。若ARR<2.8 （ng/dL）/（mU/L）同時PAC<11.7 ng/dL的情況下，可基本排除APA，不建議該分類下患者積極手術(shù)治療。

CCT對IHA分型判定效果不佳，可能和血管緊張素Ⅱ受體激動抗體（agonistic autoantibodies against type-1 angiotensin-Ⅱ receptor，AT1AA）滴度相關(guān)。AT1AA直接參與PA的發(fā)病機(jī)制，APA患者抗體滴度是IHA患者體內(nèi)的2倍，尤其經(jīng)過CCT后，APA體內(nèi)AT1AA滴度升高明顯，有助于區(qū)分APA患者與EH或IHA患者［19］。

CCT同樣可用于APA患者接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)后效果評估。有研究顯示，APA患者術(shù)后生化緩解會明顯高于臨床緩解情況，因為PA常合并EH，術(shù)前醛固酮誘導(dǎo)的高血壓會持續(xù)損傷血管以及腎臟變化并不會伴隨手術(shù)這一舉措立即消失。捷克一項納入87例患者的研究證實上述觀點，該中心術(shù)后完全生化成功患者可達(dá)到77%，22%可取得部分生化緩解，但僅22%患者血壓正常化并停用了所有抗高血壓藥物，65%取得部分臨床緩解［20］。本研究顯示僅17.9%（14/78）患者CCT后PAC抑制率>30%，因為CCT前的PAC已經(jīng)明顯降低，80.8%（63例患者）術(shù)后PAC水平較術(shù)前降低50%。所以CCT后PAC抑制率不適合作為中國患者術(shù)后緩解指標(biāo)，將CCT后ARR<2.8 （ng/dL）/（mU/L）和CCT后PAC<11.7 ng/dL作為生化緩解的判斷指標(biāo)，更接近臨床緩解情況。

本研究進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)CCT前各因子在PA診斷、分型和臨床轉(zhuǎn)歸中作用弱。在PA的診斷中，CCT前PAC、ARR的ROC曲線AUC均低于CCT后指標(biāo)。同時，由CCT前PAC計算得出CCT后PAC抑制率診斷效能也劣于CCT后各指標(biāo)。CCT前指標(biāo)臨床意義小，建議直接省略卡托普利采血前激素檢測。

本研究的主要局限性在于u-PA患者占PA患者比例達(dá)44.9%（111/247）。這部分患者的因臨床特征，血鉀水平及PAC、腎上腺影像學(xué)特征更符合IHA，患者在充分了解病情、費用、AVS失敗風(fēng)險及臨床獲益等情況后，未能接受AVS檢查。在亞型分型時，未發(fā)現(xiàn)有意義的診斷指標(biāo)和切點可區(qū)分u-PA和IHA，也說明u-PA和IHA可能是一個亞型。

本研究將CCT應(yīng)用至PA患者的全程管理中，不限于診斷，還有亞型分類以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸評估，并盡可能使用同一參數(shù)同一截斷值便于臨床記憶和使用。CCT后PAC及CCT后ARR分別取11.7 ng/dL和2.8 （ng/dL）/（mU/L）時可協(xié)助診斷PA，也是排除APA的分型指標(biāo)以及術(shù)后生化緩解的判斷指標(biāo)。其次，CCT前相關(guān)采血和檢測臨床意義弱，可省略以簡化流程、節(jié)省費用。

作者貢獻(xiàn)：譚璐、陳濤、任艷負(fù)責(zé)課題設(shè)計；譚璐、高洪蛟組織實施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析；陳彥希協(xié)助數(shù)據(jù)錄入整理；譚璐負(fù)責(zé)論文起草；陳濤、任艷負(fù)責(zé)論文修訂；任艷對最終版本負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

譚璐：https：//orcid.org/0009-0009-9412-1789

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（收稿日期：2023-12-21；修回日期：2024-01-28）

（本文編輯：康艷輝）