基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的運行成就與效能研究*

周馳 , 賴思宏,陳靜純,李旭,董寅

(1.杭州師范大學公共衛(wèi)生學院,浙江 杭州 311121;2.杭州醫(yī)學院;3.玉環(huán)市人民醫(yī)院 )

促進基層醫(yī)療衛(wèi)生健康高質量發(fā)展是我國深化醫(yī)改和實現健康中國的重要舉措,自縣域醫(yī)共體深入建設以來,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構紛紛探索重大慢性病健康管理及相關的醫(yī)防融合特色措施[1-2]。通過前期研究構建以健康價值為導向的績效評價體系來推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現以健康為中心的高效運行,切實提升居民的健康水平。世界衛(wèi)生組織2000年報告中首次將衛(wèi)生健康系統(tǒng)的績效評價分為成就(Attainment)和效能(Performance)兩個方面,前者指傳統(tǒng)的健康產出,反映整體取得的業(yè)績情況;后者指在相同的衛(wèi)生健康資源條件下能取得的最佳績效,綜合反應其運行效率和能力。以往績效評價文獻多評價醫(yī)療為中心運行效果,且側重運行成就,本研究擬通過綜合指數法和數據包絡分析(Data Envelopment Analysis, DEA)來全面反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的運行成就與效能[3],為實現轄區(qū)內整體健康效益最大化改善提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資源來源

通過立意抽樣選取杭州市X地區(qū)和臺州市Y地區(qū)作為樣本地區(qū),從每個地區(qū)各選取一家運行狀況好、中、差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,合計選取6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。本研究于2022年7～9月采用自制機構調查表收集客觀數據、就診居民與醫(yī)務人員問卷收集主觀數據。調查內容包括:①機構調查表:包括轄區(qū)基本人口情況、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生資金、衛(wèi)生物力、基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、抽查指標數據八個部分,每個指標均由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構辦公室主任填寫2020～2021年的具體數值;②就診居民問卷:包括一般人口學特征、反應性評價、滿意度評價三個部分。在每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按人口比例等比調查50～65位就診居民(包括0～14歲居民5～10人,15～59歲居民25～30人,60歲及以上居民20～25人);③醫(yī)務人員問卷:包括一般人口學特征、滿意度評價兩個部分。在每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構調查20～24位醫(yī)務人員(包括全科醫(yī)生4～5人,護士4～5人,公共衛(wèi)生醫(yī)師2～3人,下沉專科醫(yī)生2～3人,中醫(yī)師2人,藥劑師2人,檢驗師2人,行政管理人員2人)。

1.2 評價指標

本研究圍繞投入-過程-產出模型,構建起健康價值導向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價指標體系。從人、財、物三個層面構建與體現投入指標,從服務數量、效率、質量三個層面來構建與體現過程指標,從健康效益、社會效益、經濟效益三個層面來構建與體現產出指標。最終形成包含衛(wèi)生人力、衛(wèi)生資金、衛(wèi)生物力、服務數量、服務效率、服務質量、健康素養(yǎng)與健康結局、反應性與滿意度、費用控制9個維度、50個績效評價指標的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價指標體系。

1.3 評價方法

1.3.1 綜合指數法

本研究對各項投入指標及健康產出指標進行無綱量化處理的基礎上,結合層次分析法和乘積法確定的權重系數,對投入指標和健康產出指標進行歸集,構建形成醫(yī)療資源投入指數、預防資源投入指數、健康產出指數[4]。其中,投入綜合指數越高,表示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療服務/預防服務方面投入的衛(wèi)生資源越多;健康產出指數越高,表示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轄區(qū)內居民獲得的健康效益越高。

1.3.2 DEA法

基于綜合指數法計算得到的投入與產出指數,運用DEA法來評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行效能,包括CCR和BCC兩種基本模型,分別在假定規(guī)模報酬不變及可變的前提下,衡量各決策單元的綜合效率[5]。運用DEAP2.1軟件,在CCR模型計算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康產出的綜合效率的基礎上,用BCC模型測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康產出的純技術效率和規(guī)模效率。隨后通過產出導向模型,即測算在標化各機構的醫(yī)療資源投入和預防資源投入條件下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要達到DEA有效,各項健康效益產出應增加的程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的運行成就

樣本地區(qū)6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行成就平均得分為70.01分,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行成就平均得分為68.57分,臺州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行成就平均得分為71.46分。其中,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生與臺州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均在過程維度績效表現較好(得分率≥75%),在投入維度和產出維度表現較差(得分率<75%)。見表1與表2。

表1 健康價值導向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行成就得分與各維度得分

表2 健康價值導向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行成就的各項指標得分

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的運行效能

6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源投入指數、預防資源投入指數、健康產出指數均值分別為0.104、0.073、0.072。杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源投入指數、預防資源投入指數、健康產出指數均值分別為0.119、0.050、0.065;臺州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源投入指數、預防資源投入指數、健康產出指數均值分別為0.089、0.097、0.080。見表3。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入、產出情況

6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合技術效率為0.794,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合技術效率為0.864,臺州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合技術效率為0.724。其中,C機構與F機構的綜合技術效率、純技術效率及規(guī)模效率等于1,且松弛變量S+=S-=0,達到了DEA有效。剩余4家非DEA有效的機構中,A機構、D機構和E機構表現為規(guī)模報酬遞減的狀態(tài),表示其目前衛(wèi)生服務資源投入過多,但綜合效能運行較低,可適當控制或縮小規(guī)模以增強綜合運行效能;B機構表現為規(guī)模報酬遞增的狀態(tài),表示其目前規(guī)模較小,可適當擴大規(guī)模以增強綜合運行效能。見表4。

表4 健康價值導向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體運行效能

為進一步判斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機構如何改進能達到DEA有效,即實現最佳運行效能,通過松弛變量改進值和徑向改進值對非DEA有效的4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行投影分析。其中,A機構存在健康產出不足的情況,其需要增加29.114%的健康產出才能達到DEA有效;B機構存在醫(yī)療資源投入過剩、健康產出不足的情況,其需要減少18.280%的醫(yī)療資源投入并增加22.857%的健康產出才能達到DEA有效;D機構和E機構均存在預防資源投入過剩和健康產出不足的情況,其分別需要減少5.738%與2.020%的預防資源投入,并分別增加108.696%與45.238%的健康產出才能達到DEA有效。見表5。

表5 非DEA有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效能的改進值

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的整體運行成就有較大提升空間

本研究發(fā)現樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以健康價值為導向的整體運行成就得分為70.01分(滿分100分),提示當前仍有較大幅度的績效提升空間。其中,樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在過程維度得分率相對較高,而在投入維度與產出維度得分率相對較低。這可能是由于:一方面縣域醫(yī)共體在建設過程中,牽頭醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機構加強了對基層醫(yī)務人員業(yè)務培訓,通過定期開展幫扶與指導,有效促進了基層醫(yī)務人員服務效率與服務質量的提升[7]。另一方面縣域醫(yī)共體部分與健康相關的資源投入新舉措尚未全面開展或正處于開展過程中,產出效果顯現可能存在滯后。同時,現有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核方案側重于服務效率與醫(yī)療費用控制,對健康產出效益的評價相對不足。今后縣域醫(yī)共體的建設應進一步統(tǒng)籌醫(yī)療與預防資源配置形成醫(yī)防合力,扎實推進慢性病一體化門診、全?？坡摵祥T診、醫(yī)療與健康雙處方等服務開展,加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構之間的高效協(xié)同機制,逐步打造預防、醫(yī)療、慢病管理、康復為一體的服務鏈,并把居民獲得的健康效益作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的重點內容[8-9]。另外,要強化以健康價值為導向的考核結果利用,將其與醫(yī)務人員崗位聘用、薪酬待遇、職稱評聘等掛鉤,提高績效工資差額,激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性,真正把促進人群健康作為服務的目標導向并加速落地[10-11]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療預防資源投入產出失衡制約運行效能

樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合技術效率實際值為0.794,表明79.40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了有效利用,當前整體運行效能尚可。這也反映了浙江省近年來在縣域醫(yī)共體建設方面改革的成效,堅持以人民健康為中心,加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革,在基層形成了慢性病醫(yī)防一體化醫(yī)療健康服務模式,對于轄區(qū)內資源的統(tǒng)籌管理發(fā)揮了一定成效[12]。從樣本地區(qū)間的比較來看,杭州市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在實踐服務中側重醫(yī)療資源投入和服務技術水平的提升,醫(yī)療資源配置相對更合理、管理技術與手段相對更成熟,綜合技術效率相對更高。臺州市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構近年來加大對基層健康專員隊伍及家庭醫(yī)生團隊建設,推動基層健康管理一體化服務,在預防保健服務方面做的比較扎實,預防資源投入相對更高,但健康產出指數提升幅度稍顯不足,故綜合技術效率相對較低。

研究結果也發(fā)現66.67%的樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未發(fā)揮達到理想值的DEA最優(yōu)狀態(tài),且普遍存在規(guī)模報酬遞減情況,存在著不同程度的醫(yī)療和預防資源投入冗余與健康產出不足的現象。這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展存在片面追求“規(guī)模效益”的現象,在新醫(yī)改強基層系列政策的激勵下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)模迅速擴大,但資源投入與服務產出失衡嚴重,資源優(yōu)化配置水平和居民服務需求量未及時跟上,從而約束了整體運行效能的充分發(fā)揮。建議下一步建設過程中:首先,應適當控制規(guī)模投入,將重心放在增強基層健康管理能力、提升運行過程效能、增強內驅力塑造與治理,通過管理制度革新與績效評估手段利用,加強內部精細化管理,改變單純依靠增加投入的外延建設模式[13]。其次,從技術研發(fā)、人力資本以及資金投入等方面給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構扶持力度,充分將新一代技術融入到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務全過程,提高健康服務技術水平和利用能力。最后,需綜合考慮醫(yī)療與預防資源投入的平衡配置,以居民健康效益產出導向的指揮棒來督促縣域醫(yī)共體加快推行醫(yī)防融合機制,切實提升基層防病治病和健康管理能力,實現醫(yī)療衛(wèi)生資源健康產出效益最大化。

3.3 DEA法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價中的應用優(yōu)勢及不足

傳統(tǒng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價只能反映橫斷面的績效評分情況[14],本研究通過結合綜合指數法和DEA法來測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行成就與效能,分析了醫(yī)療健康資源投入與健康產出的實際值與理想值的差距比例,以反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否在限定資源投入條件下產出足夠的健康效益,發(fā)揮了最佳效能,幫助醫(yī)院管理者通過數據來識別和輔助決策基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運營優(yōu)勢和不足[15]。當然DEA方法對投入-產出指標的選取較為敏感,稍有變化,會導致不同的生產前沿形狀和位置[3]。本研究受限于樣本量較小,僅能粗略判斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療與預防資源投入存在的問題,有待進一步擴大決策單元數量驗證健康產出效率測算。