基于PMC指數(shù)模型的我國藥品集中帶量采購政策量化分析*

朱欣葉,錢愛兵,時孝春,阮智慧,梁曉玲

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2江蘇省中醫(yī)院;3 江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院)

藥品集中帶量采購是指各級醫(yī)療機構(gòu)在藥品集采組織指導(dǎo)下以招標(biāo)投標(biāo)的形式大量購買臨床用量大、采購金額高的藥品,并對醫(yī)藥企業(yè)做出明確的銷量承諾[1]。藥品集中帶量采購是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié),有利于整頓藥品流通規(guī)則、緩解患者經(jīng)濟壓力、改變醫(yī)生處方行為[2]。然而,藥品集中帶量采購過程中仍存在諸多問題,如中選藥品供應(yīng)短缺、中選藥品質(zhì)量穩(wěn)定性差、中選藥品價格更高、中選藥品接受度低等[3]。目前,學(xué)者們主要借助政策執(zhí)行過程模型[4,5]和政策工具[2,6]對我國藥品集中帶量采購政策展開研究,鮮少有學(xué)者對具有代表性的政策進行一致性評價?；诖?本研究使用政策一致性(policy modeling consistency,PMC)指數(shù)模型評價我國藥品集中帶量采購政策的優(yōu)劣,為未來藥品集中帶量采購政策發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“藥品集中采購”“藥品帶量采購”“藥品集中帶量采購”為關(guān)鍵詞在北大法寶數(shù)據(jù)庫中進行檢索,收集了2009-2022年中央層面頒布的政策文件,同時在國務(wù)院及各部委官網(wǎng)上進行驗證和補充,最終收集到16項政策文件,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①政策內(nèi)容與研究主題緊密相連,能夠明確表達(dá)政府意圖;②政策效力位階為法律、法規(guī)等正式規(guī)范的文件。排除標(biāo)準(zhǔn):①已失效或重復(fù)的政策文件;②提案的答復(fù)文件。

表1 藥品集中帶量采購政策樣本

1.2 PMC指數(shù)模型

PMC指數(shù)模型源于Ruiz等于2008年提出的Omnia Mobilis假說[7],可從多個角度分析政策的內(nèi)在一致性和實施效果的優(yōu)劣性,故本研究使用PMC指數(shù)模型來評估藥品集中帶量采購政策。PMC指數(shù)模型計算公式如下:

X～N[0,1]

(1)

X～{PR:[0,1]}

(2)

(3)

(4)

(5)

其中i、j分別代表一級變量和二級變量,m、n(Xij)分別代表一級變量數(shù)量和某一級變量下的二級變量數(shù)量。首先根據(jù)公式(1)、(2)為二級變量賦值,其次利用公式(3)計算一級變量的值,然后利用公式(4)計算藥品集中帶量采購政策的PMC指數(shù)得分,最后根據(jù)公式(5)繪制PMC曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 PMC指數(shù)模型結(jié)果

2.1.1 變量選取與參數(shù)識別

本研究首先運用ROSTCM軟件對政策文件進行文本挖掘處理,在使用中文停用詞庫去除無意義詞后,獲得的前40個高頻詞見表2,然后使用Netdraw軟件繪制高頻詞語義網(wǎng)絡(luò)圖,見圖1。根據(jù)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率及其關(guān)系,可將藥品集中帶量采購政策內(nèi)容分為六個部分:確定覆蓋范圍、健全采購規(guī)則、加強保障手段、優(yōu)化配套政策、完善運行機制、強化組織領(lǐng)導(dǎo)。

圖1 高頻詞語義網(wǎng)絡(luò)圖

表2 高頻詞匯總表

本研究根據(jù)已有研究及政策內(nèi)容構(gòu)建藥品集中帶量采購政策量化評估體系,選取了10個一級變量和38個二級變量,如表3所示。

表3 藥品集中帶量采購政策評估體系的變量設(shè)置

2.1.2 多投入產(chǎn)出表建立

多投入產(chǎn)出表是計算藥品集中帶量采購政策PMC指數(shù)的數(shù)據(jù)分析框架,本研究以表3中的10個一級變量為基礎(chǔ),保持相同一級變量下的二級變量權(quán)重一致,并進行二進制賦值操作,即將滿足變量條件的政策賦值為1,反之為0。

2.1.3 PMC指數(shù)計算結(jié)果

藥品集中帶量采購政策PMC指數(shù)的計算結(jié)果如表4所示,本研究參考已有研究[16]將政策劃分為不良(0～4.99分)、可接受(5～6.99)、優(yōu)秀(7～8.99)和完美(9～10分)4個等級。

表4 PMC指數(shù)得分

2.2 藥品集中帶量采購政策評價

2.2.1 整體評價

從PMC指數(shù)得分及政策等級來看,16項政策的PMC指數(shù)得分均值為6.84,得分均在5.25及以上,屬于可接受范圍,說明我國藥品集中帶量采購政策發(fā)展較為成熟。16項政策中共有6項政策評級為優(yōu)秀,排名由高到低依次為P11、P1、P3、P5、P4、P15,10項政策評級為良好,排名由高到低依次為P12、P13、P2、P8、P6、P7、P14、P9、P16、P10。

從一級變量得分均值來看,政策性質(zhì)(X1)的得分均值為0.67,較多政策涵蓋建議、監(jiān)管和描述,但對藥品集中帶量采購未來發(fā)展方向的預(yù)測較為薄弱;政策時效(X2)的得分均值為0.25,大部分政策為長期規(guī)劃與年度計劃,中、短期的規(guī)劃與指導(dǎo)較為稀缺;發(fā)布機構(gòu)(X3)的得分均值為0.42,國家部委和國家局的發(fā)文數(shù)量較多,且單部門獨立發(fā)文量(10項)多于多部門聯(lián)合發(fā)文量(6項);政策功能(X4)的得分均值為0.73,較多政策體現(xiàn)出鼓勵激勵和規(guī)范引導(dǎo)特征,但宏觀設(shè)計和制度完善措施相對較少;政策內(nèi)容(X5)的得分均值為0.72,大部分政策主要集中在健全采購規(guī)則、加強保障手段和強化組織領(lǐng)導(dǎo)方面;政策工具(X6)的得分均值為0.77,三種政策工具在各項政策中均有所體現(xiàn),其中環(huán)境型政策工具的應(yīng)用相當(dāng)普遍,而供給型政策工具的應(yīng)用則相對較少;激勵約束(X7)的得分均值為0.58,各項政策基本涵蓋了法律保障、政府購買和監(jiān)督考核3種激勵約束方式,但在財政投入、人才培養(yǎng)和信息支持方面有待完善;政策客體(X8)的得分均值為0.75,各項政策大多涉及政府、醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè),但對公眾的關(guān)注度有待提升;政策評價(X9)的得分均值為0.94,總體政策均滿足目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實、方案科學(xué)、權(quán)責(zé)清晰的評價標(biāo)準(zhǔn);政策公開(X10)的得分均值為1,表明16項政策均為公開發(fā)布。

2.2.2 具體評價

由于數(shù)據(jù)量較大,本研究選取PMC指數(shù)得分位于最大值(P11)、中位數(shù)(P13)以及最小值(P10)的3項政策進行分析。

P11政策的PMC指數(shù)為8.42,政策評級為優(yōu)秀,總得分排名首位。P11政策的PMC曲面圖起伏不大,各維度得分均較高,見圖2。在10項一級指標(biāo)中,共有6項指標(biāo)為1分,僅有政策時效指標(biāo)的凹陷程度較大。該項政策性質(zhì)涉及到建議、監(jiān)管和描述;政策時效為長期;由國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等多部門聯(lián)合發(fā)布;政策功能、政策內(nèi)容、政策工具、政策客體覆蓋全面,涵蓋所有二級指標(biāo);激勵約束方式有法律保障、人才培養(yǎng)、政府購買和監(jiān)督考核;認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖2 P11政策的PMC曲線圖

P13政策的PMC指數(shù)為6.50,政策評級為可接受,總得分排名第八。P13政策的PMC曲面圖起伏較大,各維度得分水平不均衡,見圖3。該項政策性質(zhì)涉及到建議、監(jiān)管和描述;政策時效為長期;由國家衛(wèi)生健康委發(fā)布;政策功能包括鼓勵激勵和規(guī)范引導(dǎo);政策內(nèi)容包括加強保障手段、優(yōu)化配套政策和強化組織領(lǐng)導(dǎo);政策工具使用全面,包括供給型、需求型和環(huán)境型三種;激勵約束方式有人才培養(yǎng)、政府購買和監(jiān)督考核;政策客體涉及政府、醫(yī)療機構(gòu)和公眾;認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖3 P13政策的PMC曲線圖

P10政策的PMC指數(shù)為5.25,政策評級為可接受,總得分排名末位。P10政策的PMC曲面圖起伏不大,各維度得分均處于較低水平,見圖4。該項政策性質(zhì)涉及到建議和描述;政策時效為長期;由國家醫(yī)療保障局發(fā)布;政策功能包括規(guī)范引導(dǎo)和制度完善;政策內(nèi)容包括健全采購規(guī)則和優(yōu)化配套政策;政策工具使用了需求型和環(huán)境型兩種;激勵約束方式有財政投入、政府購買和監(jiān)督考核;政策客體涉及政府和醫(yī)療機構(gòu);認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖4 P10政策的PMC曲線圖

3 討論與建議

3.1 政策目標(biāo)制定不夠合理

研究發(fā)現(xiàn),我國藥品集中帶量采購政策的時效主要為長期和當(dāng)年,缺少中期與短期的規(guī)劃與指導(dǎo),且未注重長期、中期與短期政策的協(xié)同作用,這不利于實現(xiàn)政策的預(yù)期效果[14]。長期政策能夠分階段部署目標(biāo),制定長遠(yuǎn)規(guī)劃,當(dāng)年政策能夠及時應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件,保障居民健康,故政府對長期政策和當(dāng)年政策的關(guān)注度較高。但當(dāng)前藥品集中帶量采購在實施過程中仍存在著藥品質(zhì)量難以保證、價格倒掛無法供應(yīng)等問題[17,18],主要原因在于未能合理適度地調(diào)整政策目標(biāo)與時效。對此,一方面建議在明確長期目標(biāo)的基礎(chǔ)上按照“近細(xì)遠(yuǎn)粗”原則制定短期計劃,并根據(jù)政策實施效果和內(nèi)外部環(huán)境變化適時進行調(diào)整,例如可以針對不同類別的藥品實施不同時效的政策,以確保政策效果達(dá)到最優(yōu)[19];另一方面建議關(guān)注政策目標(biāo)在政策時效內(nèi)的完成程度,加強對政策的監(jiān)督和評價考核,避免出現(xiàn)“假簽約”、“簽而不約”等現(xiàn)象。

3.2 政策內(nèi)容分布不夠協(xié)調(diào)

研究發(fā)現(xiàn),我國藥品集中帶量采購政策大多在健全采購規(guī)則、加強保障手段和強化組織領(lǐng)導(dǎo)方面做出了較為詳細(xì)的要求,特別是在加強保障手段上共有14項政策文件提及,這主要是由于藥品集中帶量采購政策的基本功能與發(fā)展目標(biāo)就是要在保證藥品質(zhì)量的前提下滿足人民對于基本藥品的正常需求[20],具體而言,一是藥品質(zhì)量是確保藥品安全有效的關(guān)鍵要素[21],故加強藥品的質(zhì)量保障是推進藥品集中帶量采購政策體系建設(shè)的重要方向;二是中選藥品供應(yīng)短缺問題普遍存在且多為臨床常用藥品[22],故加強藥品的供應(yīng)保障是推進藥品集中帶量采購政策體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是,我國藥品集中帶量采購政策對確定覆蓋范圍、優(yōu)化配套政策和完善運行機制的關(guān)注度有待提升。對此,首先,建議在在確?；踞t(yī)療和臨床需求的原則下將醫(yī)保目錄中使用頻率高的藥品納入采購列表,并積極探索“孤兒藥”的適宜采購方式。其次,建議優(yōu)化與藥品集中帶量采購政策相關(guān)的配套政策,例如通過建立電子結(jié)算系統(tǒng)促進醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。最后,建議完善藥品集中帶量采購的運行機制,一方面要加速藥品集中采購市場的整合進程,優(yōu)化全國范圍內(nèi)的聯(lián)盟采購機制;另一方面要促進采購平臺的規(guī)范化建設(shè),提高平臺的公開透明度。

3.3 政策工具結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

研究發(fā)現(xiàn),我國藥品集中帶量采購政策主要依賴環(huán)境型政策工具,而供給型政策工具的使用則相對缺乏,16項政策文件均使用了環(huán)境型政策工具,而僅有8項政策文件使用了供給型政策工具。主要原因在于藥品集中帶量采購為政府主導(dǎo)推進建設(shè),社會力量參與度小,造成政策工具使用較為單一,后續(xù)執(zhí)行效果不如預(yù)期。政策工具理論認(rèn)為,環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的合理均衡使用是發(fā)揮政策最大效能、確保政府治理有效的關(guān)鍵途徑[23]。對此,一方面應(yīng)避免過度使用具有行政干預(yù)色彩的環(huán)境型政策工具,建議根據(jù)政策執(zhí)行的進展和效果,適時調(diào)整和優(yōu)化環(huán)境型政策工具,加強政策的實用性和操作性;另一方面應(yīng)適量增加供給型政策工具的使用,建議通過提供人力、財力、物力等要素支持來為藥品集中帶量采購發(fā)展提供充足的供給,進而加強政策的內(nèi)部耦合性并推動政策目標(biāo)的逐步實現(xiàn)?？偠灾?建議將三種政策工具的影響作用形成合力,共同促進我國藥品集中帶量采購政策的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 激勵約束方式有待豐富

研究發(fā)現(xiàn),我國藥品集中帶量采購政策的激勵約束方式集中在法律保障、政府購買和監(jiān)督考核方面,對財政投入、人才培養(yǎng)和信息支持的提及較少,16項政策文件中僅有4項提及財政投入,主要原因在于政府的財政壓力較大,激勵的覆蓋面和層次不足,方式單一。針對這一現(xiàn)狀,一要加大財政投入力度,通過縮短醫(yī)保結(jié)算周期、按一定比例進行預(yù)付、優(yōu)化結(jié)余留用比例等方式來為藥品集中帶量采購發(fā)展提供財力支持;二要完善人才培養(yǎng)體系,探索建立以疾病治愈率、用藥合理性等為主要指標(biāo)的績效考核機制,一方面將集采中選藥品配備使用情況納入績效考核,另一方面減少醫(yī)務(wù)人員收入與藥品處方的關(guān)聯(lián)度,進而提高其服務(wù)質(zhì)量和工作積極性;三要增加信息技術(shù)支持,已有研究認(rèn)為帶量采購全流程信息化建設(shè)對提高采購工作效率、規(guī)范貨款結(jié)算秩序、提升監(jiān)管水平具有重要意義[24],因此建議通過建立功能完備、操作簡便的信息平臺來實現(xiàn)藥品集中帶量采購的一體化管理。