基于SERVQUAL模型的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量評價研究*

李旭 ,賴思宏 ,陳靜純 ,黃群芳 ,林曉玲 ,周馳△

(1.杭州師范大學公共衛(wèi)生學院,浙江 杭州 311121;2. 杭州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系投入的整體效益有著直接的影響[1]。2023年3月,國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》指出:“以縣域為單位發(fā)展醫(yī)共體,把工作重點放在農村和社區(qū),強化常見病多發(fā)病診治、公共衛(wèi)生、健康管理和中醫(yī)藥服務能力,增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級及以下常規(guī)手術等醫(yī)療服務能力?！笨h域醫(yī)共體作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的新模式,是自新醫(yī)改以來我國對“強基層”戰(zhàn)略的重要探索,對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力改善起著促進作用[2]。當前,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務普遍存在利用率不高、居民信任度不高等問題[3,4],進一步映射出的是人們對基層醫(yī)療機構能否提供高質量的衛(wèi)生服務存在疑問。本研究擬立足于醫(yī)療服務需方視角,以浙江省為例,引入服務質量(Service Quality,SERVQUAL)模型對在縣域醫(yī)共體背景下社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質量進行評價,旨在了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服質量的現(xiàn)實差距,為相關衛(wèi)生政策的制定,資源投入提供證據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

考慮到浙江省內縣域醫(yī)共體的多樣性,本次研究使用典型抽樣方法。根據人均GDP水平,在浙江省內選擇1個經濟發(fā)展較好和1個較差的地級市作為樣本地區(qū)。在綜合考慮縣域醫(yī)共體建設類型及不同經濟發(fā)展狀況(2021年GDP發(fā)展水平)后,確定杭州市(GDP排名第1)與臺州市(GDP排名第6)為本研究的樣本地級市。研究選取杭州臨平區(qū)和臺州玉環(huán)市地區(qū)作為樣本地區(qū),分別將杭州臨平區(qū)5家醫(yī)共體的20家社區(qū)衛(wèi)生服務機構及臺州玉環(huán)市2家醫(yī)共體的11家社區(qū)衛(wèi)生服務機構分為好、中、差三個檔次,從每個檔次中選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構,合計對6家社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行調查。

根據Kendall的樣本量確定方法,依據問卷條目數的10倍確定研究的調查樣本量,問卷條目數為28,即樣本量確定為:28×10=280,為保證有效樣本量,將總樣本擴大至300。居民納入標準為:①自愿參加;②本地常住人口或在本地居住6個月及以上的流動人口;③熟悉并利用過本地社區(qū)衛(wèi)生服務;④有獨立的交流能力。本次調查共發(fā)放居民問卷649份,回收有效問卷636份,有效回收率98.00%。

1.2 調查方法

課題組通過查閱相關文獻及樣本地區(qū)近五年相關政策文件,擬以SERVQUAL模型作為評價框架,該模型是由Berry等人于20世紀80年代末提出,核心是“服務質量差距”評價[5],近年來SERVQUAL模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的評價中多有應用[6-8]。該理論認為服務質量取決于居民對現(xiàn)實服務的滿意度與居民期望度之間的差距程度[9],依據SERVQUAL模型,本研究從社區(qū)衛(wèi)生服務的有形性(配置設施的完備程度)、可靠性(履行服務承諾的能力)、響應性(為居民提供服務的意愿)、保證性(具備的屬性所表達出的可信的能力)、移情性(為顧客提供個性服務的能力)五個維度的來描述社區(qū)衛(wèi)生服務的服務質量[10]。研究依據課題組前期定性訪談的資料結合縣域醫(yī)共體特點,自行研制本次調研的28個條目,每個條目均設有“期望度”與“滿意度”兩項評分。采用Likert五級計分法,對每個條目的期望度/滿意度評價從“非常不期望/滿意”到“非常期望/滿意”分別賦值1～5分,分值越高表示居民對該條目的期望度/滿意度越高。

經信效度檢驗,該問卷滿意度題項Cronbachα系數為0.903,各維度分量表Cronbachα系數在0.776～0.919之間;問卷期望度題項Cronbachα系數為0.899,各維度分量表Cronbachα系數在0.790～0.928之間,表明該服務質量評價問卷擁有良好的信效度。

1.3 統(tǒng)計分析方法

1.4 質量控制

通過對調查員進行統(tǒng)一培訓,明確調查內容各項條目的含義及填寫要求,確保調查時統(tǒng)一標準回答居民填寫問卷時的疑問,對不方便自行填寫問卷的居民由調查員現(xiàn)場根據問答進行填寫,以確保調查質量。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查了636位居民,其中,男性285人(44.8%),女性351人(55.2%):其中,未患慢病447人(70.3%),患慢病189人(29.7%);個人月收入小于5000元455人(71.5%);農村戶口375人(59.0%),城鎮(zhèn)戶口261人(31.0%);438人(68.9%)認為自身的健康狀況良好,21人(3.3%)認為自身的健康狀況較差/非常差。

2.2 SERVQUAL服務質量評價各維度得分情況

從各維度得分來看,服務可靠性維度的期望度與滿意度得分均值最高,分別為4.53±0.36分和4.10±0.45分;服務保證性維度期望度與滿意度得分均值最低,分別為4.42±0.61分和3.95±0.68分。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量各維度的滿意度得分均小于期望度得分。詳見表1。

表1 SERVQUAL服務質量評價各維度得分情況

2.3 不同人口學特征的SERVQUAL服務質量得分情況比較

本次調查結果顯示在年齡分組中,年齡越大的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質量差距越小;相對城鎮(zhèn)戶口居民,社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距在農村戶口的居民中更大。居民的年齡影響社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 調查對象一般情況及服務質量得分情況(n=636)

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距影響因素分析

回歸結果顯示:在年齡方面,以年齡18歲以下的居民為參照組,60歲以上居民是社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距形成的阻礙因素(P=0.038,95%CI:1.001-1.304);在收入方面,以月收入5000元以下的居民為參照組,月收入大于8000元的居民是社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距形成的促進因素(P=0.043,95%CI:0.733-0.995);在慢病情況方面,以未患慢病的居民為參照組,慢病病程大于11年是社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量差距形成的促進因素(P=0.038,95%CI:0.264-0.961)。詳見表3。

表3 二分類logistic回歸結果

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量IPA評價結果

IPA分析中,坐標落在第一象限,代表居民的滿意度與期望度均較高。社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務的可靠性、有形性和響應性維度位于IPA分析結果的第一象限,說明上述三個維度是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“競爭優(yōu)勢區(qū)”。社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務的移情性、保證性維度處于第三象限,顯示出居民對該兩個維度的條目有著較低滿意度與期望度,是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“服務改進區(qū)”。詳見圖1。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質量IPA評價結果

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務質量差距現(xiàn)狀分析

研究發(fā)現(xiàn)基于SERVQUAL模型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心各個維度和條目服務質量差距均為負值,與侯進、郁秀萍研究結果類似[8,11],說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的服務,距離居民期望值尚有差距。與上述研究相比,本研究顯示服務質量差距更加明顯,可能是因為相對于單一的社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務,本研究聚焦的服務面更加廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究平臺的SERVQUAL模型服務質量差距多為負值,一方面可能是因為現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的相對滯后,另一方面可能是居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能職責缺乏認識,易對產生基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的過高期望[12]。

本次調查發(fā)現(xiàn)保證性與移情性維度服務質量差距較大,說明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在人員專業(yè)技能,新醫(yī)療項目開展及個性化診療等方面問題相對突出。關于保證性維度,首先,這可能是因為浙江省內醫(yī)療衛(wèi)生人才結構不夠合理,高職稱、專家型人才主要集中市級、省級醫(yī)療單位,基層技術人才缺乏,醫(yī)護人員素質和教育水平不夠高[13],進一步擴大了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量差距。其次,省內醫(yī)保未完全發(fā)揮杠桿的調控作用[14],浙江省優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源充沛,但省內各級別醫(yī)院就診報銷比差距不明顯,難以引導形成有序就醫(yī)格局,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務利用率不高,發(fā)展不暢。再次,省內基于醫(yī)共體平臺的“雙下沉、兩提升”建設格局尚未完全形成,無法有效地借助醫(yī)共體平臺提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務水平。關于移情性維度,調查地區(qū)醫(yī)共體醫(yī)療資源在分配上存在不盡合理的情況,醫(yī)共體資源未進行有效整合,醫(yī)療資源過度集中于上級醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)質資源配置總量仍顯不足[15]。在資源配置不足的情況下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在傳統(tǒng)中醫(yī)藥、老年護理、康復、兒科等領域服務能力發(fā)展緩慢,當今社會疾病譜的改變使得原先大眾化的醫(yī)療衛(wèi)生服務無法滿足居民多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求,故使得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構移情性維度服務質量差距突顯。

有形性維度的服務質量差距最小,這可能是因為浙江省對基層醫(yī)療衛(wèi)生較為重視,并于2021年5月出臺《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本標準和管理規(guī)范》,截止至2021年底,浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)標準化建設率已達94.2%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設備設施的完備程度得到了居民的認可。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務質量差距的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)相比18歲以下的年輕居民而言,60歲以上老年居民的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務質量差距較小,這說明老年人相對于年輕人更滿意基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量,更可能選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)[16]。這可能是因為老年人患慢性病比例高和行動相對不便,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構方便了老年人平時就醫(yī)配藥,現(xiàn)有基層慢性病的健康管理服務內容比較契合老年人的現(xiàn)實需求。

研究發(fā)現(xiàn)高收入會擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量差距,相比月收入≤5000元的居民而言,月收入≥8000元居民的服務質量差距較大。與廖智柳[4]等人研究結果一致。這可能是因為相對低收入人群,高收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務要求相對更高,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務可能無法很好地滿足其高質量的健康需求。較長慢病病程會擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量差距,這與嚴訓[17]的研究結果一致,有研究表明居民慢病病程的變長,會與社區(qū)醫(yī)生形成“朋友”之間的信任關系[18],但就本研究結果推測,隨著慢性疾病的久治不愈,居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質量仍會產生質疑,會導致總體服務質量差距擴大。

4 建議

4.1 推進基層診治能力建設,建立居民就醫(yī)合理期望

醫(yī)共體現(xiàn)階段主要通過專家下沉、知識講座、技術指導等舉措幫助基層醫(yī)院能力發(fā)展[19],基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處于被動提升狀態(tài)。應該建立基層醫(yī)療服務提升的長效機制,依靠鼓勵基層醫(yī)護人員主動進修、繼續(xù)學習、推進醫(yī)療與預防深度融合等方式提升服務質量。同時,積極溝通患者,讓其了解基層衛(wèi)生機構職能,并引導形成合理就醫(yī)期望。

4.2 關注發(fā)展個性化服務,滿足轄區(qū)居民多樣化需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應依托家庭醫(yī)生簽約制度,根據簽約居民不同類型,層次的醫(yī)療保健需求,以自身服務能力為基礎,開展家庭簽約定制化服務,如為孕產婦家庭提供孕前指導服務,為新生兒家庭提供中醫(yī)藥特色的“捏脊”服務等。同時發(fā)揮縣域醫(yī)共體的整合作用,加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間協(xié)作能力,實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,提高整體醫(yī)療服務水平。

4.3 強化重點人群的服務體驗,縮小服務差距要夠精準

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加強對年輕人與高收入人群的關注度和服務水平,對患者就診前中后時間段進行合理布局,如候診時提供健康教育,慢病篩查等服務,就診后利用信息平臺為患者提供持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務等。同時,要加強對慢病管理的重視,發(fā)展完善慢病一體化門診,建立慢病診療團隊,提供多學科協(xié)作的綜合治療,提高慢病患者的滿意度和治療效果。

5 研究局限性

本研究僅選擇了浙江省的杭州市和臺州市兩地作為調查地點,代表性有限,后續(xù)有待擴大樣本調查予以驗證。