社區(qū)糖尿病慢病健康管理模式探討

宋志勇， 穆亞敏

（湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411104）

由于傳統(tǒng)不良生活習(xí)慣以及人口老齡化問題的影響，我國糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》數(shù)據(jù)顯示我國成人糖尿病發(fā)病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%［1］。國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)顯示我國2015年糖尿病的患病率為10.6%，截至2020年已經(jīng)上升至11.2%，病人人數(shù)位居全球首位［2］。糖尿病及其并發(fā)癥不僅降低了患者的生活質(zhì)量，給患者身心帶來嚴(yán)重的困擾，而且還增加了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，糖尿病作為一種終身性慢性非傳染性疾病，其治療和康復(fù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，糖尿病上升趨勢(shì)有礙《健康中國2030規(guī)劃綱要》目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。自1998年美國學(xué)者Wagner［3］提出了慢病管理模式以來，國外在慢病管理方面進(jìn)行了不同模式的探索，我國在糖尿病慢病管理方面起步較晚，政府先后發(fā)布了一系列慢病防治的工作規(guī)劃和政策等，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼成立慢病管理部門，加大了對(duì)糖尿病防治的健康宣教力度，這些工作為我國糖尿病防治作出了積極貢獻(xiàn)。本研究探討了社區(qū)糖尿病慢病健康管理模式，旨在全面提高糖尿病慢病管理質(zhì)量。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 一般資料

以某社區(qū)健康服務(wù)中心2020年1月—2022年1月收集的患者數(shù)據(jù)為研究資料，從中篩選出100例臨床診斷結(jié)果與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；年齡在50～65歲之間；意識(shí)清晰且具備良好表達(dá)能力和配合意愿；入組時(shí)病情基本穩(wěn)定；沒有接受過類似研究；不存在惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，作為本次研究主要對(duì)象。為了確保本次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性與可參考性，在公平公正小組分配原則下，將54例男性患者和46例女性患者，按照隨機(jī)分配標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)劃分為對(duì)照組和研究組，當(dāng)2組患者數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果為（P<0.05）時(shí)，表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

對(duì)照組中的50例患者在病情穩(wěn)定后，參考常規(guī)慢病管理模式要求，從精神、飲食等多個(gè)方面，向其提供準(zhǔn)確而及時(shí)的健康指導(dǎo)［4］。為了持續(xù)跟進(jìn)患者病情發(fā)展，并不斷收集健康指導(dǎo)內(nèi)容，為相關(guān)研究提供全面的數(shù)據(jù)支撐，對(duì)照組所有患者需要接受每年5次的血糖監(jiān)測(cè)，然后結(jié)合每季度一次的隨訪活動(dòng)，實(shí)時(shí)掌握動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，以此為患者生活質(zhì)量提升提供更科學(xué)的健康指導(dǎo)。除此之外，為了強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)，以及為病情的進(jìn)一步控制提供有效的服務(wù)，需要定期開展知識(shí)宣講和義診咨詢活動(dòng)，在提升患者認(rèn)知的前提下，為慢性病管理工作的順利開展提供有效服務(wù)。

研究組所有參與本次研究的糖尿病患者，均接受社區(qū)健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理服務(wù)包括以下幾方面的內(nèi)容。

（1） 組建專業(yè)化健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。為了保障各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，并向患者提供科學(xué)性、全面性健康指導(dǎo)，需要由副主任醫(yī)師根據(jù)社區(qū)慢病管理?xiàng)l例與標(biāo)準(zhǔn)，制訂嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)系統(tǒng)的管理計(jì)劃，通過精細(xì)化的內(nèi)容指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康服務(wù)管理工作整體質(zhì)量的有效控制與全面推進(jìn)。主治醫(yī)師則需要結(jié)合患者情況，在具體工作中落實(shí)管理要求，以此推進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)的順利開展。全科醫(yī)師需要在每次的隨訪工作中，收集與整理動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)，并向患者提供針對(duì)性的治療建議，進(jìn)一步在服務(wù)持續(xù)跟進(jìn)中，優(yōu)化調(diào)整管理細(xì)節(jié)。專職護(hù)士需要提醒患者進(jìn)行定期血糖監(jiān)測(cè)，并在義診中準(zhǔn)確記錄患者血糖、體重等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，以此健全患者的健康管理檔案資料。

（2） 完善患者電子檔案信息?；ヂ?lián)網(wǎng)與信息技術(shù)的交互式應(yīng)用，使得工作方式發(fā)生了翻天覆地的變化。效率高、便捷性突出的新型管理模式幫助糖尿病患者建立完善的電子信息檔案，不僅能實(shí)現(xiàn)有效數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳送，還能避免重復(fù)性數(shù)據(jù)采集問題的出現(xiàn)，對(duì)管理質(zhì)量的提升和服務(wù)計(jì)劃的科學(xué)制訂具有重要現(xiàn)實(shí)意義。新時(shí)代背景下，工作人員需要對(duì)參與本次研究的50例研究組成員進(jìn)行半年的社區(qū)健康管理，利用信息技術(shù)媒介全面收集患者基本信息、病史、診斷結(jié)果、用藥情況、檢查報(bào)告等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，以確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。另外，還需要采用統(tǒng)一的電子檔案系統(tǒng)推進(jìn)糖尿病患者數(shù)據(jù)跟進(jìn)工作，在確保信息安全性和保密性基礎(chǔ)上，通過微信、管理平臺(tái)數(shù)據(jù)上傳，隨時(shí)更新健康管理數(shù)據(jù)庫，并向社區(qū)人員細(xì)化展開各項(xiàng)工作，提供有效服務(wù)。

（3） 定期開展健康宣教活動(dòng)?；诨颊卟∏榘l(fā)展速度與控制效果不同，健康宣教活動(dòng)側(cè)重點(diǎn)也存在較大差異。為了向每位糖尿病患者提供針對(duì)性的健康宣教服務(wù)，就需要工作人員將不同類型糖尿病患者的日常保健、用藥指導(dǎo)重點(diǎn)等關(guān)鍵性信息，編制成淺顯易懂的宣傳手冊(cè)，再根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行有的放矢地發(fā)放［5］。通過開展糖尿病知識(shí)宣傳活動(dòng)、組織健康講座和培訓(xùn)課程，向患者傳遞疾病管理技能，結(jié)合糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的知識(shí)，患者可以掌握血糖監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥預(yù)防的有效方法。糖尿病病情控制既需要良好的自我管理，也需要患者家屬的有效協(xié)助，借助一些主題類講座，深入講解糖尿病危害和治療方法，在完善患者疾病認(rèn)知的同時(shí)，患者能夠?qū)崿F(xiàn)自我管理品質(zhì)的顯著提升。

（4） 強(qiáng)調(diào)患者參與和自我管理?；颊叩淖晕夜芾硎巧鐓^(qū)健康管理的重要因素，患者與工作人員發(fā)揮著同等重要的作用。在相關(guān)工作開展中，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該與患者建立良好的溝通和合作關(guān)系，共同制訂個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。為了提升健康指導(dǎo)的針對(duì)性，還可以鼓勵(lì)患者積極參與決策過程，通過言語鼓勵(lì)引導(dǎo)其根據(jù)自己的實(shí)際情況和需求，定制適合自身的飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥方案。除此之外，患者還可以通過定期的血糖監(jiān)測(cè)、記錄和自我評(píng)估，掌握自己的糖尿病控制情況，及時(shí)調(diào)整管理策略，以此通過積極參與和自我管理，患者可以更好地掌握自己的健康狀況，從而實(shí)現(xiàn)提高疾病管理效果的目的。

（5） 加強(qiáng)對(duì)患者的綜合性管理。社區(qū)糖尿病慢病健康管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該根據(jù)患者的藥物治療方案，定期監(jiān)測(cè)患者的血糖和其他相關(guān)指標(biāo)，通過科學(xué)調(diào)整藥物劑量和治療方案，確?；颊叩难欠€(wěn)定在合理范圍內(nèi)。另外，還要幫助患者制訂合理的飲食計(jì)劃，通過科學(xué)控制碳水化合物的攝入量和均衡膳食管理，輔助患者快速進(jìn)入血糖穩(wěn)定期，結(jié)合合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)幫助患者科學(xué)控制血糖指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

綜合跟進(jìn)所有患者的空腹血糖指標(biāo)，結(jié)合自我管理行為量表，從血糖自我檢測(cè)、科學(xué)用藥、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)四方面，評(píng)價(jià)所有患者的自我行為管理能力，每項(xiàng)滿分為6分，分值與患者的管理能力成正比。

2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 2組患者的空腹血糖指標(biāo)對(duì)比

在參與本次研究前的血糖指標(biāo)采集中，所有患者血糖水平并無明顯差異，經(jīng)過為期半年的社區(qū)健康管理后，2組患者的空腹血糖指標(biāo)發(fā)生了明顯性改變，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為（P<0.05）。見表1。

表1 2組患者的空腹血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 2組患者的空腹血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別（n）對(duì)照組（50）研究組（50）t值P值入組前8.01±1.43 8.00±1.45 5.354 0.213入組后3個(gè)月5.46±1.38 4.65±1.34 13.081 0.001入組后6個(gè)月4.23±1.21 4.01±0.78 12.015 0.012

2.2 干預(yù)前后所有患者的自我管理行為質(zhì)量比較

在社區(qū)人員的不懈努力下，所有患者的自我管理質(zhì)量均有所提升，但是研究組成員用藥科學(xué)、飲食科學(xué)性的良性轉(zhuǎn)變更為明顯，組間數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者的自我管理行為質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 2組患者的自我管理行為質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別（n）對(duì)照組（50）研究組（50）t值P值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后血糖自我檢測(cè)2.63±1.04 3.12±2.05 2.60±1.03 4.51±2.31 0.289 3.054 0.415 0.001科學(xué)用藥4.11±0.53 4.35±2.01 4.09±0.49 5.37±2.12 0.544 16.321 0.783 0.012科學(xué)飲食3.15±1.12 3.54±1.45 3.13±1.12 4.61±1.31 0.632 7.589 0.651 0.023合理運(yùn)動(dòng)3.48±0.79 3.84±0.93 3.50±0.81 5.51±1.01 0.232 12.011 0.421 0.011

3 討論

眾所周知，臨床上糖尿病患者的高血糖若長期得不到控制，會(huì)致全身多個(gè)系統(tǒng)，尤其是心腦血管、腎臟、眼及神經(jīng)系統(tǒng)的代謝紊亂、功能受損等并發(fā)癥。因此，有效控制糖尿病患者病情，減少并發(fā)癥發(fā)生成為當(dāng)前防治糖尿病的主要任務(wù)。目前，普遍認(rèn)為糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式及治療依從性等因素在糖尿病及并發(fā)癥治療中起著重要作用。糖尿病患者在醫(yī)院內(nèi)治療的過程往往較短，治療康復(fù)過程大多需要在院外進(jìn)行，時(shí)間比較長。為了幫助患者取得最佳康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)血糖控制質(zhì)量的顯著提升，研究一種更適用、更科學(xué)、更有效的健康管理方法具有重要意義。

結(jié)合我國現(xiàn)階段的實(shí)際情況，糖尿病慢病管理模式有醫(yī)院-社區(qū)協(xié)作模式、社區(qū)健康教育管理模式、家庭醫(yī)生管理模式、自我管理干預(yù)模式、精準(zhǔn)健康管理模式等多種模式。其中社區(qū)健康教育管理模式應(yīng)用范圍較為廣泛，是一種基于社區(qū)的綜合性管理模式，以預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等活動(dòng)的推進(jìn)為目的，向患者提供全方位的糖尿病健康管理服務(wù)。該模式注重患者的主體地位，強(qiáng)調(diào)患者的參與和自我管理，是提高患者生活質(zhì)量和健康狀況的有效方法?？茖W(xué)性的社區(qū)健康管理能夠通過疾病知識(shí)的深化普及與患者信息的實(shí)時(shí)追蹤，有效整合衛(wèi)生資源配置，并結(jié)合用藥指導(dǎo)和心理支持等服務(wù)，為患者提供更加個(gè)性化的管理服務(wù)。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)可以看出，接受社區(qū)健康教育管理的研究組患者，血糖控制效果較為明顯，空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖指標(biāo)明顯低于對(duì)照組患者，自我管理行為評(píng)分卻高于對(duì)照組，由此可以看出社區(qū)健康教育管理模式，不僅能向患者準(zhǔn)確傳達(dá)健康信息和知識(shí)，還能通過定期性健康評(píng)估和篩查活動(dòng)，對(duì)社區(qū)居民的健康狀況進(jìn)行有效評(píng)估、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和科學(xué)的糾正患者不良生活習(xí)慣具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

在“健康中國2030”的大背景下［6］，如何改進(jìn)糖尿病管理模式，提高糖尿病人的生活質(zhì)量和生存預(yù)期是實(shí)施健康中國目標(biāo)的要求。如何高效管理糖尿病慢病是一個(gè)關(guān)乎健康民生的重要課題。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的社區(qū)健康教育管理起步較晚，存在較大改進(jìn)與提升空間。歸納總結(jié)我國現(xiàn)有慢病管理模式可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)健康教育管理存在如下問題：① 管理模式中患者主體地位不突出。在傳統(tǒng)健康管理模式中，醫(yī)生通常扮演著決策者的角色，而患者往往被動(dòng)接受醫(yī)生的安排和決策，這種模式導(dǎo)致了患者缺乏對(duì)自身健康狀況的主動(dòng)管理和決策權(quán)。患者在面對(duì)疾病時(shí)，往往對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康管理了解相對(duì)有限，醫(yī)生則具備專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，這種信息不對(duì)等容易導(dǎo)致患者在決策和管理方面處于被動(dòng)地位。另外，工作人員對(duì)糖尿病患者應(yīng)具有的健康意識(shí)、健康知識(shí)和健康能力認(rèn)識(shí)和考慮不周，往往偏重于其中某一方面而忽略另外的方面，這就造成了患者主體地位不突出的問題。② 糖尿病慢病管理組織部門的各要素責(zé)任分工不明確、合作松散、資源整合不力，不能達(dá)到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，大多慢病管理機(jī)構(gòu)流于形式，糖尿病患者的健康管理服務(wù)質(zhì)量得不到有效保證。

不良生活方式與人口老齡化的加劇，使糖尿病患病率持續(xù)上升。為了有效控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果的顯著提升，探究有效的社區(qū)健康管理模式是及其必要的。為了高效解決責(zé)任分工不明確等問題，可以建立明確的管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任體系，設(shè)立專門的慢病管理委員會(huì)或工作組，通過加強(qiáng)跨部門合作和溝通、定期召開會(huì)議或研討會(huì)等措施，進(jìn)行工作交流、制訂共同的工作計(jì)劃和目標(biāo)，結(jié)合績效考核和激勵(lì)機(jī)制，對(duì)各個(gè)部門的工作實(shí)效進(jìn)行綜合性評(píng)估，以此激勵(lì)工作人員積極履行職責(zé)。

管理模式中患者主體地位不突出的問題，可以鼓勵(lì)患者積極參與決策過程，讓他們的聲音被聽到并納入決策考慮之中，使患者在管理過程中發(fā)揮更大的主體作用。另外，社區(qū)健康管理組織應(yīng)建立定期的患者座談會(huì)和意見反饋系統(tǒng)，以便患者能夠表達(dá)自己的需求和意見，通過與患者的溝通交流，了解他們的關(guān)注點(diǎn)和需求，以此及時(shí)解決問題，并利用健康服務(wù)的持續(xù)跟進(jìn)，提高患者對(duì)健康管理的參與度和滿意度。

綜上所述，結(jié)合本次研究可以看出社區(qū)健康管理模式能有效控制患者血糖指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)自我管理能力的顯著提升，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展具有良好推進(jìn)作用。