微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療非腦疝形成高血壓腦出血的效果

文/李勝軍，杜濤

高血壓性腦出血是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥[1]。50 至70 歲的年齡段是其高危人群，且男性患者較女性患者居多。情緒激動(dòng)、過(guò)度使用腦力或過(guò)度疲勞等原因?qū)е赂哐獕盒阅X出血的患者，血壓猛增，進(jìn)而引發(fā)已經(jīng)受損的腦血管破裂出血[2]。為了盡快清除腦出血引起的血腫，需要采取措施降低或解除血腫對(duì)周邊腦組織的壓迫和導(dǎo)致的次生腦損害，促進(jìn)腦血液和腦脊液循環(huán)的恢復(fù)，減少顱內(nèi)壓力。在常規(guī)神經(jīng)外科疾病中，高血壓性腦出血發(fā)病率最高、病死率極高。微創(chuàng)手術(shù)的主要目的在于清除腦內(nèi)血腫。在常規(guī)開(kāi)放減壓基礎(chǔ)上進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)可有效地控制出血并減少并發(fā)癥。在顯微鏡下進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)時(shí)，可采用傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱、小骨窗、鎖孔等多種方式[4]。根據(jù)實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)綜合，傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)中，清除血腫所需時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中失血量較多，手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后水腫反應(yīng)較為明顯，且神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重，治療效果并不是最佳[5]。而微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷較少、全面清除血腫、徹底止血以及較少失血量的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，住院時(shí)間更短，不需要二次顱骨修補(bǔ)。本次以110 例非腦疝形成高血壓腦出血患者為對(duì)象，探究給予微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)在非腦疝形成高血壓腦出血中的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2021 年4 月至2023 年4 月入院的110 例非腦疝形成高血壓腦出血患者為對(duì)象，隨機(jī)分為人數(shù)一致的對(duì)照組和研究組。對(duì)照組患者男32 例，女23例，年齡50 至78 歲，平均年齡（65.54±5.30）歲，出血量（44.12±8.12）ml。研究組患者男31 例，女24 例，年齡50 至80 歲，平均年齡（65.57±5.22）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②身體允許手術(shù)；③知情同意本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重肝腎功能缺陷；③繼發(fā)性腦出血、腦疝者。

1.2 方法

對(duì)照組（大骨瓣開(kāi)顱術(shù)）。給對(duì)照組患者使用整體麻醉技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管和靜脈穿刺等治療措施，使患者處于仰臥位，并使頭部?jī)A斜到健側(cè)。在患者的顴弓上耳前1cm 進(jìn)行切口，隨后進(jìn)行頂骨骨瓣成形術(shù)，通過(guò)在顱骨上鉆孔的方式將骨瓣游離至顳側(cè)部位，取出骨瓣后清除腦內(nèi)血腫且行徹底止血，清除血腫操作結(jié)束后放置引流管，縫合硬腦膜。

研究組（微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)），操作如下。

（1）給研究組患者采取局部浸潤(rùn)麻醉方式，指導(dǎo)患者呈仰臥位姿勢(shì)，使患者頭部偏向健側(cè)，消毒。

（2）予患者做頭顱CT，利用CT 功能確定正確的血腫位置，記錄血腫大小和擴(kuò)散范圍。

（3）在選擇切口時(shí)，患者的具體頭皮位置需要被確定，切口的大小為8 至10cm，然后要將皮肌瓣?duì)块_(kāi)，以便使手術(shù)區(qū)域的顱骨完全暴露，并在顱骨上進(jìn)行鉆孔。

（4）使用銑床切割顱骨，打開(kāi)一個(gè)大小約為3 至5cm 的小骨窗口，接著在硬腦膜上切割一個(gè)“十”字形的口子，再將大腦皮層切開(kāi)約為1 至2cm，通過(guò)島葉進(jìn)入血腫腔，利用顯微鏡直接觀察并使用吸引器清除血腫，隨后使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。

（5）當(dāng)血腫沖洗后的流出液呈現(xiàn)透明清澈時(shí)，可以使用電凝止血技術(shù)，將硬腦膜復(fù)位并用具有水密性的縫合線進(jìn)行縫合，然后再進(jìn)行顱骨的復(fù)位固定，將引流管連接到無(wú)菌引流袋上，經(jīng)過(guò)閉管4h 后再進(jìn)行開(kāi)放引流。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究對(duì)比觀察兩組患者的血腫消除速度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異情況。血腫清除率通過(guò)顱腦CT 查看血腫清除量，血腫量未達(dá)到30ml 則基本清除。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后顱內(nèi)感染和癲癇發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以得出并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，采用了SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。對(duì)于計(jì)量資料，使用了t 檢驗(yàn)，并通過(guò)t值和P 值來(lái)表示結(jié)果。而對(duì)于計(jì)數(shù)資料，則采用了卡方檢驗(yàn)，并通過(guò)百分比來(lái)表示結(jié)果。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，即可認(rèn)為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血腫清除率對(duì)比

這次研究比較兩組患者血腫清除率的觀察結(jié)果，結(jié)果顯示，研究組患者的血腫清除率要高于對(duì)照組患者的血腫清除率（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組血腫清除率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間對(duì)比

本次研究比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組對(duì)比，前者手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 研究組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間研究組5528.56±5.02對(duì)照組5547.35±3.25 t-23.301 P-0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

本次研究統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)情況得出，研究組和對(duì)照組對(duì)比，前者并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血通常發(fā)生在患者進(jìn)行體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或用力排便等情況下。50 至70 歲的年齡段是其高危人群，且男性患者較女性患者居多。高血壓腦出血在短時(shí)間內(nèi)就能給患者帶來(lái)極大傷害。其臨床表現(xiàn)不同患者也表現(xiàn)有些許不同，主要根據(jù)患者的出血部位以及出血量表現(xiàn)不同。根據(jù)實(shí)際臨床案例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，一般情況下，高血壓引起的腦出血患者會(huì)突然出現(xiàn)劇烈的頭痛，感覺(jué)惡心并嘔吐，情緒變得不安躁動(dòng)，還有可能會(huì)昏昏欲睡甚至昏迷[6]。隨著血腫的增大，患者的瞳孔會(huì)經(jīng)歷不同的變化。在疾病剛發(fā)作時(shí)，患者的兩側(cè)瞳孔會(huì)收縮，然而隨著血腫的擴(kuò)張，患者的腦水腫加重，顱內(nèi)壓力增加，血腫側(cè)的瞳孔出現(xiàn)擴(kuò)大的現(xiàn)象，這是腦疝的表現(xiàn)之一。接下來(lái)，患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，脈搏變得緩慢，血壓上升，最終導(dǎo)致中樞系統(tǒng)功能衰竭[7-8]。該情況可能導(dǎo)致腦小動(dòng)脈痙攣，從而引發(fā)高血壓腦出血，導(dǎo)致患者腦內(nèi)遠(yuǎn)端腦組織缺氧和壞死，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。由于腦內(nèi)動(dòng)脈壁的脆弱和中層肌細(xì)胞以及外膜結(jié)締組織的稀疏，導(dǎo)致缺乏外彈力層，這就是為什么高血壓腦出血的發(fā)生率比其他內(nèi)臟出血更高。另外由于腦血管狹窄等因素造成腦部血流不通暢也是誘發(fā)高血壓腦出血發(fā)病的重要原因。為了盡快清除腦出血引起的血腫，需要采取措施降低或消除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性腦損傷，促進(jìn)腦血液和腦脊液循環(huán)，并降低顱內(nèi)壓。如果不及時(shí)有效地進(jìn)行降低血壓，可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。治療高血壓性腦出血患者主要采用清除顱內(nèi)血腫的方法，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓力的目的[9]。治療高血壓腦出血的手術(shù)方式有多種，包括傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)和小骨窗開(kāi)顱手術(shù)等[10]。這些方法在臨床上被廣泛應(yīng)用。由于血壓升高，腦血管阻力變大，造成腦部供血不足而發(fā)生腦出血。對(duì)于患有高血壓腦出血的患者，微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)在治療腦疝形成方面更為適宜，而對(duì)于非腦疝形成高血壓腦出血患者，則可獲得更為顯著的療效。根據(jù)實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)中清除血腫所需的時(shí)間較長(zhǎng)，失血量較大，創(chuàng)傷程度較高，并且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較為明顯的水腫反應(yīng)，會(huì)加重患者神經(jīng)功能的缺失，影響患者的恢復(fù)[11-12]。而微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)是一種創(chuàng)傷較輕、全面清除血腫、徹底止血且失血量較少的手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，患者術(shù)后恢復(fù)較迅速，住院時(shí)間短，能盡快恢復(fù)局部供血和供氧功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少，不需要二次行顱骨修補(bǔ)[13]。

本次研究以110 例非腦疝性高血壓腦出血患者為例，將患者隨機(jī)平分為對(duì)照組和研究組，予對(duì)照組傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，予研究組運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)，在顯微鏡下進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，以清除腦內(nèi)血腫，術(shù)后比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，以及血腫清除率。結(jié)果顯示，研究組患者的血腫清除率要高于對(duì)照組患者的血腫清除率，研究組和對(duì)照組對(duì)比，研究組手術(shù)用時(shí)較短，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，在清除患者血腫方面效果更加出色，能夠更全面地清除患者血腫，從而有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者更好地康復(fù)。

綜上所述，非腦疝型高血壓腦出血中給予微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，能夠有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，清除血腫更全面，且手術(shù)時(shí)間較短，能幫助患者更快恢復(fù)，可在臨床上廣泛應(yīng)用。