老年患者接受遠程醫(yī)療護理體驗與需求質(zhì)性研究的Meta 整合

鄧悅，胡宇帆，王冉，張遠星，王芳，袁萍，陳璐

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008）

近年來， 隨著醫(yī)療領(lǐng)域的進步與信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進一步向老年群體滲透，越來越多的證據(jù)表明老年患者受益于遠程醫(yī)療護理[1]，如輔助健康監(jiān)測、疾病咨詢、協(xié)助慢性病管理、長期照護等[2-4]，但同時也暴露出老年患者在使用智能技術(shù)過程中的問題，如缺乏獲得技術(shù)或技能的機會、患者在聽力、視力或溝通方面的損害等[5-6]。 鑒于此，有必要深入了解老年患者使用遠程醫(yī)療護理的體驗與需求，以尋找有效的應(yīng)對策略。 目前，國外已有較多研究關(guān)注老年患者使用遠程醫(yī)療護理的感受與體驗，但缺乏系統(tǒng)的整合，國內(nèi)目前相關(guān)文獻較少。 因此，本研究采用Meta 整合方法，對國內(nèi)外老年患者使用遠程醫(yī)療護理體驗和需求的質(zhì)性研究進行匯總整合，深度闡述老年患者的體驗與需求，為后續(xù)更好完善遠程醫(yī)療護理服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索CINAHL、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中老年患者對遠程醫(yī)療護理體驗的質(zhì)性研究， 檢索時限為建庫至2023 年2 月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。手動追溯納入文獻的參考文獻，以作補充。中文檢索詞：“老人/老年/老年人/老年患者/老年人患者”“遠程醫(yī)療/遠程護理/信息與通訊技術(shù)/互聯(lián)網(wǎng)/網(wǎng)絡(luò)/平臺/智能/智慧/遠程/電子健康/微信”“體驗/感受/經(jīng)歷/應(yīng)對/質(zhì)性/質(zhì)性研究/定性研究”。 英文檢索詞：“elderly/old/senior/aged”“telecare/telerehabilitation/Internet/web/net/online/platform/ intelligen*/ remote/e-health/ wechat” “qualitative research/qualitative/experience/grounded theory/ethnographic research/phenomenon”。 檢索策略以PubMed 為例，具體如下。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象（population，P），60 歲以上的老年患者；（2）研究現(xiàn)象（interest of phenomena，I）， 老年患者使用遠程醫(yī)療護理的體驗感受或經(jīng)歷；（3）研究情境（context，Co），使用遠程醫(yī)療護理情況下；（4） 研究設(shè)計（study design，S），質(zhì)性研究或混合性研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）無法獲取全文；（4）研究內(nèi)容涉及認(rèn)知障礙和精神障礙；（5）文獻質(zhì)量評級為C 級。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名接受過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的研究者獨立完成文獻篩選及交叉核對，如遇分歧，交由第3 名研究者處理。 在Endnote軟件中進行去重與初篩， 復(fù)篩后納入符合要求的文獻。 資料提取包括作者、發(fā)表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象及主要研究結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價 2 名研究者根據(jù)2016 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入的文獻進行質(zhì)量評價。 評價包含10 個條目，均以“是”“否”“不清楚”和“不合適”進行評價。 當(dāng)2名研究者意見不一致時，與第3 名研究者討論。完全滿足質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C 級，C 級文獻質(zhì)量低，存在偏倚的可能性較大，因此本研究納入質(zhì)量等級為A、B 級的文獻。

1.5 Meta 整合方法 本研究采用匯集性整合法對結(jié)果進行歸納整合[8-9]，研究者反復(fù)閱讀、理解分析相關(guān)研究結(jié)果的含義，將類似的結(jié)果歸納成新類別，將不同類別綜合為具有概括性的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)檢索策略，初步檢索到3 233 篇文獻，經(jīng)過篩選與質(zhì)量評價后，最終納入18 篇文獻[10-27]，其中包括描述性質(zhì)性研究13 篇[10,13,14,16-18,20-22,24-26]，現(xiàn)象學(xué)研究4 篇[12,19,23,27]，扎根理論1 篇[15]。 納入文獻的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。 14 篇文獻[10,11,14-17,19-21,23-27]未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，5 篇文獻[11,14,24,26-27]未闡述研究者對研究的影響或研究對研究者的影響，其余評價結(jié)果均為“是”。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta 整合結(jié)果 經(jīng)過反復(fù)歸納、理解、分析后，本研究共提煉出75 個結(jié)果，歸納成14 個類別，最后得到4 個研究整合。

2.2.1 整合結(jié)果1： 老年患者對遠程醫(yī)療護理的態(tài)度

2.2.1.1 類別1：新奇與感興趣 部分老人是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)成功的使用者，他們有更加廣泛的知識、對獲得網(wǎng)絡(luò)技能有更多興趣（“聽著，我喜歡參加這樣的研究”[13]），從中獲得了新奇的體驗（“這是很新的，也很有趣。 我很想試試”[18]），對于能夠熟練使用遠程醫(yī)療護理操作的老年患者， 他們會感到比同齡人更優(yōu)越（“我的朋友們說我很擅長使用遠程醫(yī)療， 讓我?guī)退业结t(yī)院，在網(wǎng)上買藥。我認(rèn)為我在這件事上比他們好”[18]）。

2.2.1.2 類別2：認(rèn)可與接受 遠程醫(yī)療護理節(jié)省了患者線下診療的時間（“因為我根本不開車，這真的很困難， 在交通方面， 這比我需要花的時間還要多”[22]），其便捷性得到了部分老年患者的認(rèn)可（“用于遠程醫(yī)療的系統(tǒng)和設(shè)備是十分簡單和實用的。”[18]），患者通過學(xué)習(xí)掌握遠程操作技能（“不，一開始，這很困難，因為我不那么懂技術(shù)，但2 或3 d 之后，這真的很容易了”[14]）， 并表示愿意參與遠程醫(yī)療護理（“呼吸部主任推薦的遠程醫(yī)療APP 必須良好，我相信在三級醫(yī)院工作的醫(yī)生，我肯定會用它的”[18]）。

2.2.1.3 類別3：焦慮與懷疑 技術(shù)相關(guān)的復(fù)雜性使得老年患者在面對智能設(shè)備時感到焦慮， 一些患者認(rèn)為過多使用智能設(shè)備以及接收過多的信息給他們帶來了焦慮（“我的意思是，她在電腦上查找所有的東西。 你不能那樣做，因為如果你說‘我肚子疼’，那可能是任何東西。 你可能死于癌癥，你可能有空氣，你可以穿緊身褲，誰知道呢？ ”[17]），部分老年患者對遠程診療結(jié)果的準(zhǔn)確性表示懷疑[“雖然放在手機上了，但是，這內(nèi)容我還是聽咱社區(qū)大夫的，他怎么說我就怎么做，而不能是像一般老百姓一樣在上面（手機軟件）隨便說點什么，（使人覺得）不太可信”[27]]，以致不愿意繼續(xù)使用。

2.2.1.4 類別4：抵觸與挫敗感 多數(shù)情況下，由于身體和認(rèn)知不可避免的衰退， 老年人被理所當(dāng)然地劃進了各方面的弱勢群體。 老年人客觀存在的記憶能力、學(xué)習(xí)能力日益降低（“我們教老年患者使用應(yīng)用程序參與慢性阻塞性肺病的慢性疾病管理， 他們中的一些人學(xué)習(xí)得很慢，忘記得很快”[18]；“一些老年患者甚至沒有上小學(xué)。 他們無法閱讀、寫或打字。 他們很難通過手機與醫(yī)療保健專業(yè)人員溝通”[18]），有些還有“學(xué)習(xí)恐懼”心態(tài)（“到了這個年紀(jì)，我們正處于一種轉(zhuǎn)變時期， 不得不在生命中這么晚才學(xué)會這些”[16]）， 導(dǎo)致部分老年患者在使用智能設(shè)備時產(chǎn)生挫敗感。

2.2.2 整合結(jié)果2： 遠程醫(yī)療護理給老年患者帶來的益處

2.2.2.1 類別5：打破時空限制 遠程醫(yī)療護理運用現(xiàn)代信息技術(shù)，打破時空限制與資源壁壘，低成本高效率地為患者提供醫(yī)療資源， 改善醫(yī)療資源獲取途徑、降低時間及醫(yī)療成本（“雖然我沒有住院，但我可以通過微信平臺聯(lián)系醫(yī)生”[19]；“如果我有問題，他會處理好這樣的事情或者通過電話給我一些建議”[15]），尤其有益于生活在偏遠地區(qū)的患者（“居住在該地區(qū)的人們幾乎無法接觸到任何東西。他們可能會生病，但他們真的需要和別人談?wù)劇盵17]）。 患者可以隨時與醫(yī)療保健人員溝通（“如果我想去看專家，我不必去上海。 我可以隨時通過PeR 在家咨詢醫(yī)生，而不用去醫(yī)院”[18]），為老年患者帶來切實益處。

2.2.2.2 類別6：幫助管理病情 遠程醫(yī)療護理通過線上溝通將患者與醫(yī)療保健人員聯(lián)系起來， 醫(yī)療服務(wù)提供者可以幫助患者解決某些情況下的疾病需求或疑問，使患者更有效地管理自身健康狀況（“定期進行會議和健康監(jiān)測，他們可以隨時檢查，這樣我的疾病就會得到更好的控制”[10]）， 一定程度上也緩解老年患者的沮喪情緒， 促進了他們的恢復(fù)信心與情緒穩(wěn)定（“她經(jīng)常讓我的生活值得再活一次”[15]），有效改善老年患者的軀體狀態(tài)及心理健康。

2.2.2.3 類別7：普及疾病知識 遠程醫(yī)療護理給老年患者提供了良好的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)科普平臺， 醫(yī)療保健人員向老年患者提供專業(yè)的疾病信息與權(quán)威的指導(dǎo)（“許多老年患者在這個微信小組中非?；钴S，詢問有關(guān)飲食、藥物治療方面的信息”[18]），幫助患者掌握正確的疾病基礎(chǔ)知識，提高科學(xué)認(rèn)知（“我本可以訪問一個在線網(wǎng)絡(luò)來問這個問題”[17]；“增加一些飲食方案，不僅要告知糖尿病患者該吃什么，還要給糖尿病患者一個科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)”[19]）。

2.2.2.4 類別8：強化社會關(guān)系 在使用遠程設(shè)備的過程中，患者能夠感受到更多的社會支持（“與會者描述了使用互聯(lián)網(wǎng)來獲得家人和朋友的支持， 并滿足他們的信息需求”[21]）， 促進了老年患者社會交往關(guān)系的鏈接（“因為一旦你認(rèn)識了另一端的那個人。理療師們非常熱情，非常親密，他們談?wù)撊魏问虑?，不只是你出了什么問題， 還有你今天的情況和你一直在做什么”[22]），實現(xiàn)共享互助式學(xué)習(xí)（這里有一種從眾心理；我們受到同齡人的影響，學(xué)習(xí)如何使用移動健康平臺”[19]）。

2.2.3 整合結(jié)果3： 老年患者接受遠程醫(yī)療護理面臨的障礙

2.2.3.1 類別9： 缺乏操作技能 老年人記憶力較差，身體機能下降，接受新事物慢。面對智能技術(shù)，大多數(shù)老人存在不會用、不敢用的問題（“由于年齡的增長，老花眼，電話上的單詞太小，看不清楚；當(dāng)我看一會兒時， 我的眼睛變得模糊， 應(yīng)用過程也更加麻煩”[11]），在使用遠程醫(yī)療護理的過程中，違法違規(guī)收集個人信息和隱私泄露等問題也給老年患者的網(wǎng)絡(luò)隱私數(shù)據(jù)安全防護帶來了挑戰(zhàn)（“根本不關(guān)心隱私也是不可能的。 ”[19]；“所有護士都能看到我的信息，如果這些信息被無道德的人使用，后果將會很嚴(yán)重”[11]）。

2.2.3.2 類別10： 認(rèn)知差異 不同年齡群體的習(xí)慣和方式不同，相比于年輕患者，老年患者更傾向于面對面交流（“他們不能測量你的體溫，脈搏或者其他任何東西，或者真的不能檢查任何癥狀。這純粹是口頭的”[22]），使用智能設(shè)備讓患者感到疏遠（“通過手機間隔會讓人們感到彼此疏遠，最好親自交流”[18]），而面對面交流能給患者帶來心理安全感（“醫(yī)生或護士的眼神交流和手勢會給病人帶來很多心理上的安慰，這在手機上是非常神秘的”[18]）。 部分老年患者的認(rèn)知偏差來源于對遠程醫(yī)療護理的不信任（“在線護士服務(wù)不像醫(yī)院那么可靠， 我不知道它是否正式和合法。我認(rèn)為只有重癥患者才會下單，就像叫救護車一樣”[11]）。

2.2.3.3 類別11： 對子女和親屬的依賴 熟悉智能化操作的年輕人享受到了互聯(lián)網(wǎng)帶來的快捷與便利，但對于無法熟練使用互聯(lián)網(wǎng)操作的老年人而言，順利使用遠程醫(yī)療護理一定程度上要依賴子女與親屬的協(xié)助（“我沒有在網(wǎng)上咨詢醫(yī)生的，這一切都是我女兒做的。 我不需要自己學(xué)習(xí)和使用它”[18]），家庭成員的幫助有助于減輕老年患者對數(shù)字化能力提升的恐懼感（“尋找，咨詢醫(yī)生，無論我遇到什么困難，我的兒子都會教我”[21]）。

2.2.4 整合結(jié)果4： 老年患者長期接受遠程醫(yī)療護理的需求

2.2.4.1 類別12： 擴大功能內(nèi)容 遠程醫(yī)療技術(shù)及應(yīng)用的快速發(fā)展讓老年患者切實體驗到遠程技術(shù)帶來的便利和優(yōu)點 （“我認(rèn)為這種形式的遠程醫(yī)療很棒，未來我將繼續(xù)使用它”[18]；“它有很多好處，我們可以隨時監(jiān)測自己的身體狀況”[10]）， 未來需要繼續(xù)擴大豐富遠程醫(yī)療的功能內(nèi)容（“如果我摔倒了，個人警報可以幫助我。因為我的背部和膝蓋，我不能像平時一樣站起來”[12]；“雖然你可以通過手機與護士溝通，但網(wǎng)上溝通可能會延遲；另外，護士很忙，可能不能及時看手機，所以反饋不是很及時”[11]），為老年患者提供更多的便利。

2.2.4.2 類別13： 推進適老化改造 老年患者的各項感知器官會伴隨年齡的增長而逐漸衰退， 感知能力也會逐漸退化（“老人視力不好，文字看不清”[23]；“我太老了，認(rèn)不出手機上的小字了”[18]），對于年輕人而言習(xí)以為常的圖標(biāo)和操作邏輯卻不斷給老年患者帶來難題， 老年患者更傾向于類型單一的操作（“平臺的操作越簡單，就越好。最好遵循面向流程的操作”[19]；“還是文字加圖片好，年紀(jì)大了反應(yīng)遲鈍”[27]），注重應(yīng)用的實用性和易用性（“用于遠程醫(yī)療的系統(tǒng)和設(shè)備必須是簡單和實用。 老年人只有在他們很容易學(xué)習(xí)的時候才會學(xué)會使用它”[18]；如果我摔倒了，我知道他們會來的。 是的，這就是安全，否則就沒有什么區(qū)別了”[24]）。

2.2.4.3 類別14: 家庭與社會支持 家庭支持在老年患者使用遠程技術(shù)過程中發(fā)揮著不可或缺的作用（“我們的參與者提到的進一步的支持來源通常包括合作伙伴、朋友、孩子和孫輩”[25]），它能夠成為老年患者接納與使用技術(shù)的動機或激勵因素（“這里有一種從眾心理；我們受到同齡人的影響，學(xué)習(xí)如何使用移動健康平臺”[19]），同時，使用遠程醫(yī)療護理的老年患者可能感受到更多的家庭與社會支持（“孩子的參與可以幫助我解決這個問題”[19]）。

3 討論

3.1 老年患者對待遠程醫(yī)療護理態(tài)度多樣 整合結(jié)果顯示， 老年患者對于遠程醫(yī)療護理的態(tài)度是多樣的，主要有新奇感、認(rèn)可接受、焦慮懷疑、抵觸挫敗感。分析原因，遠程醫(yī)療護理對于老年患者而言是一種新鮮事物， 初次接觸時， 老年患者往往會感到新奇。 但由于老年患者記憶力、 認(rèn)知力與學(xué)習(xí)力的衰退， 患者在使用遠程操作技術(shù)的過程中不可避免地遇到各種困難， 因此對待遠程醫(yī)療護理的態(tài)度也出現(xiàn)分化：一類患者積極主動迎難而上，他們通過各種方式學(xué)習(xí)遠程操作技能，不斷從中獲益，對遠程醫(yī)療護理表示接受與認(rèn)可； 另一類患者則在使用過程中受困于復(fù)雜的智能操作， 由于擔(dān)心害怕掌握不了新技術(shù)，而對遠程醫(yī)療護理產(chǎn)生抵觸與挫敗感，繼而產(chǎn)生焦慮。在遠程醫(yī)療護理內(nèi)容方面，遠程醫(yī)療護理與傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療保健不同， 當(dāng)患者無法通過互聯(lián)網(wǎng)將其癥狀有效地傳達時， 患者會對遠程醫(yī)療護理結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑，從而停止使用。

3.2 老年患者受益頗多，但也面臨多重挑戰(zhàn) 整合結(jié)果顯示， 遠程醫(yī)療護理給老年患者帶來的好處包括打破時空限制與資源分配不均、幫助管理病情、普及疾病知識、強化社會關(guān)系。老年患者在受益的同時也面臨多重挑戰(zhàn)，主要來源于認(rèn)知差異、缺乏智能設(shè)備操作能力、對子女及親屬的依賴。 分析原因，遠程醫(yī)療護理技術(shù)的使用對于打破傳統(tǒng)面對面醫(yī)療保健有一定的影響， 但傳統(tǒng)面對面的醫(yī)療保健方式給患者帶來的安全感與真實感是遠程醫(yī)療護理所不具備的， 因此老年患者在使用遠程醫(yī)療時會感到疏遠與不信任。 同時在現(xiàn)實生活中，由于老年患者記憶力較差、思維反應(yīng)相對遲鈍、接受新事物慢，加上對于智能設(shè)備熟悉度較低，導(dǎo)致患者在使用初期可能存在一定程度的技術(shù)障礙。 面對技術(shù)使用門檻，尋求子女與親屬的幫助是克服障礙的有效途徑。 因此，子女與親屬應(yīng)當(dāng)關(guān)注老年患者內(nèi)心需求，盡力向患者普及操作技能，鼓勵老年患者合理使用應(yīng)用功能，增強其安全感與依靠感。

3.3 重視老年患者接受遠程醫(yī)療護理的需求 整合結(jié)果顯示， 老年患者對于接受遠程醫(yī)療護理的需求是多方面的， 主要包括擴大功能內(nèi)容、 適老化改造、家庭與社會支持3 方面。分析原因如下：（1）隨著遠程醫(yī)療護理的發(fā)展，其功能內(nèi)容也在不斷豐富，老年患者的需求也在不斷變化， 因此未來要關(guān)注老年患者群體的需求導(dǎo)向， 繼續(xù)擴大豐富遠程醫(yī)療護理的功能內(nèi)容。 （2）伴隨年齡的增長，感官感知能力的下降是老年患者群體所不能避免的， 因此適老化改造應(yīng)當(dāng)貫穿于老年患者使用遠程技術(shù)的全過程，以方便患者使用。 （3）除功能內(nèi)容與形式等客觀需求，心理支持也是必不可少的。 良好的家庭與社會支持是老年患者使用遠程醫(yī)療護理的重要保障， 子女與同伴的支持能夠促進患者更好地融入遠程醫(yī)療護理。

3.4 本研究的局限性及展望 綜上所述，本研究通過整合老年患者接受遠程醫(yī)療護理服務(wù)需求與體驗質(zhì)性研究， 系統(tǒng)詮釋了老年患者對遠程醫(yī)療護理的使用態(tài)度、感知益處、使用障礙以及需求。 本研究納入的文獻多來自國外， 文化差異可能會對結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定的偏倚， 但也能較真實地反映老年患者對遠程醫(yī)療護理的使用體驗與期望；其次，本研究僅檢索了中英文文獻， 未檢索其他語言的文獻及灰色文獻，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。未來需要進一步探究老年患者的客觀需求與心理支持需求，以促進遠程醫(yī)療護理推廣及可持續(xù)使用。