666 名軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析

曾輝，史艷茹，李琦，董艷，徐遠平，梁苗苗

[空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院） a.中醫(yī)科；b.心身科；c.耳鼻咽喉頭頸外科；d.消化內(nèi)科；e.門診部，陜西西安 710032]

醫(yī)學敘事能力是指醫(yī)護人員具有關注傾聽、理解回應、反思共情的能力，它有利于提高醫(yī)護人員的共情力、親和力，促進自我反思行為，是提高患者生命質量， 落實醫(yī)學人文關懷和優(yōu)質護理理念的有效途經(jīng)[1]。 軍隊傷病員作為軍隊醫(yī)院特殊就診人員，是當今衛(wèi)勤戰(zhàn)備任務的重點保障對象， 保障好部隊官兵的健康，也是提高我軍戰(zhàn)斗力的重要舉措之一。研究表明， 軍隊人員是發(fā)生突發(fā)群體性心理反應的高危人員，對其平戰(zhàn)時的心理健康需要給予高度重視[2-3]。軍隊醫(yī)院護士作為醫(yī)院為軍服務的主要力量， 其敘事能力水平會影響其為軍護理服務質量。然而，目前醫(yī)學敘事護理研究大多集中在敘事護理的臨床應用，并以腫瘤患者的敘事護理為主要關注方向[4]，鮮有研究關注軍隊醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力， 尤其從社會學人口特征、個人、家庭及工作相關生活質量4個層面分析醫(yī)學敘事能力的影響研究較少。因而，本研究旨在通過了解軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀，分析其影響因素，為提升軍隊醫(yī)院護理人員醫(yī)學敘事能力提供依據(jù)。

1 研究對象

2023 年9-10 月，采用便利抽樣法選取西安市3所軍隊綜合醫(yī)院護士為研究對象。 納入標準：（1）在軍隊綜合醫(yī)院注冊≥1 年的執(zhí)業(yè)護士；（2）從事臨床護理工作；（3）知情同意并且自愿參與本次研究。 排除標準：（1）實習及進修護士；（2）病假、產(chǎn)假期護士；（3）非臨床一線護士（護理部、消毒供應中心等）。

根據(jù)樣本量計算公式[5]，n=（）2，設α=0.05，μα/2=1.96，根據(jù)課題組預實驗結果，σ=12.61，取δ=2，則樣本量約為153， 考慮到80%樣本的有效性，計算最終須納入的樣本量為184 例， 最終回收723例。 本研究已獲得空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的， 課題組在文獻回顧的基礎上，結合該領域專家意見進行編制，并且通過預試驗最終形成。 內(nèi)容包括：人口特征，含性別、年齡、婚育狀況、最高學歷、月收入、是否為獨生子女；工作特征，含職稱、職務、工作年限、用工形式、是否有住院或陪護經(jīng)歷、夜班情況、護理工作量；敘事護理狀況（知識儲備、培訓經(jīng)歷）共15 項。

2.1.2 醫(yī)學敘事能力量表 （Narrative Competence Scale，NCS） 由馬婉貞等[6]基于敘事理論、故事理論、諾丁斯關懷理論，以醫(yī)護人員為研究對象編制，適用于中國醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力水平的測評。 此量表包括關注傾聽、理解回應、反思再現(xiàn)3 個維度，27 個條目。每個條目采用Likert 7 級計分（完全不符合計1 分～完全符合計7 分），其中第4、第11 項為反向條目（得分=8-初始分），其余為正向條目，總分為27～189 分。 得分越高，反映被調(diào)查者的醫(yī)學敘事能力越強。本研究該量表3 個維度Cronbach α=0.785～0.950，整體Cronbach α=0.957。

2.1.3 一般自我效能感量表 （General Self Efficacy Scale,GSES） 由王才康等[7]漢化修訂，是反映個體應對各種挑戰(zhàn)或新事件的總體上的信心。共10 個條目，采用Likert 4 級評分法（完全不正確計1 分～完全正確計4 分），10 個條目分值累加為該量表的總分值，得分越高其一般自我效能感越高。本研究中該量表的Cronbach α=0.924。

2.1.4 家庭關懷度量表（Family APGAR Index, APGAR） 由Smilkstein 編制，于1995 年由我國學者呂繁等[8]漢化修訂，用于評價個人對家庭功能的滿意度。該量表由適應度、合作度、成長度、情感度和親密度5 個條目組成，采用Likert 3 級評分法（經(jīng)常這樣計2 分～幾乎很少計0 分）總分0～10 分。0～3 分表示家庭功能嚴重障礙，4～6 分表示家庭功能中度障礙，7～10 分表示家庭功能良好。 本研究中量表的Cronbach’s α=0.863。

2.1.5 護士工作相關生活質量量表 （Work-related Quality of Life Scale for Nurses,WRQoL） 由邵亞等[9]翻譯與修訂， 是評估護士工作生活質量的有效工具， 在我國護士群體廣泛使用， 量表包含工作條件、工作壓力、工作掌握、工作家庭平衡、工作評價、一般幸福感、職業(yè)生涯滿意度和總體評價7 個維度，共33 個條目，采用Likert 5 級評分法（非常不同意計1 分～非常同意計5 分）， 其中工作壓力維度是反向條目，總分為33～165 分，分值越高，代表工作生活質量越高。 本研究中量表的7 個維度Cronbach α=0.707～0.893， 整體Cronbach α=0.952，具有較好的信度。

2.2 調(diào)查方法 依托問卷星平臺進行問卷調(diào)查，根據(jù)納排標準，在科室護士長的配合下發(fā)送問卷二維碼，問卷開頭說明研究目的和意義，問卷填寫注意事項及所需時間，此外在醫(yī)學敘事能力量表前增加“敘事”及“醫(yī)學敘事”等專業(yè)術語的名詞解釋，降低調(diào)查員偏倚。 在問卷設置時，將每個問題設為必答題，限制同一手機或IP 地址只能作答1 次，家庭關懷度量表中增加邏輯性檢驗題目，避免可能涉及個人隱私而造成的應答偏倚，對收回的電子問卷進行篩選，作答時長＜180 s、連續(xù)8 個及以上條目都選擇一樣的選項以及有明顯邏輯錯誤的問卷給予剔除，確保數(shù)據(jù)的準確性。 本研究共收回723 份問卷，剔除無效問卷53 份，得到有效問卷666 份，有效回收率為92.1%。 本次研究堅持知情同意、自愿、保密原則。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 處理分析數(shù)據(jù)。（1）描述性分析，計數(shù)資料用頻數(shù)與百分比表示，計量資料中符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布的則使用四分位數(shù)進行描述。（2）采用獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析， 比較不同人口社會學特征護士在醫(yī)學敘事能力的差異。 （3）采用Pearson相關性分析醫(yī)學敘事能力與一般自我效能感、 家庭關懷度、工作相關生活質量的相關性。 （4）采用多元線性回歸分析醫(yī)學敘事能力在不同特征下的差異，篩選出潛在的影響因素， 本研究中數(shù)據(jù)分析均采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 基本資料 見表1。

表1 666 名護士一般資料分布

3.2 4 個量表的得分情況 666 名軍隊醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力、一般自我效能感、家庭關懷度及工作相關生活質量總分分別為 （155.06±18.30） 分，（26.89±6.02）分，（7.81±2.28）分及（119.41±17.19）分。 各維度得分見表2。 將醫(yī)學敘事能力量表得分從低到高排列，前27%分到低分組，后27%分到高分組，其余為中間組。 低、中、高水平的劃分標準為145、165 分。

表2 護士醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀（n=666，±S，分）

表2 護士醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀（n=666，±S，分）

量表及維度1 醫(yī)學敘事能力總分關注傾聽理解回應反思再現(xiàn)2一般自我效能感3家庭關懷度4工作相關生活質量工作條件工作壓力工作掌握工作家庭平衡工作評價一般幸福感職業(yè)生涯滿意度條目數(shù)27 9 12 6 10 5 33 6552554得分155.06±18.30 51.53±6.07 68.69±9.24 34.84±4.65 26.89±6.02 7.81±2.28 119.41±17.19 22.17±3.84 13.82±3.59 19.35±2.72 7.56±1.62 19.00±3.37 18.63±3.32 15.07±2.22條目均分5.74±0.68 5.73±0.67 5.72±0.77 5.81±0.78 2.69±0.60 1.56±0.46 3.62±0.52 3.69±0.64 2.76±0.54 3.87±0.54 3.78±0.81 3.80±0.67 3.73±0.66 3.77±0.55

3.3 不同特征軍隊醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力得分比較 將人口特征（性別、年齡、婚育狀況、最高學歷、月收入、是否為獨生子女），工作特征（職稱、職務、工作年限、用工形式、是否有住院或陪護經(jīng)歷、夜班情況、護理工作量），敘事護理狀況（知識儲備、培訓經(jīng)歷）進行分組，比較其醫(yī)學敘事能力總分。 結果顯示：婚育狀況、工作年限、住院或陪護經(jīng)歷、敘事護理知識儲備、 敘事護理培訓經(jīng)歷不同的軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 護士醫(yī)學敘事能力得分單因素分析（n=666，±S，分）

表3 護士醫(yī)學敘事能力得分單因素分析（n=666，±S，分）

注：*為P＜0.05，**為P＜0.001

變量婚育狀況單身已婚無子女已婚有子女工作年限（年）1～5 6～10≥11住院或陪護經(jīng)歷n 得分統(tǒng)計量F=6.442 P 0.002*153 55 458 150.46±19.23 157.29±14.85 156.33±18.13 F=5.393 0.005*126 208 332 151.49±17.67 153.73±20.21 157.25±16.98 t=2.096 0.036*有無546 120 155.76±18.15 151.90±18.69敘事護理知識儲備不足一般充足敘事護理培訓經(jīng)歷F=37.565＜0.001**157 433 76 147.06±17.89 155.72±17.58 167.84±14.85 t=3.850＜0.001**有無120 546 160.82±17.26 153.79±18.29

3.4 4 個量表得分的相關性分析 Pearson 相關性分析結果顯示， 軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力各維度的得分及總分與一般自我效能感、 家庭關懷度、工作相關生活質量之間存在正相關性（r=0.224～0.582，P＜0.001）。 結果詳見表4。

表4 醫(yī)學敘事能力與一般自我效能感、家庭關懷度、工作相關生活質量相關性（n=666，r）

3.5 軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的多元線性回歸分析 根據(jù)單因素分析結果， 將婚育狀況、 工作年限、住院或陪護經(jīng)歷、敘事護理知識儲備、敘事護理培訓經(jīng)歷、一般自我效能感、家庭關懷度、工作相關生活質量作為自變量， 采用多元線性回歸分析。 共線性診斷顯示： 各變量容忍度0.424～0.910（均＞0.1），方差膨脹因子為1.099～2.360（均＜5），本研究不存在多重共線性。 多元線性回歸分析結果顯示，敘事護理知識儲備、一般自我效能感、家庭關懷度、工作相關生活質量是軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的40.4%。見表5。

表5 護士醫(yī)學敘事能力多因素線性回歸分析（n=666）

4 討論

4.1 軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力處于中等偏上水平 本研究中， 軍隊醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力總分為（155.06±18.30），處于中等偏上水平，與田麗等[10]調(diào)查的天津市三級醫(yī)院350 名護士得分（154.20±17.07）接近，顯著高于梁慧等[11]對新入職護士（139.06±20.79）分以及王麗梅等[12]對護理碩士的調(diào)查（141.58±12.61）分，考慮與研究對象不同有關。本研究醫(yī)學敘事能力低、中、高水平的劃分標準為145、165 分，與馬婉貞等[6]研究的江蘇省14 所綜合醫(yī)院護士不同醫(yī)學敘事能力（145、163 分）接近。 醫(yī)學敘事能力的提升需要全面系統(tǒng)的學習和實踐， 本研究中49.8%的護士工作年限在11 年以上，缺少大學針對性的醫(yī)學敘事能力培養(yǎng)， 進入臨床后對醫(yī)學敘事知識和技能的掌握多依賴于醫(yī)院獨立的后期職業(yè)培養(yǎng)， 本研究所選取的3 所軍隊醫(yī)院， 近年來依托臨床心靈關懷護理專業(yè)學組，持續(xù)推進巴林特小組活動，組建安寧療護團隊，在一定程度上提升了護士的人文關懷能力，但由于醫(yī)學敘事基礎理論知識抽象難以理解， 短期內(nèi)難以消化，這就造成了護士醫(yī)學敘事知識碎片化、掌握水平參差不齊的現(xiàn)狀， 因此軍隊醫(yī)院護士的醫(yī)學敘事能力仍有很大的提升空間。 從各維度得分結果顯示，關注傾聽和理解回應維度得分相對較低，與候佳坤等[13]和于翠香等[14]的調(diào)查結果相近。分析其原因主要為護士臨床行政事務繁多、人員短缺，同時軍隊醫(yī)院護士還有特殊的職責使命， 特別是近幾年軍隊醫(yī)院在履行職能使命的前提下要完成轉型重塑，需要具備軍事綜合素養(yǎng)、戰(zhàn)場救護技能、生存適應能力等，使軍隊醫(yī)院護士身處一個時間緊迫的環(huán)境中，缺乏傾聽時間及技巧，并給與其語言和行動的回應。因而，敘事能力應著重關注傾聽及理解回應能力，如可通過積極傾聽技巧培訓，精細閱讀和反思性寫作等方式來提升[15]。

4.2 軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的影響因素

4.2.1 敘事護理知識儲備 本研究結果顯示， 敘事護理知識儲備是軍隊醫(yī)院護士敘事能力的影響因素（B=0.161，P＜0.01），這與王麗梅等[12]的研究結果一致。充足的敘事護理知識儲備是實踐應用的前提和基礎，軍隊醫(yī)院護士的敘事護理知識儲備越充足，會更主動更專業(yè)地將敘事護理知識運用到與患者的日常溝通交流中，并在傾聽患者的敘事過程中提高自身的反思、共情、回應能力。 我國的敘事護理培訓模式不一，效果參差不齊，尚無最佳實踐標準。 研究也報道，于翠香等[14]學者使用黃輝研制的《臨床護理人員敘事護理知識—態(tài)度—行為調(diào)查問卷》發(fā)現(xiàn)，三級甲等醫(yī)院護理人員敘事護理的認知處于較低水平。 因而，建議護理管理者需加強對敘事護理的重視，建立敘事護理資料庫，全院配發(fā)敘事護理相關書籍、鼓勵護士整理收集病房中患者心態(tài)轉變或戰(zhàn)勝疾病的故事，積極開展以“敘事護理”為主題的講座、會議等培訓，同時加強院際交流，共同促進醫(yī)學敘事能力的提升[15]。

4.2.2 一般自我效能感 本研究結果顯示， 一般自我效能感是軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的重要影響因素（B=0.458，P＜0.01）。 本研究軍隊護士的一般自我效能感得分為（26.89±6.02）分，低于石婷婷等[16]研究。一般自我效能感作為積極的情感體驗，能夠使個體有效利用資源，增加自主性，提高情緒管理能力，對自身能力更加自信， 從而產(chǎn)生強烈的自我驅動力[17]。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員的自我效能感與敘事能力呈正相關，自我效能感水平越高敘事能力越強[18]。 軍隊醫(yī)院危重患者多、心理護理需求大，一般自我效能感低的軍隊醫(yī)院護士， 在面對患者復雜多樣的心理問題時，由于缺乏部隊經(jīng)歷、自信心不夠強大、工作積極主動性不高，不能充分挖掘自身資源，調(diào)動內(nèi)在潛力，使自身產(chǎn)生無助感和焦慮感[19]，不能與患者進行有效溝通交流，更無法感同身受地了解幫助患者。因而， 提示護理管理者需重點關注一般自我效能感低的護士，定期組織心理沙龍、培訓講座、線上課程等活動，幫助其增強自信心，調(diào)動自主性。

4.2.3 家庭關懷度 本研究結果顯示， 家庭關懷度是軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的重要影響因素（B=0.101，P＜0.05）。 本研究家庭關懷度得分為（7.81±2.28）分，高于黃麗萍[20]的研究。 按照家庭功能的劃分標準，處于良好功能水平。 良好的家庭功能不僅為個體的發(fā)展提供了必要的保障，還能夠提供心理和情感上的支持。 研究發(fā)現(xiàn)[20]，家庭功能對共情能力有正向預測作用，家庭功能狀態(tài)越好，護士共情能力可能就越高。 這可以推動護士個體換位思考，傾聽、理解、回應患者的內(nèi)在感受，在臨床工作中，要能夠尊重和理解患者對疾病的敘述和情感體驗，能站在患者的立場上去理解和感受他們的內(nèi)心感受。 當護理人員對患者的痛苦作出回應時，能夠引起更高的共情能力，使患者感受到被理解、被支持，有利于提高患者依從性，促進和諧的護患關系。 因此，家庭功能良好的護理人員能夠在醫(yī)學敘事中展現(xiàn)出更高的共情能力，從而表現(xiàn)出更高的醫(yī)學敘事能力水平。 因而，護理管理人員應關注護士的家庭功能狀況，在工作中積極引導，提高其適應度、合作度、成長度、情感度和親密度。

4.2.4 工作相關生活質量 本研究發(fā)現(xiàn)， 工作相關生活質量是軍隊醫(yī)院護士醫(yī)學敘事能力的重要影響因素（B=0.259，P＜0.01）。 本研究工作相關生活質量得分為（119.41±17.19）分，高于既往研究[21]。然而，工作壓力和工作條件2 個維度的分值相對較低。 分析其原因，60.1%的護士年齡為31～40 歲，作為科室中堅力量， 承擔主要護理工作；80.8%的護士需要值夜班， 作息不規(guī)律導致壓力大；89.3%的護士為聘用人員，軍隊醫(yī)院對其保障有提升空間，歸屬感不強，對工作條件的滿意度較低。因此，工作壓力和工作條件會影響護士職業(yè)生涯滿意度， 而護士工作滿意度與醫(yī)學敘事能力呈正相關，滿意度越高，其醫(yī)學敘事能力水平越強， 進而護士工作積極性和熱情也隨之提高， 更愿意傾聽和幫助患者， 從而提升自身職業(yè)素養(yǎng)、關懷能力和醫(yī)學敘事能力[22-23]。因而，護理管理者需更加關注聘用護士群體，提供福利保障，營造良好工作氛圍，激發(fā)護士熱情，增加歸屬感。此外，切實為護士減負，可采用在線學習等方式安排培訓，減少重復性考核等，同時借助信息化手段，減少書寫負擔，提高護士滿意度，提升醫(yī)學敘事能力。

[致謝] 感謝空軍軍醫(yī)大學流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學付婷博士對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導！