COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)促進(jìn)和阻礙因素的系統(tǒng)評價(jià)—基于CFIR 多層次理論

吳林梅，梁志金，劉瑞杰，鐘靜靜，邱予驊

（1.廣西中藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病， 給患者生活帶來嚴(yán)重影響[1]。 運(yùn)動(dòng)療法作為肺康復(fù)的核心內(nèi)容，可改善COPD 患者肺功能及呼吸困難癥狀， 提高患者生活質(zhì)量[2-3]，已被國內(nèi)外指南推薦[4]。 盡管COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的證據(jù)較豐富， 但國內(nèi)外肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)參與和完成情況并不樂觀， 低參與率和完成率是目前肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)狀[5-7]。 如何維持COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的長期性與穩(wěn)定性成為國內(nèi)外研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。有效識(shí)別影響肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的阻礙和促進(jìn)因素， 為實(shí)施策略的選擇和調(diào)整提供幫助，是提高依從性的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外學(xué)者從國家、政府及整個(gè)社會(huì)的宏觀政策與支持、運(yùn)動(dòng)方案、提供者、管理者、政策制定者及接受者等不同角度探索了COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響因素，但各研究側(cè)重點(diǎn)不同、評價(jià)指標(biāo)也不完全一致，缺乏COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)阻礙和促進(jìn)因素的綜合評價(jià)[8-10]。 實(shí)施性研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research,CFIR）是Damschroder 等于2009 年提出，可通過干預(yù)特征、外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、 個(gè)體特征和實(shí)施過程5 個(gè)主要層面、48 個(gè)要素有效識(shí)別各種特定實(shí)施環(huán)境下的阻礙因素和促進(jìn)因素，進(jìn)而為創(chuàng)新結(jié)果提供相應(yīng)指導(dǎo)[11]。 本研究在CFIR框架的基礎(chǔ)上， 分析并總結(jié)COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素， 為COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略的發(fā)展和完善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS 模型[12]確立納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象（Population, P）為COPD 患者、參與COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)工作人員或照顧者等；（2）干預(yù)措施（Intervation, I）為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；（3）比較（Comparator, C）為對照組；（4）結(jié)局指標(biāo)（Outcome, O）為COPD 患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的促進(jìn)因素、 阻礙因素或影響因素等；（5）研究設(shè)計(jì)（Study design, S）為定性研究、定量研究或混合性研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)議論文、信息不全或無法獲取原文文獻(xiàn)；（2）綜述、系統(tǒng)評價(jià)等二次文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)促進(jìn)及阻礙因素的文獻(xiàn)， 檢索時(shí)限為建庫至2023 年8 月。 中文檢索詞為：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD；運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激；阻礙因素、障礙因素、促進(jìn)因素、影響因素。 英文檢索詞為：pulmonary disease, chronic obstructive/COPD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive airway disease, exercise/exercise*, barrier/facilitator/enabler/perception/obstacle/discourage/experience/challenge。

1.3 文獻(xiàn)篩選及研究資料提取 2 名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)， 并提取納入文獻(xiàn)中與研究主題相關(guān)內(nèi)容，包括作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、研究對象年齡、抽樣方法、資料收集方法和研究結(jié)果等。若2 人意見發(fā)生分歧時(shí)，則由雙方協(xié)商解決或?qū)で蟮谌揭庖姡?并在課題組內(nèi)討論后達(dá)成共識(shí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 考慮到納入研究設(shè)計(jì)類型的多樣性， 由2 名研究者獨(dú)立按照混合方法評估工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）[13]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，通過“是”、“否”、“不清楚”表示評價(jià)結(jié)果。當(dāng)2 名研究者意見不一致時(shí)，尋求第三方意見。

1.5 資料分析 考慮納入文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)和結(jié)果的多樣性與異質(zhì)性， 不適合用單一的標(biāo)準(zhǔn)或方法進(jìn)行分析，故本研究采用描述性研究方法，以CFIR[11]的5 個(gè)層面為基礎(chǔ)， 對每篇納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行識(shí)別和編碼， 并確定5 個(gè)層面中每個(gè)層面的促進(jìn)或阻礙因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究初步檢索文獻(xiàn)3 900 篇，追溯參考文獻(xiàn)后納入2 篇， 經(jīng)有效篩選后最終納入文獻(xiàn)31 篇， 共包含18 項(xiàng)定性研究、11 項(xiàng)定量研究和2項(xiàng)混合性研究，涉及2 458 例COPD 患者、4 名家庭成員、48 名康復(fù)師、3 名全科醫(yī)生和9 名利益相關(guān)者。 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)基本特征見圖1 和表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 18 項(xiàng)定性研究的整體質(zhì)量較高， 其局限性主要在于部分研究所收集的資料無法提煉出研究結(jié)果、 結(jié)果的解釋缺乏足夠的資料支持和定性資料的來源、收集、分析和解釋之間缺乏一致性等方面[29，32]。在11 項(xiàng)定量研究中，有2 項(xiàng)研究未明確報(bào)告抽樣方法[6，27]；5 項(xiàng)研究使用自制問卷進(jìn)行測量[6，26-27，31，35]，其中4 項(xiàng)研究使用了未報(bào)告信效度的自制研究工具進(jìn)行測量[6，27，31，35]，測量方式不佳。 在混合性研究中，1 項(xiàng)混合性研究未報(bào)告使用混合性研究方法的原因[34]；2 項(xiàng)研究未完全充分解釋定性和定量2 個(gè)部分的結(jié)果、 未說明定量和定性之間是否有異質(zhì)性[22，34]。

2.3 COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素 本研究共提煉19 個(gè)促進(jìn)因素，21 個(gè)阻礙因素， 基于CFIR 分為5 類，詳見表2。

表2 COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素

3 討論

3.1 關(guān)注患者個(gè)人需求，構(gòu)建個(gè)性化、多元化運(yùn)動(dòng)方案 不同的運(yùn)動(dòng)方式對個(gè)體結(jié)局指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同[3]，COPD 患者對個(gè)人健康的解讀及運(yùn)動(dòng)偏好也因人而異。 本研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者更傾向于個(gè)性化、靈活、多樣化的運(yùn)動(dòng)方式[17，23，35]，便于溝通、監(jiān)測與反饋的干預(yù)策略[14-15，17，21-22，30，34]，但目前仍缺乏COPD 患者廣泛認(rèn)可的、可操作的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)策略也未達(dá)到共識(shí)。 因此，有必要在充分評估患者的病情、運(yùn)動(dòng)耐力和個(gè)人喜好的基礎(chǔ)上， 開發(fā)和實(shí)施更多基于循證的、多種形式的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，遵循FITT-VP 原則[39]，即運(yùn)動(dòng)頻率（frequency，F(xiàn)）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（intensity，I）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（time，T）、運(yùn)動(dòng)方式（type，T）、運(yùn)動(dòng)總量（volume，V）及運(yùn)動(dòng)進(jìn)階（progress，P）等，開發(fā)和完善適合社區(qū)和居家的簡單、有趣、便捷、安全的運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)建議將康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入日常生活中，促進(jìn)患者參與和維持運(yùn)動(dòng)。

3.2 優(yōu)化COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)資源配置 本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)診政策及醫(yī)療資源供給方面不足是導(dǎo)致實(shí)踐開展受限的主要外部因素[10，15-17，21-23，28，30，32，34]。 一項(xiàng)針對上海全科醫(yī)生對COPD 肺康復(fù)的認(rèn)知調(diào)查中顯示，77%的全科醫(yī)生認(rèn)為COPD 患者應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，60.2%的全科醫(yī)生認(rèn)為自己不具備肺康復(fù)管理能力，在12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，僅有2 家開展了肺康復(fù)服務(wù)，嚴(yán)重制約了肺康復(fù)的開展[40]。 此外，外出就診不便、時(shí)間沖突、交通不便、氣候變化等也不同程度地限制了COPD 患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為[14-15，19，31，33]。這提示應(yīng)盡快提升相關(guān)人員專業(yè)能力，加強(qiáng)相關(guān)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)資質(zhì)的認(rèn)證考核；其次政府和康復(fù)運(yùn)動(dòng)組織者搭建便捷的網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)；加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)建設(shè)，提供一個(gè)舒適的自然和社會(huì)運(yùn)動(dòng)環(huán)境； 同時(shí)建議政府加強(qiáng)對公眾康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)信息的宣傳，從經(jīng)濟(jì)、資源等多角度給予有效幫助。

3.3 加強(qiáng)社會(huì)支持，完善體制保障 積極的社會(huì)變革氛圍和有力的社會(huì)支持是維持COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要保障。本研究中，醫(yī)務(wù)人員作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)的核心力量， 常承擔(dān)著解決困惑和疏導(dǎo)壓力的重要角色[8，10，14-18，20，23，29，33，36]，家屬作為患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的紐帶，則起到心理支持、監(jiān)督和陪伴的重要作用[10，14，17，19，21，23-24，29，36]，同伴間的經(jīng)驗(yàn)分享與良性競爭也在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮了自己的獨(dú)特優(yōu)勢[10，14-15，20]，積極健康的社會(huì)環(huán)境也為醫(yī)療服務(wù)奠定了社會(huì)基礎(chǔ)[10，18，33]。 建議在今后研究中充分發(fā)揮家屬、醫(yī)務(wù)人員等的社會(huì)支持作用，同時(shí)，政府也應(yīng)積極完善醫(yī)療體制和醫(yī)保制度，改善現(xiàn)有診療壓力，積極減負(fù)，增加肺康復(fù)服務(wù)的可及性。

3.4 加強(qiáng)健康教育，提升能力、創(chuàng)造機(jī)會(huì)、激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的動(dòng)機(jī) 研究表明，動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)缺乏是COPD 患者參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要障礙因素之一[6，9-10，14，17，19，21，32-34]。 究其原因，可能與患者身心狀態(tài)不佳、 疾病知識(shí)缺乏和信念不足等諸多因素有關(guān)[5，10，14-15，17-19，26，30-31，33-34，37]。 建議醫(yī)務(wù)人員基于“能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)”對患者進(jìn)行評估，并通過各種策略促成或支持干預(yù)措施來影響能力、 機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)以促成運(yùn)動(dòng)行為產(chǎn)生[11]。 從焦慮、抑郁和壓力的管理、呼吸困難和癥狀的管理、運(yùn)動(dòng)的益處等關(guān)鍵主題[41]入手，采用創(chuàng)新的學(xué)習(xí)途徑，如通過教育、培訓(xùn)、網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用程序、游戲或虛擬現(xiàn)實(shí)等形式，向患者充分介紹康復(fù)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)管理方法及益處；采用動(dòng)機(jī)訪談的方式包括目標(biāo)設(shè)定、 反思、 口頭說服和制訂計(jì)劃等，通過健康教育，進(jìn)行動(dòng)機(jī)啟動(dòng)和強(qiáng)化、創(chuàng)造機(jī)會(huì)、能力提升等以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)行為[42]。

3.5 健全動(dòng)態(tài)隨訪制度，強(qiáng)化正向行為 科學(xué)有效的監(jiān)督隨訪制度和合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)是保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案實(shí)施的重要策略。研究發(fā)現(xiàn)，有效的隨訪可通過交流與激勵(lì)、 監(jiān)測與反饋提高行為依從性[22，24]，客觀可行的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)則有利于正向行為的形成與轉(zhuǎn)變[19-21]。 建議運(yùn)動(dòng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)在充分評估患者的基礎(chǔ)上制定階段性、動(dòng)態(tài)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，合理設(shè)定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，做好運(yùn)動(dòng)前的安全評估和運(yùn)動(dòng)過程監(jiān)督，尋找可靠有效的患者管理工具（如信件、 電話、 短信等），動(dòng)態(tài)監(jiān)督，并做好反饋，減少運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中斷。

4 小結(jié)

本研究以CFIR 理論框架為指導(dǎo)， 分析COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和障礙因素， 并歸類為干預(yù)特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過程5 個(gè)類別，對促進(jìn)和障礙因素的分析更加系統(tǒng)、全面和具體，可為今后開展類似的研究提供參考。 31 項(xiàng)研究均不同程度在個(gè)體層面挖掘了肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)中患者特征的影響因素，但對干預(yù)方案、實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)者、實(shí)施促進(jìn)者影響因素關(guān)注不夠。同時(shí)相比促進(jìn)因素，阻礙因素被提及和測量的次數(shù)更多， 未來研究可多從積極方面分析影響因素，為循證實(shí)踐提供指導(dǎo)。由于本研究采用MMAT 工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)，納入的大多數(shù)定量研究使用了方便抽樣， 這可能會(huì)限制結(jié)果的通用性。定量研究的數(shù)量較多，衡量指標(biāo)和結(jié)果之間存在很大的異質(zhì)性，進(jìn)行薈萃分析并不合適，因此結(jié)果可能不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的穩(wěn)定性。 因此建議今后研究可擴(kuò)大研究規(guī)模， 更深入挖掘COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和障礙因素。