King達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中應(yīng)用的范圍綜述

鄭曉婷，田霞，王崢，肖文莉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣東廣州 510006）

我國疾病譜自20 世紀(jì)70 年代以來已發(fā)生改變，癌癥、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病成為了突出的公共衛(wèi)生問題， 疾病負(fù)擔(dān)占我國總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[1]。 慢性病具有病程長、遷延不愈的特點，家庭和社區(qū)的康復(fù)護理是減少致殘率、 提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。 家庭護理（family nursing）是以家庭為中心， 以家庭理論為指導(dǎo)思想， 以護理程序為工作方法，護士與家庭共同參與，確保家庭健康的一系列護理活動[3]。 但我國家庭護理起步晚，護理模式尚不成熟，缺乏系統(tǒng)的護理理論指導(dǎo)[4]。 1981 年，King 主要基于概念系統(tǒng)中的人際間系統(tǒng)提出了達(dá)標(biāo)理論（Theory of Goal Attainment）[5]，強調(diào)將護患互動作為一種人際間系統(tǒng)，重點闡述人與人之間的相互作用。King 達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于家庭護理的目標(biāo)是家庭健康的促進(jìn)和維護[6]，具體來說，護士與家庭一起工作，幫助家庭明確目標(biāo)，并促進(jìn)家庭成員之間的互動，最終實現(xiàn)互變并達(dá)成所期望的目標(biāo)。然而，目前對該理論在慢性病家庭護理中的內(nèi)涵及應(yīng)用現(xiàn)狀仍然知之甚少。 因此， 本研究以范圍綜述為方法學(xué)框架，對King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的相關(guān)研究進(jìn)行范圍審查，全面了解King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中應(yīng)用的現(xiàn)狀及內(nèi)涵， 為形成系統(tǒng)有效的慢性病家庭護理模式提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 本研究根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析優(yōu)先報告條目—范圍綜述報告規(guī)范（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMAScR）[7]進(jìn)行報告呈現(xiàn)。 研究問題包括：（1）基于King達(dá)標(biāo)理論的慢性病家庭護理的研究現(xiàn)狀如何？（2）干預(yù)方案如何構(gòu)建及評價？ （3）King 達(dá)標(biāo)理論是如何指導(dǎo)慢性病家庭護理研究的？

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究人群為慢性病患者；（2） 明確應(yīng)用于家庭護理；（3）以King 的達(dá)標(biāo)理論或概念系統(tǒng)為理論指導(dǎo)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）案例報告、會議摘要、研究計劃書、指南、綜述、 意見和政策性文件；（2） 無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 采取主題詞和自由詞結(jié)合的方法，系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為建庫至2024 年2 月2 日。 英文數(shù)據(jù)庫在限制了家庭護理的相關(guān)檢索詞進(jìn)行檢索時， 獲得的文獻(xiàn)較少， 為了盡可能查全文獻(xiàn)， 不對其進(jìn)行家庭護理的檢索詞限制， 而根據(jù)King 達(dá)標(biāo)理論的檢索結(jié)果進(jìn)行人工篩選。 以PubMed 為例，檢索式為：（“King’s theory”[Ti/Ab/All]/“King’s conceptual system” [Ti/Ab/All]/“theory of goal attainment”[Ti/Ab/All]）。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（SU=‘King 理論’+‘互動達(dá)標(biāo)理論’+‘金的達(dá)標(biāo)理論’+‘King 的概念系統(tǒng)’+‘伊莫詹姆·M·金’+‘達(dá)標(biāo)理論’） AND （SU=‘家庭護理’+‘社區(qū)護理’+‘延續(xù)性護理’+‘家庭’+‘出院’+‘延續(xù)護理’+‘延續(xù)’+‘社區(qū)’）。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress，去重后由2 名研究員獨立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩。 排除不符合要求的文獻(xiàn)后，閱讀全文進(jìn)行二次篩選。若遇到分歧，則由第3 名研究員協(xié)同解決，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后， 由2 名研究員使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨立提取文獻(xiàn)信息。 包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、研究目的、護理地點、教育時間、干預(yù)時間、評價時間及結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索到997 篇文獻(xiàn)，使用NoteExpress 去除重復(fù)文獻(xiàn)355 篇后剩余642篇。 閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，排除不相關(guān)文獻(xiàn)420篇； 對余下的222 篇文獻(xiàn)閱讀全文二次篩選， 排除203 篇（無全文6 篇，非中英文22 篇，與主題不符175 篇），最終納入20 篇文獻(xiàn)。 其中，中文14 篇，英文6 篇。 發(fā)表國家包括中國15 篇，美國3 篇，印度1 篇，伊朗1 篇。 文獻(xiàn)類型包括期刊論文15 篇[11-13，15-17，19-27]，學(xué)位論文5 篇[8-10，14，18]。 英文文獻(xiàn)研究類型包括3 篇量性研究[9，12-13]，2 篇混合研究[8，11]，1 篇質(zhì)性研究[10]。中文文獻(xiàn)研究類型包括13 篇量性研究[14-22，24-27]，1 篇描述性研究[23]。 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間為1992-2024年。 具體納入的文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=20）

2.2 基于King 達(dá)標(biāo)理論的慢性病家庭護理特征

2.2.1 研究對象 包括慢性阻塞性肺疾病患者[8]、慢性病兒童[9-10]、腰椎間盤突出癥患者[12，15]、顱腦損傷患者[16]、心肌梗死患者[13]、高血脂患者[14]、前列腺增生患者[19]、高血壓患者[14，24]、腫瘤患者[18]、心臟移植術(shù)后患者[20]、腸造口患者[21-22]、腦卒中患者[14，19，23，25]、糖尿病患者[14，17，24，26]、慢性萎縮性胃炎患者[27]和生殖健康風(fēng)險人群[11]等。

2.2.2 干預(yù)方案構(gòu)建 2 項研究通過文獻(xiàn)研究法進(jìn)行干預(yù)方案的構(gòu)建[24-25]，3 項研究通過文獻(xiàn)研究法和專家咨詢進(jìn)行方案構(gòu)建[14，19，23]，1 項研究通過證據(jù)總結(jié)、半結(jié)構(gòu)化訪談和專家咨詢進(jìn)行方案構(gòu)建[21]，3 項研究結(jié)合其它理論構(gòu)建干預(yù)方案[14，23，27]，其它研究僅描述為基于King 的理論進(jìn)行方案構(gòu)建[12-13，15-18，20，22，26]。幾乎所有研究均考慮患者及其家屬的意見和想法進(jìn)行方案的制定[12-16，18，20，22-24，26-27]。

2.2.3 干預(yù)程序 主要如下：（1）建立達(dá)標(biāo)小組：小組成員主要包括研究者本人[14，18，20，26]、護理研究生[14,25]、醫(yī)生[12，14，16-17，20，22，23-26]、護士[12，14，16-18，20，22-26]和護士長[18，20，22，25-26]，根據(jù)?？铺卣髯们榧尤霠I養(yǎng)師[22，25-26]、藥劑師[23]、心理咨詢師[12，25]、言語治療師[25]、造口治療師[22]和康復(fù)治療師[12，20，23]等，部分研究未建立達(dá)標(biāo)小組[13，15，19，21，27]。（2）評估：部分研究對患者及其家屬的個人、人際間和社會系統(tǒng)都進(jìn)行了評估[13-14，18，21-22，24-25]。 （3）診斷及計劃：護士與患者及其家屬分享彼此評估的結(jié)果，共同討論制定近遠(yuǎn)期目標(biāo)和計劃，4 項研究未將家屬納入共同討論目標(biāo)及計劃[17，19，21，25]。 （4）實施：首先由護士對患者及其家屬進(jìn)行教育， 教育的時間長短不一[12-27]。 隨后由患者及其家屬落實完成，患者和家屬的實施時間在1 個月[14]、2 個月[13，18]、3 個月[12，21-22，24-25]、6個月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]不等，大多數(shù)研究主要集中于3 個月。 （5）評價：幾乎所有研究都進(jìn)行了長期的隨訪和評價[12-27]。 若未完成目標(biāo)，則重新評估調(diào)整計劃，再次啟動新一輪的互動達(dá)標(biāo)。

2.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要包括（1）身體性指標(biāo)：如支氣管炎-肺氣腫癥狀[8]、腰椎功能[12]、血糖[17，24，26]、血壓[24]等。 （2）心理性指標(biāo)：如自我效能感[24]、自我管理能力[18，20，26-27]、照護者照護能力[22]、整體自我價值[9]、生活質(zhì)量[11，13，18-19，26]等。（3）社會性指標(biāo)：如家庭壓力源[8]、家庭功能[8]等。 結(jié)局指標(biāo)評價的時間點包括出院前[15-16，18，20-22，25-26]、1 個月[14，18，21，25]、2 個月[13，18]、3 個月[12，20-22，24-25]、6 個月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]等，大多數(shù)研究集中于出院前和干預(yù)后3 個月。對同一結(jié)局指標(biāo)的評價頻次上，大多數(shù)研究在干預(yù)后只進(jìn)行了一次評價[12-17，19，22，24，26-27]。

2.3 King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的指導(dǎo)作用 宏觀角度而言，King 達(dá)標(biāo)理論主要用于指導(dǎo)慢性病家庭護理方案的制定[12-27]、家庭中健康影響因素的調(diào)查[11]和疾病對家庭成員影響的分析[8-10]等。 微觀角度來看， 一方面，King 達(dá)標(biāo)理論提供了理解概念的理論依據(jù)，多數(shù)研究從概念系統(tǒng)中的個人系統(tǒng)（自我、時間、感知、學(xué)習(xí)、應(yīng)對、身體形象、個人空間、成長與發(fā)展）、人際間系統(tǒng)（互動、溝通、交易、角色、壓力和壓力源）以及社會系統(tǒng)（組織、權(quán)力、權(quán)威、決策和地位）中確定了慢性病家庭中待探索的重要概念，進(jìn)而分析了其與三大系統(tǒng)的關(guān)系[8-11]；另一方面，King達(dá)標(biāo)理論所強調(diào)的在護理過程中雙方共同參與、制定目標(biāo)、 共同努力達(dá)成目標(biāo)的清晰流程以及達(dá)標(biāo)過程中的核心概念（感知、判斷、行動、反應(yīng)、互動、交易、評價）形成了干預(yù)方案的理論框架，從而指導(dǎo)了干預(yù)方案的制定[12-27]。

3 討論

3.1 采用多種研究方法和應(yīng)用形式以促進(jìn)King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的應(yīng)用 家庭護理中家庭成員間的互動是一個復(fù)雜的過程， 對家庭成員間互動的理解是構(gòu)建有效家庭護理模式的重要前提，King 達(dá)標(biāo)理論提供了一個認(rèn)識家庭互動的理論依據(jù)[6]。 而單一的研究方法和應(yīng)用形式往往無法全面、準(zhǔn)確地了解家庭互動的運行機制和模式。 本研究發(fā)現(xiàn)， 僅2 項研究采用了量性和質(zhì)性相結(jié)合的混合研究方法[8，11]，且僅1 項研究采用了質(zhì)性研究方法分析家庭成員間的互動[10]，使得對家庭互動認(rèn)識的廣度和深度不夠。其次，國內(nèi)研究的應(yīng)用形式主要關(guān)注于家庭護理方案的制定[12，14-27]，而國外研究還關(guān)注于家庭中健康影響因素的調(diào)查[11]、疾病對家庭成員影響的分析[8-10]以及家庭中域理論的構(gòu)建[28]，可見國內(nèi)研究者對King 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用較為單一， 使得King達(dá)標(biāo)理論在家庭護理上的應(yīng)用思路過于限制， 導(dǎo)致對慢性病家庭護理中家庭互動的理解和認(rèn)識有限，從而限制了King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的發(fā)展和應(yīng)用。因此，建議未來研究可朝研究方法多樣化、應(yīng)用形式多元化方向發(fā)展，從不同角度和研究思路開展相關(guān)研究， 進(jìn)而豐富對慢性病家庭護理的理解和認(rèn)識，同時拓寬King 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用范圍。

3.2 加強基于King 達(dá)標(biāo)理論的慢性病家庭護理干預(yù)方案構(gòu)建的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 分析現(xiàn)有基于King達(dá)標(biāo)理論的慢性病家庭護理干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)， 干預(yù)方案存在一些不足，針對這些不足提出以下建議。 （1）干預(yù)方案構(gòu)建方法：僅少數(shù)研究采用了文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法、半結(jié)構(gòu)化訪談、證據(jù)總結(jié)或結(jié)合其它理論來制定干預(yù)方案[14，19，21，23-25，27]，而科學(xué)的研究方案是提高研究效果的關(guān)鍵。因此，建議未來研究應(yīng)扎根于King 達(dá)標(biāo)理論，遵循方案構(gòu)建的相關(guān)規(guī)范，構(gòu)建科學(xué)合理的慢性病家庭護理干預(yù)方案。（2）達(dá)標(biāo)小組成員：部分研究未構(gòu)建清晰的達(dá)標(biāo)小組[13，15，19，21，27]，已構(gòu)建的研究中對小組成員的角色分工不明確[12，16，24，26]。干預(yù)人員的專業(yè)性及分工明確對干預(yù)的效果十分重要， 建議未來研究者科學(xué)選擇小組成員并做好清晰的角色分工。 （3）評估：部分研究在評估過程中未形成系統(tǒng)的評估體系[12，15-17，19，20，23，26-27]。 感知的全面和準(zhǔn)確性是King 達(dá)標(biāo)理論中的重要內(nèi)容，且感知的一致性是實現(xiàn)目標(biāo)的重要前提[6]。 為了更好地理解患者及其家屬所處的情境， 進(jìn)而采取有效的措施幫助患者及其家屬，建議未來研究者可參考個人、人際間和社會系統(tǒng)中的重要概念對患者及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)評估。 （4）診斷及計劃：部分研究僅與患者溝通方案的目標(biāo)和計劃[17，19，21，25]，而忽視了家屬這一重要角色。幫助家庭明確目標(biāo)和計劃是King 達(dá)標(biāo)理論的重要環(huán)節(jié)之一，由于家庭護理涉及家屬的參與，建議充分考慮家屬的想法。 （5）實施：各研究干預(yù)方案的實施周期和時長差異較大， 未來研究應(yīng)加強對干預(yù)時長的確定，使干預(yù)方案的效果達(dá)到最大化。 其次，一些研究的實施地點不同， 部分研究形成了一個由醫(yī)院到家庭的地點轉(zhuǎn)變， 而不同研究場所所能評估和利用的系統(tǒng)資源不同， 但幾乎所有研究均未詳盡描述地點轉(zhuǎn)變帶來的系統(tǒng)資源再評估和利用[12-13，15-18，20-22，25-26]。提示未來研究者在指導(dǎo)具體家庭護理時需注意鑒別和評估， 以更好地利用不同系統(tǒng)的概念及資源來理解和幫助家庭。

3.3 加強基于King 達(dá)標(biāo)理論的慢性病家庭護理干預(yù)方案評價體系的構(gòu)建 本研究發(fā)現(xiàn)，King 達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的應(yīng)用尚未形成一個系統(tǒng)的評價體系。 （1）多數(shù)研究僅涉及身體、心理和社會性結(jié)局指標(biāo)中的一兩個方面， 對社會性結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注不足[9，11-22，24-27]。 社會性結(jié)局指標(biāo)是衡量家庭護理成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)之一， 能展現(xiàn)家庭功能的健全情況[5]。 建議未來研究深入了解家庭護理的內(nèi)涵，增加對家庭護理的認(rèn)識， 進(jìn)而形成一個系統(tǒng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。 （2）缺乏科學(xué)的問卷或量表來評價達(dá)標(biāo)情況。 科學(xué)的評估工具是準(zhǔn)確評估目標(biāo)實現(xiàn)的重要前提。1968年，Kiresuk 和Sherman 制定了用來評價達(dá)標(biāo)情況的目標(biāo)實現(xiàn)量表（Goal Attainment Scaling, GAS）[29]。 此后，Kolip 和Schaefer 于2013 年將其用于社區(qū)健康達(dá)標(biāo)情況的評價[30]，結(jié)果表明，GAS 能夠很好地評價社區(qū)健康目標(biāo)實現(xiàn)程度。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表尚未被運用于家庭護理的結(jié)局指標(biāo)評價中， 提示未來研究應(yīng)加強該量表在家庭護理中的可行性應(yīng)用，進(jìn)而能夠采用成熟的量表評價達(dá)標(biāo)情況。（3）結(jié)局指標(biāo)評價時間差異較大， 且多數(shù)研究在干預(yù)后只進(jìn)行了單一時間點的效果評價[12-17，19，22，24，26-27]。 因此對King達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的近遠(yuǎn)期效果分析不足。建議未來研究者借鑒國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，開展多個時間點的效果評價，進(jìn)而加深King 達(dá)標(biāo)理論家庭護理近遠(yuǎn)期效果的認(rèn)識， 從而形成一個系統(tǒng)性的評價時間標(biāo)準(zhǔn)。（4）對家庭互動的評價分析不足[11-27]。家庭互動的評價也是衡量家庭護理中達(dá)標(biāo)情況的重要參考依據(jù)[6]。 Kazak 指出在家庭健康的管理中，不斷開發(fā)能夠可靠地評估家庭互動過程的工具是至關(guān)重要的[31]。 考慮到評估家庭互動的復(fù)雜性，建議研究者選取互動過程中的代表性環(huán)節(jié)，并使用如自我報告、互動任務(wù)、臨床訪談來驗證評價結(jié)果。

4 結(jié)論

本研究對King 達(dá)標(biāo)理論在國內(nèi)外慢性病家庭護理中應(yīng)用的研究進(jìn)行系統(tǒng)整合， 結(jié)果顯示，King達(dá)標(biāo)理論在慢性病家庭護理中的應(yīng)用具有一定的可行性和積極效果，但當(dāng)前仍存在一些不足。且本研究限制為中英文文獻(xiàn)，存在一定的檢索偏倚；其次，家庭護理的相關(guān)文獻(xiàn)是根據(jù)結(jié)果通過人工篩選確定的，也可能導(dǎo)致一定的偏倚。未來研究應(yīng)明確理論內(nèi)涵，立足我國本土文化特征，朝研究方法多樣化、應(yīng)用形式多元化的方向發(fā)展， 構(gòu)建科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆圆〖彝プo理干預(yù)方案及評價體系， 進(jìn)而形成符合我國國情的慢性病家庭護理模式。