穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入現(xiàn)狀及影響因素分析

黃鑫，余麗君，張二明，哈麗娜

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100044）

在熱能方面，COPD 患者需要消耗更多的能量，以補(bǔ)償呼吸運(yùn)動(dòng)過程中增加的額外做功[1]，所以導(dǎo)致了COPD 患者的能量攝入和消耗存在顯著不平衡[2]。 此外，患者攝入能量物質(zhì)的供能比例也不合理[3]。1 項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，COPD 患者蛋白質(zhì)、碳水化合物的供能比例偏低，脂肪的供能比例偏高[4]。本研究通過3 d （3 個(gè)24 h） 膳食回顧法調(diào)查穩(wěn)定期COPD 患者平均日攝入能量狀況， 并分析其影響因素， 為改善COPD 患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生提供參考。

1 調(diào)查對象

本研究采用便利抽樣法，2023 年3-7 月， 在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院及其醫(yī)療聯(lián)合體包括的2 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 對呼吸內(nèi)科門診就診的COPD 患者進(jìn)行問卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷為慢性阻塞性肺疾病， 且病情穩(wěn)定的患者； 溝通無障礙，具有一定的讀寫及理解能力；知情同意情況下，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、內(nèi)分泌、消化等對飲食有特殊要求的疾??；NYHA 心功能分級≥Ⅲ級；正在進(jìn)行口服營養(yǎng)素治療的患者。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行評估。 調(diào)查表由3 部分內(nèi)容組成。 （1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、是否單身、文化程度、月收入、居住狀況、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、活動(dòng)強(qiáng)度；（2）疾病相關(guān)資料：疾病確診年限、是否合并慢性病、吸煙情況、近1 年是否進(jìn)行門診和住院治療；（3）飲食習(xí)慣：飲食規(guī)律、每日餐次、飲食口味、生冷類/燒烤類/腌制類食物的攝入頻數(shù)、 是否飲酒及飲酒頻數(shù)、飲水量。

2.1.2 3 d（3 個(gè)24 h）膳食回顧法 要求患者回顧和描述在調(diào)查時(shí)刻以前連續(xù)3 d 內(nèi)攝入的所有食物的種類和數(shù)量， 并利用食物模型幫助調(diào)查對象進(jìn)行膳食回顧[6]。 采用“營養(yǎng)計(jì)算器v2.8.0 軟件”進(jìn)行膳食數(shù)據(jù)處理，取3 d 攝入量的平均值。

2.1.3 能量攝入推薦標(biāo)準(zhǔn) （1）每日推薦能量攝入=基礎(chǔ)能量消耗×運(yùn)動(dòng)系數(shù)×校正系數(shù)×1.1，式中的1.1 為體質(zhì)量減低的COPD 患者恢復(fù)體質(zhì)量需增加10%的基礎(chǔ)能量消耗。基礎(chǔ)能量消耗采用Harris-benedict 公式，男性：66+（13.7×體質(zhì)量kg）+（5.0×身高cm）-（6.8×年齡）；女性：655+（9.6×體質(zhì)量kg）+（1.7×身高cm）-（4.7×年齡）。校正系數(shù)：男性為1.16，女性為1.19。運(yùn)動(dòng)系數(shù)：久坐為1.20，輕度運(yùn)動(dòng)為1.38。實(shí)際能量攝入占推薦能量攝入90%～110%為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)[3]。 （2）對于COPD 患者，攝入能量構(gòu)成方面：碳水化合物的推薦供能比為50%～60%， 脂類的推薦供能比為20%～30%，蛋白質(zhì)的推薦供能比為15%～20%[7]。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分比描述。 多組間比較使用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。 采用多元Logistic 回歸法分析能量攝入影響因素。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 質(zhì)量控制 本研究采用問卷調(diào)查法， 由研究者本人在呼吸科門診對患者進(jìn)行一對一調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，講解調(diào)查的目的及意義，以中性無暗示的方式詳細(xì)說明每個(gè)項(xiàng)目表達(dá)的內(nèi)容，膳食調(diào)查使用標(biāo)準(zhǔn)食物模型作為參照，并根據(jù)調(diào)查對象的回答，客觀如實(shí)填寫。所得數(shù)據(jù)均由雙人核對錄入，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。所有問卷確認(rèn)檢查無誤后當(dāng)場回收。 共發(fā)放問卷136份，回收有效問卷130 份，有效回收率為95.6%。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 130 例穩(wěn)定期COPD 患者，年齡：＜60歲10 例（7.7%），60～80 歲110 例（84.6%），＞80 歲10例（7.7%）；96 例（73.8%）為男性；33 例（25.4%）患者目前為單身狀態(tài)；文化程度：小學(xué)及以下10 例（7.7%），初中50 例（38.5%），高中或中專57 例（43.8%），大專及以上13 例（10.0%）；月收入：≤3 000 元17 例（13.1%），3 001～5 000 元55 例 （42.3%），≥5 001 元58 例（44.6%）；BMI：5 例（3.9%）體質(zhì)量過低，43 例（33.1%）正常，67 例（51.5%）超重，15 例（11.5%）肥胖；10 例（7.7%）患者主訴COPD 非常影響其進(jìn)食，24 例（18.5%）患者表示比較影響進(jìn)食；每日進(jìn)餐次數(shù)：29 例（22.3%）患者進(jìn)食2 餐，91 例（70.0%）患者進(jìn)食3 餐，10 例（7.7%）患者進(jìn)食4 餐。 其他資料詳見表1。

表1 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的單因素分析(n=130，例，%)

3.2 穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入狀況 130 例穩(wěn)定期COPD 患者中，66 例（50.8%）患者的能量攝入達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，38 例（29.2%）患者能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)，26 例（20.0%）患者能量攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn)。攝入的能量構(gòu)成方面，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供能比例達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的患者分別有48 例 （36.9%）、50 例（38.5%）、51 例（39.2%），低于推薦標(biāo)準(zhǔn)者分別有76 例（58.5%）、15 例（11.5%）、46 例（35.4%），高于推薦標(biāo)準(zhǔn)者分別有6 例（4.6%）、65 例（50.0%）、33 例（25.4%）。

3.3 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的單因素分析將研究對象一般資料的各項(xiàng)與能量攝入情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：性別、是否單身、月收入、疾病是否影響進(jìn)食、每日餐次，其能量攝入比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.4 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的多因素分析以能量攝入情況作為因變量 （1=低于推薦標(biāo)準(zhǔn)，2=達(dá)標(biāo)，3=高于推薦標(biāo)準(zhǔn)），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，性別、是否單身、月收入、每日進(jìn)餐次數(shù)、疾病影響進(jìn)食是穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的影響因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入影響因素的Logistic 回歸分析（n=130）

4 討論

4.1 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入狀況 本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50.8%的穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入達(dá)標(biāo)。在能量攝入不達(dá)標(biāo)的患者中，29.2%的患者能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。究其原因：（1）患者自身對能量的需求增加，由于呼吸肌疲勞、肺通氣功能下降、呼吸做功增加等現(xiàn)象，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗變大[8]；（2）疾病影響也是導(dǎo)致COPD 能量攝入減少的重要因素。尤其是當(dāng)疾病急性發(fā)作時(shí)，同時(shí)伴有缺氧、腸道功能紊亂等癥狀，患者的能量消耗更是高出了穩(wěn)定期消耗的1～2 倍[9]。 因此，患者必須增加飲食攝入，以滿足能量消耗的需要。另有20%的患者能量實(shí)際攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn)，其原因是患者在日常生活中攝入的高脂肪食物過多。而攝入的高脂肪食物除了畜禽等肉類食物外，大多患者沒有意識到自己有食用油過量的問題，也不知道推薦的食用油攝入量是多少， 在烹飪時(shí)更是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定用量。 本調(diào)查結(jié)果顯示，脂肪供能比例不符合標(biāo)準(zhǔn)的80例患者中，有65 例患者脂肪供能比例超標(biāo)，這也可能是本次調(diào)查中超重和肥胖人群較多的原因。

攝入的能量構(gòu)成方面， 除了脂肪的供能比例偏高外， 蛋白質(zhì)和碳水化合物的供能比例分配也不合理。 本調(diào)查結(jié)果中，有58.5%的穩(wěn)定期COPD 患者蛋白質(zhì)供能比例低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 蛋白質(zhì)是細(xì)胞組織的重要組成部分，COPD 患者常發(fā)生肌肉耗竭[10]，再加上膳食中蛋白質(zhì)攝入不足， 可引起肌肉質(zhì)量和身體抵抗力下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，加速病情進(jìn)展。 此外，調(diào)查中還有25.4%的患者攝入的碳水化合物供能比例高于推薦標(biāo)準(zhǔn)，35.4%的患者供能比例低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 碳水化合物的供能比例與慢病發(fā)生率或者死亡率可能呈U 型關(guān)系，供能過高過低均不利于人體健康[11]。 碳水化合物具有較高的呼吸商，供能比例過高可引起二氧化碳產(chǎn)生增多， 造成高碳酸血癥。 但朱亞珍等[12]及Guerra 等[13]對多個(gè)降低碳水化合物供能比例的飲食干預(yù)研究進(jìn)行研究后， 認(rèn)為此類研究結(jié)果的確切性仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究去證實(shí)。

4.2 穩(wěn)定期COPD 患者能量攝入的影響因素

4.2.1 性別 本組21 例能量攝入不達(dá)標(biāo)的女性患者中，有13 例能量攝入高于推薦標(biāo)準(zhǔn)，占比明顯高于男性，其原因一方面是在家庭中，女性承擔(dān)著家庭中更多的廚房事務(wù)，更喜歡烹飪食物，另一方面可能是因?yàn)榕愿矚g攝入甜食，吃零食的頻率也高于男性。

4.2.2 是否單身 多因素分析結(jié)果中， 與非單身的患者對比， 單身的COPD 患者能量攝入明顯高于推薦標(biāo)準(zhǔn)。 本次調(diào)查中有92.3%都是60 歲以上的老年患者，單身的老年患者其營養(yǎng)意識較差，日常攝入的食物種類較少，容易選擇簡單甚至不用烹飪的食物，攝入的食物種類也以高碳水和高脂肪等飽腹感強(qiáng)的食物為主。但是，目前關(guān)于單身對能量攝入的影響仍要進(jìn)一步研究，本次調(diào)查樣本量較少，其代表性和結(jié)論的外推性欠佳。建議之后擴(kuò)大調(diào)查范圍，增加樣本量，進(jìn)行更加全面和深入的分析。

4.2.3 月收入 本次調(diào)查結(jié)果顯示， 相較于月收入3 000～5 000 元及＜3 000 元的患者， 月收入＞5 000元的患者能量攝入情況和營養(yǎng)狀況更好， 其能量攝入達(dá)標(biāo)率也最高（60.3%）。 COPD 具有患病周期長、反復(fù)急性加重、有多種合并癥的特點(diǎn)[14]，不僅嚴(yán)重影響患者身體健康和生存質(zhì)量，高額的醫(yī)療費(fèi)用也給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。 在2019年全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease GBD）的研究中，COPD 在導(dǎo)致患者殘疾后造成健康受損的365 種疾病中排名第8 位[16]。 月收入水平高的患者，有經(jīng)濟(jì)條件選擇豐富的食物種類和更優(yōu)質(zhì)的食材，也更注重營養(yǎng)搭配。 收入水平較低的患者可能在滿足疾病治療的費(fèi)用后，無法更多的兼顧營養(yǎng)管理[17]。這部分患者更容易通過減少能量攝入或者選擇價(jià)格便宜的食物來節(jié)省開支，但如肥肉、米飯、饅頭等一些便宜的食物反而有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的能量攝入偏高。所以在給予患者營養(yǎng)建議時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)水平， 給出更符合患者自身情況的營養(yǎng)搭配方案，合理分配各個(gè)營養(yǎng)素的攝入。

4.2.4 每日進(jìn)餐次數(shù) 在本研究中， 有22.3%患者每日只進(jìn)食2 餐。 與每日進(jìn)食2 餐、3 餐的患者相比， 每日進(jìn)食4 餐的患者能量攝入狀況更好。 且在Nguyen 等[18]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有將近1/4 的患者每日只吃2 頓，與本研究結(jié)果相近；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，每天多吃1 頓飯，營養(yǎng)不良的概率可降低5.6 倍[18]。 本次調(diào)查結(jié)果中， 每日只進(jìn)食2 餐患者的能量攝入明顯不足；每日進(jìn)食4 餐的患者例數(shù)少，僅10 例。提示向患者強(qiáng)調(diào)少食多餐的重要性， 并且增加進(jìn)餐次數(shù)也可增加食物的多樣性，有助于患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

4.2.5 疾病會(huì)影響穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入本次調(diào)查中，26.2%患者主訴COPD 會(huì)影響其飲食行為。 COPD 患者進(jìn)食時(shí)咀嚼和吞咽會(huì)改變呼吸模式并降低動(dòng)脈血氧飽和度， 進(jìn)食后胃充盈和脹氣會(huì)導(dǎo)致膈肌抬高，這些會(huì)引發(fā)患者的缺氧和呼吸困難，再加上COPD 患者人群多為老年人， 可能本身會(huì)存在味覺下降、咀嚼能力下降、口腔健康狀況變差[19]等原因，造成COPD 患者的食欲下降，能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，主訴受到疾病影響的患者中，其能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)的占比達(dá)44.1%，醫(yī)護(hù)人員要重視疾病對患者飲食攝入和營養(yǎng)狀況造成的影響， 鼓勵(lì)和督促患者積極配合治療， 緩解疾病癥狀， 防止疾病進(jìn)展， 減少疾病對患者能量攝入的影響，并采取相應(yīng)措施幫助患者做好營養(yǎng)管理。

5 結(jié)論

綜上所述， 穩(wěn)定期COPD 患者的能量攝入狀況有待改善。 建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對COPD 患者的營養(yǎng)評估，對攝入的能量構(gòu)成比例進(jìn)行調(diào)整，增加蛋白質(zhì)的供能比例，減少脂肪的供能比例，適量的攝入碳水化合物。并且在對患者進(jìn)行飲食干預(yù)時(shí)關(guān)注女性、單身、月收入水平低、每日進(jìn)食2 餐、受到疾病影響的患者，制定個(gè)體化的飲食干預(yù)方案。