基于泉州王氏中醫(yī)痔科“輕創(chuàng)護(hù)肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的臨床觀察※

羅觀洋，王堅(jiān)，楊潔，李小玲，魏曉丹，沈旭艷，楊少峰

（福建省泉州市中醫(yī)院，福建泉州 362000）

高位復(fù)雜性肛瘺是一種位于肛周和肛門(mén)括約肌較深處的肛瘺，特點(diǎn)為瘺管的一端開(kāi)口于肛管高位，通常靠近或高于肛門(mén)括約肌深部。該病涉及肛門(mén)和直腸的重要括約肌結(jié)構(gòu)，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致括約肌損傷，繼而影響排便控制，導(dǎo)致肛門(mén)失禁。由于高位復(fù)雜性肛瘺可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此需要綜合考慮治療方案對(duì)肛門(mén)括約肌功能的潛在影響。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高位復(fù)雜性肛瘺與肛管后深間隙有直接或間接關(guān)系，且易形成后馬蹄形高位肛瘺，這種類型肛瘺病灶深、范圍廣、內(nèi)口常位于腸壁薄弱處，是臨床較難處理、復(fù)發(fā)率較高的高位復(fù)雜性肛瘺［1］。此類肛瘺除手術(shù)較難外，如何提高治愈率，同時(shí)最大限度地保留肛門(mén)功能及減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后分泌物等伴隨癥狀也是臨床中的難題［2］。肛瘺掛線術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的常用方法，逐漸割斷影響的括約肌組織，使瘺管愈合，同時(shí)減少對(duì)肛門(mén)括約肌功能的損害，以免引起嚴(yán)重的排便失控（失禁）。該治療方法可減少對(duì)肛門(mén)括約肌的傷害，但也需要將瘺管切開(kāi)，存在分泌物多、創(chuàng)口疼痛等術(shù)后問(wèn)題。泉州王氏中醫(yī)痔科提出“輕創(chuàng)護(hù)肛”法，該法注重術(shù)前詳細(xì)檢查，明確診斷，注重手術(shù)操作技巧細(xì)節(jié)（包括切口的設(shè)計(jì)、管壁的處理、皮橋的留存、深部切口的處理、緊線的時(shí)機(jī)等），以盡量減輕手術(shù)對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷，保護(hù)肛門(mén)功能［3］。本研究比較“輕創(chuàng)護(hù)肛”法擇期緊線（術(shù)后1個(gè)月）與傳統(tǒng)實(shí)掛法（術(shù)中緊線）治療后馬蹄形高位肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2022年8月泉州市中醫(yī)院肛腸二區(qū)確診為后馬蹄形高位肛瘺的住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組男女例數(shù)分別為18例和12例；年齡范圍為29～59歲，平均（42.33±8.75）歲；平均原始創(chuàng)面面積為（12.96±1.03）cm2。治療組男女例數(shù)分別為20例和10例；年齡范圍為28～58歲，平均（43.56±9.42）歲；平均原始創(chuàng)面面積為（13.02±0.99）cm2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已由泉州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)［審批號(hào)：（2020）泉中醫(yī)倫理審字第（011）號(hào)］。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染病灶位于截石位6點(diǎn)，呈半環(huán)形圍繞肛管；瘺管侵犯肛門(mén)外括約肌深部以上［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；MRI檢查結(jié)果與后馬蹄形高位肛瘺診斷結(jié)果一致；腰麻后行肛瘺切開(kāi)掛線治療，且術(shù)后原始創(chuàng)面面積為10～16 cm2；年齡18～60歲；無(wú)肛門(mén)手術(shù)史，肛門(mén)正常功能；患者自愿參與，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腸炎、克羅恩病等腸胃疾病者；合并惡性腫瘤或內(nèi)科疾病控制不佳者；合并營(yíng)養(yǎng)不良等影響創(chuàng)面愈合疾病者；妊娠和哺乳期女性；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

兩組患者完成術(shù)前備皮和結(jié)腸水療后，囑其取屈膝側(cè)臥位，消毒鋪巾后給予腰麻。術(shù)前常規(guī)行MRI及指檢，確定肛瘺的走形及有無(wú)分支，探針從外口沿瘺管向內(nèi)口探查，手術(shù)刀沿瘺管上端的皮膚切開(kāi)低位部分，再用氬氣刀切開(kāi)瘺管上方的組織及瘺管壁，切開(kāi)支管、管腔，切除壞死組織、肉芽組織、雙側(cè)皮膚和皮下組織，形成1個(gè)口寬大、底部較狹窄的創(chuàng)面，以暢通引流。在探針一端圓頭處結(jié)扎一根7號(hào)線，線的另一端綁一根橡皮筋，然后將探針穿過(guò)肛瘺高位內(nèi)口，再拉出7號(hào)線，使橡皮筋一半穿過(guò)內(nèi)口。對(duì)照組收攏、拉緊橡皮筋兩端，并保持適當(dāng)張力，然后用7號(hào)絲線結(jié)扎橡皮筋。治療組在上述操作基礎(chǔ)上，采用泉州王氏中醫(yī)痔科“輕創(chuàng)護(hù)肛”法，具體注意細(xì)節(jié)如下。①切除時(shí)先主管后分支、先外側(cè)后內(nèi)側(cè)、先淺層后深層；肛緣皮膚暫不切開(kāi)，盡量保證肛管的直腸形態(tài)及外觀的完整性，以保護(hù)肛門(mén)功能，待二次緊線時(shí)再考慮切除的范圍及深度。②對(duì)支末瘺管進(jìn)行全面探查并考慮留切。③區(qū)分竇道和脂肪間隙、管壁和脂肪外筋膜，選擇適當(dāng)?shù)那锌诨蚱ぐ赀M(jìn)行手術(shù)切除，注意引流通暢及傷口是否整齊。若出現(xiàn)脂肪外露可進(jìn)行手術(shù)末尾切除，但避免重復(fù)操作，使創(chuàng)口加深。④彎曲瘺管盡量取直線，以減少損傷。⑤馬蹄形肛瘺的兩側(cè)如果需要另開(kāi)切口，盡量在3、9點(diǎn)處切開(kāi)，形成對(duì)口引流，以保留足夠的皮膚橋。⑥若深部傷口需要擴(kuò)大，可嘗試切開(kāi)較厚的肌肉，創(chuàng)口底部盡量為球形而非三角形，外部切口可呈扇形或魚(yú)尾形，以防止收縮。若深層有個(gè)別硬結(jié)需要摘除，應(yīng)先預(yù)測(cè)，切除的硬結(jié)做到不大不小。⑦操作應(yīng)盡量一次完成。⑧操作結(jié)束后，仔細(xì)查看，避免將縫線、結(jié)扎線和海綿等異物遺留在切口中。治療組1個(gè)月后在局麻下將橡皮筋兩端收攏拉緊以保持適當(dāng)張力，7號(hào)絲線結(jié)扎橡皮筋；檢查是否有活動(dòng)性出血，止血后內(nèi)置凡士林紗條和止血海綿，并覆蓋紗布、寬膠布加以固定。兩組患者觀察時(shí)間均為術(shù)后3、7、14、30 d，并記錄愈合時(shí)間。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面疼痛評(píng)分。創(chuàng)面疼痛按照無(wú)、較輕、較重、難忍分別計(jì)為0、1、2、3分。②創(chuàng)面分泌物。創(chuàng)面分泌物量按照無(wú)、量少、量多滲透內(nèi)褲、量多需另?yè)Q紗布分別計(jì)為0、1、2、3分。③肛門(mén)功能主觀癥狀評(píng)分。按照功能正常、偶有少量糞便污染內(nèi)褲、液體及大便無(wú)法控制、排便控制完全喪失分別計(jì)為0、1、2、3分。④在創(chuàng)口全部上皮化后，行肛門(mén)指檢，對(duì)肛門(mén)裹指功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)以Wexner肛門(mén)精細(xì)功能評(píng)分對(duì)患者肛門(mén)括約肌功能情況進(jìn)行評(píng)定。按照裹指功能正常、裹指功能減退、裹指無(wú)力但有收縮反應(yīng)、無(wú)收縮反應(yīng)分別計(jì)為0、1、2、3分，Wexner肛門(mén)精細(xì)功能評(píng)分按失禁情況（干便、稀便、氣體，需要襯墊、生活方式改變）的從不、很少、有時(shí)、常常、總是計(jì)為0、1、2、3、4分。⑤創(chuàng)口愈合時(shí)間。⑥術(shù)后2個(gè)月隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合；顯效：癥狀消失，體征好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口未愈合；無(wú)效：癥狀、體征不變?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）臨床療效比較 治療組顯效25例，有效5例，總有效率為100.00%（30／30）；對(duì)照組顯效20例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率為96.67%（29／30）。兩組患者總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較 術(shù)后3、7、14 d，治療組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后30 d，兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者治療各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面疼痛評(píng)分比較［分，M（P 25，P 75）］

（3）創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 術(shù)后3 d，兩組患者創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7、14、30 d，治療組創(chuàng)面分泌物評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者治療各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較［分，M（P 25，P 75）］

（4）肛門(mén)功能主觀癥狀評(píng)分比較 術(shù)后3、30 d，兩組患者肛門(mén)功能主觀癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7、14 d，治療組肛門(mén)功能主觀癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

（5）肛門(mén)功能情況比較 創(chuàng)口愈合后，治療組肛門(mén)裹指功能及精細(xì)功能均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者創(chuàng)口愈合后肛門(mén)功能比較［分，M（P 25，P 75）］

（6）創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 治療組創(chuàng)口愈合時(shí)間為42～55 d，平均為（47.50±3.70）d，對(duì)照組創(chuàng)口愈合時(shí)間為46～60 d，平均為（52.56±3.46）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（7）復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后2個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為0%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為6.67%（2／30），兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

后馬蹄形高位肛瘺屬于高位復(fù)雜性肛瘺，感染圍繞肛門(mén)后半圈形成一個(gè)后馬蹄形狀，該病病灶深，可有多個(gè)支管，若不及時(shí)處理，感染還可在直腸后深間隙、坐骨直腸間隙等間隙彌散。掛線療法為目前公認(rèn)的治療本病的有效方法之一，有效率達(dá)90%，但術(shù)后患者仍有一定程度的肛門(mén)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此如何更好地完善手術(shù)過(guò)程，最大限度地保護(hù)肛門(mén)功能，是肛腸科醫(yī)師研究的重要課題。

掛線術(shù)的基本原理是利用一根線，通過(guò)瘺管引出并圍繞肛門(mén)括約肌放置，旨在控制感染、促進(jìn)瘺管的逐步愈合，同時(shí)盡可能地保留肛門(mén)括約肌功能。肛瘺掛線療法的應(yīng)用始于明朝?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》載：“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處即補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消。”又曰：“不拘數(shù)瘡，上用草探一孔，引線系腸，外墜鉛錘，懸取速效?！边@便是傳統(tǒng)實(shí)掛法的早期形態(tài)。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)疾病理解的深入，掛線術(shù)已經(jīng)被逐步改善，以提高治療效果，減少對(duì)患者的影響。虛掛法與實(shí)掛法相結(jié)合是近年治療復(fù)雜性肛瘺的主要方案，通過(guò)橡皮筋收攏、拉緊時(shí)對(duì)肌肉形成的慢性切割作用及引流作用，使肛門(mén)括約肌邊愈合、邊切割，同時(shí)避免一次性切開(kāi)肛門(mén)括約肌，減少大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)［6］。傳統(tǒng)實(shí)掛法是將掛線緊緊地綁在肛瘺通道中，以促進(jìn)炎癥的吸收和創(chuàng)口的愈合，但橡皮筋全程收攏、拉緊及后期存在的多次緊線過(guò)程均給患者造成長(zhǎng)期的疼痛及不適感，使患者術(shù)后更加痛苦［7］。此外，實(shí)掛法要求患者進(jìn)行定期隨訪和可能的掛線調(diào)整，以確保瘺管逐漸完全切割和愈合，這可能對(duì)患者的生活和心理狀態(tài)造成持續(xù)影響。王業(yè)皇教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，愈合速度與切割速度不匹配可導(dǎo)致腸內(nèi)糞便長(zhǎng)期滲入創(chuàng)面，或切割部位無(wú)法得到肌肉支撐而使邊緣翹起粘連，且傳統(tǒng)實(shí)掛法的引流作用不確切，掛線處常有壞死物質(zhì)殘留［8］。

泉州王氏中醫(yī)痔科“輕創(chuàng)護(hù)肛”法吸取了虛實(shí)掛線療法的精髓，并在此基礎(chǔ)上細(xì)化了擇期緊線的具體時(shí)機(jī)，即術(shù)后1個(gè)月緊線，將減輕創(chuàng)傷、保護(hù)肛門(mén)功能這一理念貫徹于手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的全過(guò)程。手術(shù)過(guò)程中橡皮筋虛掛于內(nèi)口，不緊線，僅對(duì)內(nèi)口起異物刺激作用，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分引流，以減少患者術(shù)后痛苦；1個(gè)月后，肉芽組織逐漸填充手術(shù)創(chuàng)面，此時(shí)再行緊線處理，橡皮筋只需切割部分肉芽組織填充創(chuàng)面，對(duì)即將切割分離的腸壁及括約肌起牽拉及支撐固定的作用。留置橡皮筋時(shí)，先引流，再緊線切割，可保證引流通暢，利于組織的生長(zhǎng)修復(fù)，同時(shí)可避免炎癥引發(fā)的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，泉州王氏中醫(yī)痔科“輕創(chuàng)護(hù)肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的總有效率高于傳統(tǒng)實(shí)掛法，復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)實(shí)掛法，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式治療后馬蹄形高位肛瘺療效確切。在術(shù)后伴隨癥狀方面，治療組術(shù)后3、7、14 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后7、14、30 d創(chuàng)面分泌物評(píng)分低于對(duì)照組，提示“輕創(chuàng)護(hù)肛”法能減輕術(shù)后局部疼痛及創(chuàng)面分泌物滲出情況。在肛門(mén)功能方面，創(chuàng)口愈合期間治療組術(shù)后7、14 d肛門(mén)主觀癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)口愈合后治療組肛門(mén)裹指功能與肛門(mén)精細(xì)功能優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)“輕創(chuàng)護(hù)肛”法能通過(guò)先保證肛管完整性以最大限度地保護(hù)肛門(mén)功能。治療組創(chuàng)口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明“輕創(chuàng)護(hù)肛”法較傳統(tǒng)實(shí)掛法相比，能縮短愈合時(shí)間。

綜上所述，泉州王氏中醫(yī)痔科“輕創(chuàng)護(hù)肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的療效明確，能減輕患者術(shù)后局部疼痛及創(chuàng)面分泌物滲出的不適感，最大限度地保護(hù)肛門(mén)功能，且術(shù)后愈合恢復(fù)時(shí)間較快，值得臨床推薦。