肥胖的中醫(yī)辨識(shí)分型※

楊蕾，呼永華，，，魏清琳，張志明，朱鵬，胡明芝，余小麗，薛改梅，陳昊

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730030；3.蘭州大學(xué)，甘肅蘭州 730000；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；5.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

肥胖是指因飲食、遺傳和環(huán)境等多種因素導(dǎo)致機(jī)體總脂肪含量增多和／或體脂率分布異常，使體質(zhì)量超過(guò)一定范圍的疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.0 kg／m2［1-2］。肥胖往往引起慢性代謝紊亂性疾病，也是多種疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)將肥胖稱(chēng)為“肥人”，多從“痰濕”“氣虛”“血瘀”等范疇論治。

1 古代肥胖中醫(yī)辨識(shí)分型的歷史記載

肥胖最早記載于先秦戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·奇病論》中的“有病口甘者，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”與《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中的“肥貴人，則高梁之疾也”均表達(dá)食油膩、甜膩的精細(xì)食物或味道濃厚的食物易引起肥胖?！端貑?wèn)·宣明五氣論》中的“久臥傷氣，久坐傷肉”與《素問(wèn)·異法方宜論》中的“西方者，其民華食而脂肥”等記載表明肥胖的發(fā)生與多食肉類(lèi)或糖類(lèi)食物、遺傳、勞作運(yùn)動(dòng)太少、生活環(huán)境等多種因素有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣?！比诉^(guò)了50歲后，有發(fā)生肥胖的趨向［3-5］?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！穼⒎逝种朔譃?類(lèi)，為“肉者”“膏者”“脂者”［6］?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》確立金、木、水、火、土5種形態(tài)，認(rèn)為最易肥胖者為面圓、大頭、美肩背、大腹、多肉的土形之人，以及大頭、廣胸、小肩、大手足、大腹的水形之人，提示肥胖與先天體質(zhì)關(guān)系密切，且體胖、臉圓、肚大等為典型特征［7］?！鹅`樞·逆順?lè)适荨穭t將人分為常人、壯士、肥人、瘦人、嬰兒5種體型，并認(rèn)為“肥人也，其為人也，貪于取與”，指出飲食與飲酒的不節(jié)制可致肥胖?！鹅`樞·逆順?lè)适荨愤€指出“此肥人也。廣肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”，提示瘀血與肥胖之間具有密切聯(lián)系［8］?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……皮緩，腹里大者，大腸大而長(zhǎng)……肉腘堅(jiān)大者胃厚?！蔽迮K六腑功能失衡會(huì)引發(fā)肥胖。其中，大腸等消化器官變長(zhǎng)或變寬，可導(dǎo)致食物吸收失調(diào)，引發(fā)肥胖［8］。

漢代，《禮記》曰：“膚革充盈，人之肥也。”《說(shuō)文解字》曰：“肥，多肉也?！币陨现赋?，皮膚豐盈多肉之人不一定為肥胖之人?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》指出“夫尊榮人骨弱肌膚盛”，說(shuō)明肥胖病因?yàn)樽饦s，即多食而少動(dòng)。

宋·楊士瀛《仁齋直指方》指出“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕”，表明肥胖之人可因氣虛致氣血不暢，外感寒濕邪氣，內(nèi)感寒濕困脾，或致脾腎陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)停［9］。北宋末年至金朝初期，河間派創(chuàng)始人劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中指出肥胖之人多血實(shí)氣虛，且可伴氣滯血瘀。

金·李東垣《脾胃論》指出肥胖與脾胃功能關(guān)系密切，若脾胃功能好，人則“能食而肥”；若脾胃功能差，人則“不能食而瘦”或“少食而肥”，虛者胖卻無(wú)力，表現(xiàn)為脾虛易入邪氣［10］。元·朱丹溪?jiǎng)t在《丹溪治法心要》中首次提出肥胖之人多痰濕的論點(diǎn)［9］。

明·張介賓在《景岳全書(shū)·雜證謨·非風(fēng)》中指出，肥胖之人多氣虛、多痰濕，常氣道不順，致非風(fēng)之證。萬(wàn)全在《養(yǎng)生四要》中曰：“四方之土產(chǎn)不同，人之所嗜，各隨其土之所產(chǎn)也。”“西方金玉之域，其民食鮮美而嗜脂肥?！币陨险J(rèn)為不同地域飲食習(xí)慣與肥胖有關(guān)，但不應(yīng)當(dāng)一概而論，而應(yīng)從辯證的角度看待肥胖。

清·薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》中曰：“陵居，高處也。金氣肅殺，故水土剛強(qiáng)?！薄八羷倧?qiáng)，飲食肥厚，肌肉充實(shí)，膚腠閉密。”該書(shū)中提及的人群與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提及的多氣的“膏者”相似。章楠在《醫(yī)門(mén)棒喝·人身陰陽(yáng)體用論》中提及肥胖中的陰盛陽(yáng)虛體質(zhì)：“體豐色白，皮嫩肌松，脈大而軟，食啖雖多，每生痰涎?！闭f(shuō)明陰盛陽(yáng)虛體質(zhì)者，飲食量大，有進(jìn)而變生痰涎的可能。此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的“脂者，其血清，氣滑少”，即氣虛血衰少相似。李學(xué)川在《針灸逢源》中曰：“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。”“故能耐寒，而多氣皮緩，故能縱腹垂腴也?！睔鉃殛?yáng)，多氣，故質(zhì)熱而耐寒。陳士鐸在《石室秘錄·肥治法》中曰：“肥人多痰，乃氣虛也……則治痰焉可僅治痰哉，必須補(bǔ)其氣，而后帶消其痰為得耳。”肥胖之人多為痰濕和氣虛體質(zhì)，故肥胖需治痰而補(bǔ)命火，可使氣足痰消［9］。

2 近代肥胖中醫(yī)辨識(shí)分型

有關(guān)肥胖的歷史記載，為近代醫(yī)家深入研究肥胖的中醫(yī)辨證治療奠定了基礎(chǔ)。近代醫(yī)家們將肥胖從體質(zhì)和證型方面進(jìn)行辨識(shí)分類(lèi)，分類(lèi)論治。

2.1 中醫(yī)辨體分型 2009年，張新普［11］總結(jié)傅杰英治療單純性肥胖的經(jīng)驗(yàn)，將肥胖體質(zhì)分為痰濕、氣虛、陽(yáng)虛和瘀血4類(lèi)。痰濕體質(zhì)：屬于本虛標(biāo)實(shí)的體質(zhì)，虛在元陽(yáng)之氣，實(shí)在痰、飲、濕甚或瘀血；氣虛體質(zhì)：主要為肺、脾、腎虛，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩引起氣虛而肥胖，屬于元?dú)獠蛔愕奶撟C；陽(yáng)虛體質(zhì)：脈沉細(xì)，食欲佳者易發(fā)胖；瘀血體質(zhì)：氣郁而血遲行緩不暢，故需疏肝活血［12］。王琦等人通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)調(diào)查分析，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)，并認(rèn)為體質(zhì)類(lèi)型是某些疾病形成的背景或基礎(chǔ)［12-13］；還通過(guò)大樣本探索中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與超重和肥胖的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖者的體質(zhì)以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，并認(rèn)為肥胖與痰濕體質(zhì)關(guān)系較為密切［12，14-15］。其中，對(duì)體質(zhì)的論述如下。平和質(zhì)：體態(tài)適中，面色紅潤(rùn)，精力充沛，臟腑功能狀態(tài)強(qiáng)健壯實(shí)；痰濕質(zhì)：主要特征為黏滯重濁，癥見(jiàn)體形肥胖、腹肥滿松軟、身重不爽、汗出黏膩、痰多、舌苔厚膩等；氣虛質(zhì)：元?dú)獠蛔悖Y見(jiàn)語(yǔ)聲低怯、氣短懶言、易疲乏、出汗、精神不振。筆者基于文獻(xiàn)從體質(zhì)角度探索肥胖與年齡、性別的關(guān)系，具體見(jiàn)表1。

表1 基于文獻(xiàn)分析肥胖的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分型

2.2 中醫(yī)辨證分型 1997年全國(guó)第5屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》將單純性肥胖的中醫(yī)證型分為脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛（腎脾陽(yáng)虛）、陰虛內(nèi)熱5種證型［23］。脾虛濕阻證：肥胖，水腫，疲乏無(wú)力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M，脈沉細(xì)，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡紅。胃熱濕阻證：肥胖，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢重，困楚怠惰，口渴，喜飲，脈滑數(shù)，舌苔膩微黃，舌質(zhì)紅。肝郁氣滯證：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，失眠多夢(mèng)，脈細(xì)弦，苔白或薄膩，舌質(zhì)暗紅。脾腎兩虛證（腎脾陽(yáng)虛證）：肥胖，疲乏，無(wú)力，腰酸腿軟，陽(yáng)痿，陰寒，脈沉細(xì)無(wú)力，苔白，舌質(zhì)淡紅。陰虛內(nèi)熱證：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱，低熱，苔薄，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)微弦［23］。除肥胖外，符合證型中臨床表現(xiàn)的2～3項(xiàng)以上，結(jié)合舌、脈象，可明確診斷。

2021年第5版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將肥胖分為胃熱火郁、痰濕內(nèi)盛、氣郁血瘀、脾虛不運(yùn)、脾腎陽(yáng)虛5種證型［24］。胃熱火郁證：肥胖多食，消谷善饑，可有大便不爽，甚或干結(jié)，尿黃，或有口干口苦，喜飲水，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。痰濕內(nèi)盛證：形體肥胖，身體沉重，肢體困倦，脘痞胸滿，可伴頭暈，口干而不欲飲，大便黏滯不爽，嗜食肥甘醇酒，喜臥懶動(dòng)，舌質(zhì)淡胖或大，苔白膩或白滑，脈滑。氣郁血瘀證：肥胖懶動(dòng)，喜太息，胸悶脅滿，面晦唇暗，肢端色澤不鮮，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至陽(yáng)痿，女性月經(jīng)不調(diào)、量少甚或閉經(jīng)，經(jīng)色黯或有血塊，舌質(zhì)黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄，脈弦或澀。脾虛不運(yùn)證：肥胖臃腫，神疲乏力，身體困重，脘腹痞悶，或有四肢輕度水腫，晨輕暮重，勞則尤甚，飲食如?；蚱伲韧嘤斜╋嫳┦呈?，小便不利，大便溏或便秘，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡細(xì)。脾腎陽(yáng)虛證：肥胖，易于疲勞，四肢不溫，甚或四肢厥冷，喜食熱飲，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，舌苔薄白，脈沉細(xì)［24］。2022年《肥胖癥中醫(yī)診療方案專(zhuān)家共識(shí)》將單純性肥胖分為脾虛濕阻、胃腸實(shí)熱、肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛4種證型［25］，分別對(duì)應(yīng)1997年《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛［23］。

3 討論

從文中可知，肥胖與體質(zhì)存在相關(guān)性，且以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)為主。肥胖的中醫(yī)辨體分型以氣虛、痰濕、痰濕夾瘀證為主［18］，單一因素以脾、肝、腎、虛、痰、濕、瘀等為主［24，26-27］。這些均符合“肥人多痰濕”“脾為生痰之源”等觀點(diǎn)。肥胖早期以脾虛為主，久病傷及脾腎，致脾腎兩虛，或肝失疏泄，心肺失調(diào)，可兼夾痰濕、氣滯、瘀血等多種情況，致病情復(fù)雜難治。治療肥胖時(shí)注意調(diào)理患者飲食、作息、運(yùn)動(dòng)、情緒等，結(jié)合肥胖體質(zhì)與中醫(yī)證型的內(nèi)在聯(lián)系，實(shí)行個(gè)體化辨證施治，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則，注重調(diào)理脾胃及治療氣、痰、瘀［21］。