基于醫(yī)防融合預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床課程的教學(xué)改革

王洪艷，李 環(huán)，曲 莉，張 晶 （北華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 吉林 132013）

隨著全球環(huán)境、氣候變化以及全球化的推進，國內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。新型冠狀病毒感染的暴發(fā)流行，突出暴露了我國預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的嚴重分離的短板，同時警醒我們“醫(yī)防融合”是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的新方向[1]。“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確指出：要把“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，建立公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合型高層次人才培養(yǎng)機制［2］。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件新冠疫情防控、健康中國、公共健康等無不強調(diào)公共衛(wèi)生實踐離不開臨床醫(yī)學(xué)，臨床治病救人要強化預(yù)防為主思維，二者要互相借鑒。對預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中在注重專業(yè)化的同時，要彌補預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)裂痕[3]，在預(yù)防為主的理念指引下促進醫(yī)防結(jié)合，提升公共衛(wèi)生人才崗位勝任能力[4]。但目前高校、醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)在公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的過程中醫(yī)防融合理念尚未成熟。同時，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能從事臨床工作［5］，這些無疑影響了醫(yī)防融合理念在公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的踐行和實施。因此，順應(yīng)時事，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)在人才培養(yǎng)體系方案中必須在臨床課程教學(xué)中進行思考與改進，強化對臨床醫(yī)學(xué)理論與技能的培養(yǎng)，加速預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的融合，使未來的公共衛(wèi)生人才集預(yù)防和臨床技能融于一身，能有效地應(yīng)對突發(fā)事件，提升崗位勝任力，及時發(fā)揮一級預(yù)防的關(guān)鍵作用。

1 預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)“醫(yī)防脫節(jié)”的現(xiàn)狀

我國大多數(shù)本科預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)都是五年制：兩至三年的公共課程和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床實訓(xùn)，最后兩年是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程學(xué)習(xí)和專業(yè)實習(xí)以及畢業(yè)論文，這樣的課程體系安排使得臨床知識和預(yù)防知識缺乏銜接和整合。在臨床實踐培訓(xùn)教學(xué)中，臨床醫(yī)院對預(yù)防專業(yè)學(xué)生技能培養(yǎng)方面的要求也顯著低于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生[6]，系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)不足，這些無疑使得預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校期間對臨床醫(yī)學(xué)重視度不足，也導(dǎo)致了學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)課程與臨床實踐之間的脫節(jié)。從疾控中心對預(yù)防專業(yè)畢業(yè)生的反饋情況來看，預(yù)防專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后主要任務(wù)是報告和分析疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行流行病學(xué)調(diào)查，并向公眾提供健康教育等工作。但由于均是非臨床日常工作，使他們無法提高疾病控制方面的臨床技能，因此不能獲得足夠的臨床經(jīng)驗來應(yīng)對傳染性和非傳染性疾病一級預(yù)防，這往往導(dǎo)致疾病控制技術(shù)人員的工作滿意度相對較低[7]。這意味著必需改革預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，加強預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的醫(yī)防融合建設(shè)，提升學(xué)生的崗位勝任能力，使預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)具有相應(yīng)的臨床技能，以保證預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)培養(yǎng)的人才能應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，保護人民的生命安全和身體健康，順應(yīng)時代和社會的需求。

2 預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)通過臨床教學(xué)加強“醫(yī)防融合”策略

2.1 以“課程思政”建設(shè)，促進“醫(yī)防融合”

健康中國建設(shè)要求學(xué)生既要專業(yè)成才又德性成人[8]。因此，加強對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的思想政治教育，培養(yǎng)白衣天使的救死扶傷、愛護生命、關(guān)愛健康的醫(yī)德教育，強化預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對生命的熱愛和關(guān)懷，認識到自己肩負的時代使命，提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的責任感。為凸顯醫(yī)防融合在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所起的重要作用，可以在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)進行醫(yī)療戰(zhàn)線的抗疫英雄事跡報告，并就公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)責任和使命進行系列專題講座，強化“醫(yī)防融合”的意義，提升學(xué)生人文素養(yǎng)及敬業(yè)愛崗精神。臨床課程的老師結(jié)合課程特點和學(xué)科特色，通過講述相關(guān)醫(yī)學(xué)名人和身邊好醫(yī)生的真實事跡，將思政教育和人文教育貫穿教育過程的始終。另外，在臨床見習(xí)階段，探索以核心價值觀和責任感為重點的醫(yī)德教育。比如開展醫(yī)學(xué)行為規(guī)范、醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷、臨床思維以及醫(yī)德醫(yī)風等培訓(xùn)，使學(xué)生在實踐中踐行思政內(nèi)容，從實踐中感悟醫(yī)者仁心。

2.2 對比課程內(nèi)涵，打造醫(yī)防融合課程體系

在原來的先通識、基礎(chǔ)再臨床最后預(yù)防專業(yè)課程設(shè)置下，臨床醫(yī)學(xué)知識和預(yù)防專業(yè)知識的教學(xué)交叉較少，使得學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)課時如果需要相關(guān)的基礎(chǔ)知識、臨床知識還需重新溫故；在處理突發(fā)公共衛(wèi)生問題時，面臨基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床知識遺忘、匱乏局面，使得學(xué)生的基本能力、現(xiàn)場處置能力偏低。因此在課程設(shè)置上，可以根據(jù)課程的性質(zhì)、講述的內(nèi)容以及知識的交叉融合等方面將預(yù)防醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)課程融合，安排在同一學(xué)期或緊鄰學(xué)期講授?？梢詤⒄绽詈甑萚9]學(xué)者在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)與教學(xué)改革中提及的教學(xué)安排，將診斷學(xué)和健康教育與健康促進、傳染病學(xué)及內(nèi)科學(xué)和職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)和兒少衛(wèi)生學(xué)課程，婦產(chǎn)科學(xué)和婦幼保健學(xué)進行融合教學(xué)。這樣利于學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的過程中，不知不覺地將醫(yī)防融合理念貫穿于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與專業(yè)學(xué)習(xí)中，利于知識的融會貫通。

2.3 突出預(yù)防特色，優(yōu)化“醫(yī)防融合”教學(xué)內(nèi)容

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，生活習(xí)慣的改變，人類疾病譜和死因譜的變化，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式要求加強對突發(fā)公共衛(wèi)生事件疾病、慢性非傳染病的預(yù)防的關(guān)注，這就需要對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科臨床教學(xué)原有課程內(nèi)容進行梳理，確定所需的知識結(jié)構(gòu)。在預(yù)防專業(yè)設(shè)置中臨床課程是公共衛(wèi)生醫(yī)師崗位勝任力的需求。公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱中要求，公共衛(wèi)生醫(yī)師要掌握疾病預(yù)防控制實踐工作相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和基本的查體、報告單解讀、心肺復(fù)蘇等實踐技能，在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時應(yīng)具備臨床的基本思維能力，而且在工作中能夠運用臨床醫(yī)學(xué)知識開展疾病的健康教育、健康促進、疾病預(yù)防和控制[10]。 目前，受傳統(tǒng)的“重醫(yī)療、輕預(yù)防”觀念，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)設(shè)置在一定程度上仍仿效臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系設(shè)置，只不過是教學(xué)時數(shù)、章節(jié)內(nèi)容、學(xué)期安排有所不同。教師在傳授知識時仍以臨床表現(xiàn)、診斷、治療為重點，沒有凸顯出預(yù)防醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方案中對常見的臨床病要強化預(yù)防的特點，繼而不能與專業(yè)課學(xué)習(xí)時所學(xué)的流行病學(xué)知識中疾病的病因探索及預(yù)防控制等進行有效地銜接。因此為了突出預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點，彰顯大衛(wèi)生觀念、生命全周期健康觀念，應(yīng)將在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中滲透預(yù)防為主的專業(yè)特點。而且根據(jù)當前公共衛(wèi)生的實際需要，醫(yī)防融合的貫穿，臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容上在要求學(xué)生掌握常見病的臨床表現(xiàn)、診斷治療等臨床內(nèi)容外，應(yīng)強調(diào)以人群為研究對象，強調(diào)群防群治，重點落在疾病的病因流行學(xué)特點、疾病的三級預(yù)防以及健康教育與促進，注重臨床實踐與預(yù)防策略相結(jié)合。

2.4 改進教學(xué)方法，促進醫(yī)防融合理念的實現(xiàn)

根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案，在教學(xué)運行課程安排上預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)大部分臨床課程（包括傳染病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)學(xué)科）均安排在同一學(xué)期，而且每門課程的學(xué)時都在64學(xué)時之上，課程安排緊湊。如果按傳統(tǒng)的以教為主，填鴨式灌輸式教學(xué)方式，學(xué)生被動接受，最終只能為了考試通過而死記硬背或者大量刷題。表面上掌握了知識點，但實際上學(xué)習(xí)效果不盡人意，考試結(jié)束后學(xué)生對臨床課程的掌握可能是囫圇半片，不成體系。為了轉(zhuǎn)變這種教學(xué)局面，促成以學(xué)生為主，在臨床課程的教學(xué)過程中，可以開設(shè)基于案例的PBL 教學(xué)，由公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院和臨床醫(yī)院教師，針對臨床常見、多發(fā)且對人類健康危害較大的非傳染性疾病，如心血管疾病、糖尿病、痛風等營養(yǎng)與代謝性疾病、慢性支氣管炎、肺部腫瘤等慢性病以及結(jié)核、肝炎等常見傳染性疾病進行設(shè)計實施。案例由臨床醫(yī)師提供，由相關(guān)學(xué)科（包括微生物學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、流行病學(xué)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)）老師對案例進行加工，突出預(yù)防醫(yī)學(xué)的特色。如在疾病的流行病學(xué)概況、病因及危險因素、早期診斷等方面進行深加工，同時兼顧思政，將人文精神等融入課程教學(xué)中，最終達到基礎(chǔ)與臨床貫通、臨床與預(yù)防一體化[11]。

2.5 利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，深化“醫(yī)防融合”教學(xué)內(nèi)容

授課老師利用超星或者雨課堂網(wǎng)絡(luò)平臺，可對預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進行線上整合，并在授課時應(yīng)用，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。比如“職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)”課程在講授塵肺X 線表現(xiàn)內(nèi)容時，教師可以事先將肺部的影像學(xué)分區(qū)、正常影像學(xué)表現(xiàn)等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻發(fā)布于課程平臺上，學(xué)生通過教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺進行基礎(chǔ)知識、臨床知識的預(yù)習(xí)，并帶著問題進入專業(yè)課的學(xué)習(xí)。在課上為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，老師還可設(shè)計諸如塵肺與臨床課程中肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺炎等疾病，比較在病因、臨床表現(xiàn)、治療以及預(yù)防、康復(fù)等方面有哪些異同點。這種線上線下混合式教學(xué)模式，學(xué)生主動參與、積極討論，加強了臨床知識與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的融合。

2.6 調(diào)整實習(xí)方案，加強醫(yī)防融合實踐教學(xué)

根據(jù)《普通高等學(xué)校本科預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國家標準》要求，要強化預(yù)防專業(yè)學(xué)生的臨床實踐，臨床實習(xí)時間為20周。為學(xué)生早期接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生臨床實際操作能力，可安排預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生在大一學(xué)年后暑假期間進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行社會實踐，參與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作，如健康教育、慢性病隨訪、老年人體檢等日?；ぷ?。通過實踐，使學(xué)生對課堂上所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上，將預(yù)防與臨床融合在一起。在大二學(xué)年參與各疾控中心國家公共衛(wèi)生項目，比如高血壓健康管理、糖尿病健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。通過大一、大二的社會實踐活動，使預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生意識到公共衛(wèi)生實際工作不但要有專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識作指引，還需要臨床技能的實操來完成。通過參與國家公共衛(wèi)生項目，使學(xué)生較早地認識到臨床課程對未來從事專業(yè)工作的重要性。大三學(xué)期是臨床課程較多的學(xué)期，安排學(xué)生在臨床專業(yè)知識學(xué)習(xí)完成后直接進入臨床實習(xí)，通過理論聯(lián)系實際加強學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)知識的掌握。但傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教方法是臨床觀摩，是課堂理論知識在實習(xí)基地的再一次“灌輸”，學(xué)生難以構(gòu)建臨床思維[12]。為了切實達到預(yù)防專業(yè)臨床實習(xí)的要求，公共衛(wèi)生學(xué)院與教學(xué)醫(yī)院在實習(xí)內(nèi)容和方式上進行商榷，挑選內(nèi)科、婦科、兒科和傳染病科常見的多發(fā)病作為主要臨床實習(xí)內(nèi)容，通過案例式、小組討論、情景模擬等方式完成臨床實訓(xùn)要求。并且為了保證臨床實習(xí)與疾控機構(gòu)實習(xí)的無縫對接，學(xué)生在進入專業(yè)實習(xí)之前，先在學(xué)校全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地進行2周的臨床技能實操訓(xùn)練，進一步強化臨床技能，以迅速適應(yīng)公衛(wèi)實踐崗位的需要。

2.7 依托競賽，考核“醫(yī)防融合”效果

回顧近三界全國大學(xué)生公共衛(wèi)生綜合技能大賽的主題及考核內(nèi)容。2018年以“理論與實踐并重，預(yù)防與臨床融合”為主題；2019 年主題為“理論與實踐并重，預(yù)防與臨床結(jié)合”；2021年與臨床醫(yī)學(xué)、護理醫(yī)學(xué)等一并被納入中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽中，設(shè)置“預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)賽道”，大賽中預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)在臨床實踐技能方面主要考核基本體格檢查、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范以及個體防護的穿戴[13]。從大賽的主題及考核內(nèi)容，都在突顯醫(yī)防融合的重要性。因此教師可以技能大賽為契機，更新教學(xué)理念，參考比賽的相關(guān)內(nèi)容，將公共衛(wèi)生技能大賽與臨床教學(xué)銜接。在臨床教學(xué)活動中可設(shè)計臨床體格檢查、生化檢驗報告單解讀、心肺復(fù)蘇、個人防護等基本技能大賽，將理論知識和技能考核密切結(jié)合，改進教學(xué)活動，讓學(xué)生參與到整個教學(xué)過程，使每位學(xué)生都有實際操作的機會，強化學(xué)生相關(guān)臨床實踐技能的熟悉程度。另外一方面，積極鼓勵學(xué)生參加省和國家組織的技能大賽，提高學(xué)生參與積極性，考核“醫(yī)防融合”的實踐效果。

綜上所述，通過構(gòu)建預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)體系，優(yōu)化教學(xué)方法，整合教學(xué)內(nèi)容，注重臨床、基礎(chǔ)、預(yù)防等專業(yè)知識的融合，促進預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床綜合素養(yǎng)水平的全面提升，培養(yǎng)具有醫(yī)防融合理念的公共衛(wèi)生專業(yè)人才。