化痰通腑方通過TGF-β1/Smad3信號(hào)通路對(duì)膿毒癥肺損傷患者抗炎反應(yīng)及預(yù)后的作用機(jī)制

宋琳琳，齊紅松，孔玲玲

1. 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 開封 475000

2. 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封475000

3. 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 膿毒癥參考《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南2021》診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90 次/min；呼吸頻率＞20 次/min或二氧化碳分壓＜4.3 kPa；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核粒細(xì)胞＞0.01。符合2 項(xiàng)以上表現(xiàn)，即可明確感染[5]。

1.1.2 急性肺損傷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；氧合指數(shù)［動(dòng)脈血氧發(fā)壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）］≤300 mm Hg；影像學(xué)檢查顯示雙肺有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mm Hg，或無左心房壓力增高的證據(jù)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)痰熱壅肺證主癥：咳嗽喘息，痰黃，腹脹滿，大便難。次癥：氣粗息促，或喉中有痰聲，胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅或有瘀斑，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證符合痰熱壅肺證的患者；年齡18～65 周歲；因重大外傷或急性化膿性闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻等急性外科原發(fā)病引起急性肺損傷的患者；知情同意參與本次研究并簽署名字的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)疾病者，如心血管疾病、肝功能損傷、腎功能障礙、凝血系統(tǒng)損傷等；妊娠期或哺乳期婦女；精神障礙患者；有中醫(yī)治療禁忌證的患者。

1.5 一般資料研究對(duì)象為80 例膿毒癥肺損傷患者，研究時(shí)間為2019 年3 月—2022 年12 月。將80 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組各40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡38～62 周歲，平均（50.78±11.25）歲。研究組男24 例，女16 例；年齡40～64 周歲，平均（52.53±11.48）歲。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予基礎(chǔ)治療。積極治療原發(fā)病，包含處理創(chuàng)傷、手術(shù)、行胸腔引流等；進(jìn)行基礎(chǔ)對(duì)癥治療，包含抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及維持水電解質(zhì)平衡等；提供呼吸支持，包含吸氧、機(jī)械通氣等。

存在為了保證財(cái)政撥給高等院校的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)不留余額和下年度運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算額度考慮，財(cái)務(wù)部門往往會(huì)將項(xiàng)目（課題）報(bào)銷支出的經(jīng)費(fèi)串戶從財(cái)政零余額賬戶資金或財(cái)政直接支付賬戶支付，截留了項(xiàng)目（課題）課題經(jīng)費(fèi)。

2.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上加用化痰通腑方。處方：瓜蔞30 g，大黃、膽南星、芒硝、黃芩、枳殼各10 g，川楝子、萊菔子各15 g，甘草3 g。由院內(nèi)中藥制劑室煎煮，每天1 劑，取汁300 mL，分早、晚2 次口服，或鼻飼服藥，連續(xù)用藥5 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①療效性指標(biāo)。包含入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及根據(jù)1 個(gè)月隨訪結(jié)果記錄28 d 病死率。②血?dú)夥治?。比較2 組用藥前和用藥5 天后血?dú)夥治鲎兓琍aO2/FiO2和肺泡動(dòng)脈氧分壓差[Pa（A-a）O2]。③炎癥因子。比較2 組用藥前和用藥5 天后炎癥因子水平變化，包含腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-8（IL-8）；試劑盒購自上海晶抗生物科技有限公司。④血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）含量和Smad 3 蛋白表達(dá)水平。采集對(duì)照組和研究組患者用藥前和用藥5 天后的外周靜脈血并分離血清，采用ELISA 法檢測(cè)并比較。⑤膿毒癥癥狀評(píng)分。其中高熱癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為體溫＜37.5 ℃，2 分為體溫37.5～38.5 ℃，4 分為體溫＞38.5 ℃。神昏煩躁癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為無癥狀，2 分為嗜睡或昏睡或輕度煩躁，4 分為昏迷或重度煩躁需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。氣喘短促癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為無癥狀，2 分為呼吸頻率為30～35 次/min，4 分為呼吸頻率＞35 次/min。咳嗽、咳痰癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為無或偶有咳嗽、咳痰，2 分為時(shí)有咳嗽，咳痰色微黃，每天咳痰量＜20 mL，4 分為時(shí)時(shí)咳嗽，痰色黃質(zhì)黏，每天咳痰量≥20 mL。脘腹疼痛癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為無癥狀，2 分為腹痛可忍，但發(fā)作較頻繁，4 分為腹痛難忍，持續(xù)不斷，需服用止痛藥。惡心嘔吐癥狀分別計(jì)0、2、4 分，0 分為無癥狀，2 分為時(shí)有惡心嘔吐，胃殘余量≤200 mL/24 h，4 分為頻頻惡心嘔吐，胃殘余量＞200 mL/24 h。相加即為膿毒癥癥狀評(píng)分總分，計(jì)算膿毒癥癥狀評(píng)分治療前后降低率為療效指數(shù)。⑥臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布則采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)，采用成組t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)；不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀及體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：臨床癥狀及體征改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀及體征無改善或加重，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2 組治療前后膿毒癥癥狀評(píng)分比較見表1。治療前，2 組各項(xiàng)膿毒癥癥狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療結(jié)束后，2 組各項(xiàng)膿毒癥癥狀評(píng)分（惡心嘔吐評(píng)分除外）均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組各項(xiàng)膿毒癥癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后膿毒癥癥狀評(píng)分比較（±s） 分

表1 2組治療前后膿毒癥癥狀評(píng)分比較（±s） 分

組 別例數(shù)P對(duì)照組研究組t 值P 值40 40治療后1.80±0.61 1.15±1.00 3.510 0.001 t 值12.854 16.004組 別例數(shù)對(duì)照組研究組t 值P 值40 40高熱治療前3.75±0.67 3.85±0.53 0.739 0.462咳嗽咳痰治療前3.50±0.88 3.60±0.81 0.530 0.598神昏煩躁治療前3.40±0.93 3.45±0.90 0.244 0.808脘腹疼痛治療前1.35±0.95 1.40±0.93 0.238 0.812＜0.001＜0.001治療后2.00±0.64 1.20±0.99 4.284＜0.001 t 值7.851 13.795 P P＜0.001＜0.001氣喘短促治療前3.95±0.32 4.00±0.64 0.442 0.660惡心嘔吐治療前2.15±0.83 2.05±0.55 0.632 0.529治療后1.95±0.32 1.10±1.01 5.090＜0.001 t 值27.928 18.002＜0.001＜0.001治療后1.95±0.32 1.35±0.95 3.795＜0.001 t 值10.218 17.598 P＜0.001＜0.001治療后0.90±1.01 0.60±0.93 1.385 0.170 t 值3.365 5.099 P 值＜0.001 0.002治療后1.85±0.53 1.35±0.95 2.905 0.005 t 值1.964 4.149 P 值0.057＜0.001

4.3 2 組療效性指標(biāo)比較見表2。研究組入住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；為期1 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，2 組均無28 d 病死病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組療效性指標(biāo)比較（±s）d

表2 2 組療效性指標(biāo)比較（±s）d

例數(shù)40 40組 別對(duì)照組研究組t 值P 值入住ICU 時(shí)間11.74±2.31 9.85±2.46 3.518 0.001機(jī)械通氣時(shí)間7.53±1.42 6.08±1.35 4.696＜0.001

4.4 2 組臨床療效比較見表3。總有效率研究組92.50%，對(duì)照組75.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較 例（%）

4.5 2 組治療前后血?dú)夥治霰容^見表4。治療前，2 組PaO2/FiO2、Pa（A-a）O2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療結(jié)束后，2 組PaO2/FiO2均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組PaO2/FiO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療結(jié)束后，2 組Pa（A-a）O2均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組Pa（A-a）O2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s） mm Hg

注：1 mm Hg≈0.133 kPa

組 別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)40 40 PaO2/FiO2 Pa（A-a）O2治療前216.28±21.53 218.38±21.31 0.438 0.662治療結(jié)束后255.23±28.43 278.60±30.38 3.554 0.001 t 值6.867 11.577 P 治療前125.05±10.83 126.13±10.94 0.442 0.660治療結(jié)束后80.88±7.42 63.33±6.35 11.360＜0.001 t 值20.884 31.480 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4.6 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表5。治療前，2 組血清TNF-α、IL-6、IL-8 含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療結(jié)束后，2 組血清TNF-α、IL-6、IL-8 含量均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血清TNF-α、IL-6、IL-8 含量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表5 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別例數(shù)TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）IL-8（ng/L）P對(duì)照組研究組t 值P 值40 40治療前362.63±35.75 359.86±31.16 0.369 0.713治療后231.29±35.56 148.32±31.82 10.998＜0.001 t 值16.615 27.589治療前53.16±14.44 54.75±13.44 0.513 0.609治療后37.88±10.21 25.60±10.93 5.191＜0.001 t 值6.386 12.342 P 治療前39.48±6.74 38.59±6.81 0.594 0.554治療后31.36±3.87 20.94±2.26 14.727＜0.001 t 值6.560 15.986 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4.7 2 組治療前后TGF-β1 及Smad3 蛋白表達(dá)水平比較見表6。治療前，2 組血清TGF-β1 含量及Smad 3 蛋白表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療結(jié)束后，2 組血清TGF-β1含量及Smad 3 蛋白表達(dá)水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血清TGF-β1 含量及Smad 3 蛋白表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后TGF-β1 及Smad3 蛋白表達(dá)水平比較（±s）

表6 2 組治療前后TGF-β1 及Smad3 蛋白表達(dá)水平比較（±s）

組 別例數(shù)TGF-β1（ng/mL）Smad 3 蛋白對(duì)照組研究組t 值P 值40 40治療前7.59±2.13 7.37±2.31 0.424 0.673治療結(jié)束后4.22±0.92 3.60±0.79 3.253 0.002 t 值8.933 9.419 P 治療前0.63±0.15 0.65±0.19 0.276 0.784治療結(jié)束后0.49±0.14 0.37±0.11 4.090＜0.001 t 值5.067 9.060 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

5 討論

膿毒癥急性肺損傷的發(fā)病過程中，在多種炎癥細(xì)胞的影響作用下機(jī)體可釋放多種促炎細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)，同時(shí)也分泌部分抗炎細(xì)胞因子對(duì)抗炎癥反應(yīng)，二者之間維持的動(dòng)態(tài)平衡是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵，而促炎因子和抗炎因子的失衡所致的炎癥免疫失衡反應(yīng)則是導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)急性肺損傷的原因之一，同時(shí)可引發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫紊亂。導(dǎo)致膿毒癥患者并發(fā)肺損傷的原因除炎癥反應(yīng)外，組織因子介導(dǎo)凝血酶生成導(dǎo)致的凝血功能異常會(huì)隨著凝血激活直接或間接作用下影響炎癥反應(yīng)，凝血導(dǎo)致的纖維蛋白溶解沉積可刺激纖維細(xì)胞聚集，隨著聚集和膠原沉積又可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，進(jìn)一步加重肺損傷。此外，氧自由基釋放過多或氧自由基清除能力下降導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基過負(fù)荷也可導(dǎo)致肺組織細(xì)胞損傷[7-9]。

膿毒癥屬中醫(yī)外感熱病、溫毒等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因病機(jī)在于外科疾病導(dǎo)致的臟腑氣血損傷，氣機(jī)壅滯，郁而化熱，痰熱進(jìn)一步阻滯氣機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈闻c大腸相表里，肺氣郁結(jié)，宣降失司，則可影響胃腸氣機(jī)，胃腸氣機(jī)不暢，又加重肺氣郁閉[10-11]。因此，通腸腑之氣則利肺氣，肺氣降則腑氣通。本研究采用院內(nèi)所擬方化痰通腑方，方中大黃、黃芩為君，二藥清熱解毒、攻積逐瘀；臣藥為芒硝，可助大黃蕩滌之功；佐以萊菔子下氣導(dǎo)滯，助通降腑氣，川楝子行氣活血，瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)，膽南星清熱化痰，枳殼理氣寬中、行滯消脹，甘草為使調(diào)和諸藥。全方共奏清熱化痰解毒、通腑理氣瀉濁之效。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞皮中脂肪酸類成分具有抗炎活性[12]；膽南星中膽汁酸類、黃酮類、酚類、核苷類和糖類成分具有清熱、抗炎鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗氧化等作用[13]。

本研究結(jié)果表明，治療結(jié)束后研究組膿毒癥癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，研究組入住ICU 時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，2 組均無28 d 病死病例，治療總有效率研究組92.50%高于對(duì)照組75.00%，表明化痰通腑方對(duì)膿毒癥肺損傷患者療效較好，患者預(yù)后也相對(duì)較好。2 組血?dú)夥治銮闆r顯示，治療結(jié)束后研究組PaO2/FiO2高于對(duì)照組，研究組Pa（A-a）O2低于對(duì)照組，表明化痰通腑方有助于改善患者肺通氣功能。

免疫炎癥反應(yīng)是膿毒癥肺損傷最直接的影響機(jī)制，內(nèi)毒素作為全身炎癥反應(yīng)的觸發(fā)劑，TNF-α、IL-6、IL-8 等在內(nèi)的多種細(xì)胞因子參與了其中的啟動(dòng)。TNF-α 可與肺組織上的TNF 受體結(jié)合導(dǎo)致溶酶體損傷，酶蛋白外泄從而引起肺損傷，同時(shí)，TNF-α可刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8 等炎性細(xì)胞因子并級(jí)聯(lián)放大炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重肺組織損傷。IL-6被認(rèn)為是炎癥狀態(tài)的標(biāo)志，膿毒癥患者肺部組織是產(chǎn)生IL-6 的主要器官。IL-8 是趨化和刺激因子，可誘導(dǎo)細(xì)胞變性反應(yīng)并釋放氧自由基和溶酶體酶類物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮層的通透性，導(dǎo)致肺組織損傷和肺循環(huán)障礙[14-15]。治療結(jié)束后研究組血清TNF-α、IL-6、IL-8 含量均低于對(duì)照組，表明化痰通腑方有助于減輕膿毒癥肺損傷患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

TGF-β1 參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生、進(jìn)展和消退。有研究報(bào)道TGF-β1 可促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞失活，同時(shí)抑制TNF-α 以及白細(xì)胞介素-1（IL-1）的產(chǎn)生，具有顯著的炎癥抑制效應(yīng)[16]。另一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，對(duì)于脂多糖誘導(dǎo)的膿毒癥小鼠采用TGF-β1 調(diào)節(jié)可影響小鼠生存率[17]。研究表明，TGF-β1/Smad 信號(hào)通路激活可能介導(dǎo)了急性肺損傷大鼠肺纖維化的過程以及炎癥反應(yīng)[18]。TGF-β1 具體的信號(hào)通路作用途徑首先是通過細(xì)胞質(zhì)膜上的受體被識(shí)別后發(fā)生磷酸化并將信號(hào)傳遞到細(xì)胞內(nèi)的Smad 家族蛋白。Smad 蛋白分型眾多，其中Smad1、2、3、5、8、9 均為受體活化性蛋白。以Smad 3 蛋白為例，Smad 3 磷酸化后可與其他的Smad 家族蛋白形成復(fù)合物，轉(zhuǎn)移入核后與DNA結(jié)合輔助因子共同參與調(diào)控轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，由此調(diào)控TGF-β1 功能。Smad 3 蛋白可通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等免疫炎癥細(xì)胞功能參與調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，激活后的Smad3 蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞具有抑制效應(yīng)[19]。一項(xiàng)對(duì)敲除Smad3 基因小鼠的研究表明，Smad3 基因缺失會(huì)致使T 細(xì)胞活化增強(qiáng)以及可能導(dǎo)致自噬增加[20]。治療結(jié)束后研究組血清TGF-β1 含量和Smad3蛋白表達(dá)水平均低于對(duì)照組，表明化痰通腑方可能通過抑制TGF-β1/Smad 3 信號(hào)通路發(fā)揮抗炎效應(yīng)和減輕機(jī)體炎癥程度的作用。

綜上所述，化痰通腑方對(duì)于膿毒癥肺損傷患者的療效較好，有助于降低患者血清內(nèi)TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性因子含量，改善機(jī)體的抗炎水平，其作用機(jī)制可能是通過抑制TGF-β1/Smad 3 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)。