中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展*

辛宛鈴 陳國(guó)忠 李偲嘉 祖 悅 王 寧 梁岑怡

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

急性胰腺炎（AP）是由于多種病因引起胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺自身消化甚至壞死的常見急癥之一，其中約20%的AP 患者因伴有持續(xù)性（＞48 h）的多器官功能障礙（MODS）發(fā)展成重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP 并發(fā)的臟器功能不全常見于呼吸功能衰竭、胃腸道功能障礙、肝腎功能損害和心功能損害。MODS 既是診斷SAP 的必要條件，也是SAP 致死的主要原因［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAP 歸屬于“腹痛”“胰癉”“脾心痛”所致的“五臟衰”或“多臟衰”，是由于飲食不節(jié)、素體肥胖、膽石等因素引起氣機(jī)不暢，脾失運(yùn)化，濕熱、血瘀、濁毒蘊(yùn)生結(jié)于中焦，導(dǎo)致腑氣不通，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而發(fā)展為多臟器衰損，病理變化由淺入深［2］。然而，SAP 及其并發(fā)癥單純由西醫(yī)治療，存在住院時(shí)間長(zhǎng)、治療復(fù)雜、治療費(fèi)用高、病死率居高不下等難點(diǎn)。中醫(yī)藥在攻克危急重癥發(fā)展越來越成熟，尤其是在SAP 方面。本文通過分析中醫(yī)藥治療SAP 并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為中醫(yī)藥發(fā)揮防治SAP并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)提供參考。

1 肺損傷

肺為嬌臟，為“五臟六腑之華蓋”，故有“邪必先傷”之說；肺朝百脈，全身氣血津液皆聚于肺，他處之邪可循血脈首傷于肺；同時(shí)肺與大腸相表里，腑氣不通，濕熱毒瘀亦可上攻于肺，肺宣降失司而見“喘促、短氣、痰涎壅滯、右寸實(shí)大”等急性肺損傷之癥［3］。研究顯示［4］，大多數(shù)SAP 患者均伴有不同程度的呼吸功能障礙，增加死亡率。可見，急性肺損傷是SAP早期最常見的并發(fā)癥及死亡原因。中醫(yī)治療多采用通腑清肺為法［5］。宋杰等［6］發(fā)現(xiàn)安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能有效提高PaO2/FiO2水平，降低血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 水平，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。盧洪軍等［7］采用清胰陷胸湯治療SAP 合并急性肺損傷患者70 例，結(jié)果顯示該方可有效改善患者呼吸困難、腹脹、腹痛等臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，恢復(fù)機(jī)體免疫功能。近年來中成藥在急癥的運(yùn)用也越來越廣泛。研究發(fā)現(xiàn)［8］，丹參川芎嗪注射液可修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，降低血管通透性，清除氧自由基，通過改善微循環(huán)達(dá)到保護(hù)SAP患者肺組織作用。

2 腸道損傷

腸道是作為全身炎癥反應(yīng)的重要靶器官，可防止腸道內(nèi)的細(xì)菌及毒素等有害物質(zhì)穿透腸壁，維護(hù)機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定［9］。SAP 患者腸道屏障損傷時(shí)，腸道黏膜通透性增加，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位、胰腺組織壞死和感染，并發(fā)生MODS［10］。由于腑氣不通，殃及脾胃，食積胃腸，日久難消，化腐生濁，出現(xiàn)以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的腸功能障礙［11］。中醫(yī)治療上多以“通”字為法保護(hù)腸功能，臨床上中醫(yī)藥全程干預(yù)可以蕩滌胃腸濕熱，修復(fù)腸屏障、保護(hù)腸道功能、維護(hù)腸道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)、減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，從而在SAP早期減少重癥化、降低死亡率［12-13］。王敏等［14］研究發(fā)現(xiàn)，通腑解毒方聯(lián)合六合丹輔助西醫(yī)治療SAP患者可促進(jìn)腹痛、腹脹的緩解，保護(hù)腸功能，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。李彬等［15］改良以往常規(guī)經(jīng)胃管注入中藥，將桃核承氣湯經(jīng)鼻腔腸管給藥，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善SAP 伴腸道損傷患者的臨床癥狀、提高治療效果。陳有超等［16］發(fā)現(xiàn)，清胰湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療SAP 患者的胃動(dòng)素、腸黏膜通透性、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、D-乳酸改善水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 心肌損傷

關(guān)于SAP 并發(fā)心肌損傷的研究較少，但研究已經(jīng)明確［17］，SAP 的發(fā)病過程無論程度輕重均可伴隨著心肌損傷，占比22.3%，其中SAP 誘發(fā)的心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)60.5%。有學(xué)者認(rèn)為［18］，心并沒有主司五臟的功能，雖心主神明，為五臟六腑之大主，心能夠穩(wěn)定機(jī)體臟腑與外在環(huán)境的平衡只局限在精神層面上。脾承載四臟，主司人體生命活動(dòng)，是心所不能所及的。SAP以上腹部持續(xù)劇烈疼痛為特征，《素問·至真要大論》言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《靈樞經(jīng)·厥病》言“如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，說明存在“胰心軸”聯(lián)系著SAP 與心肌損傷。SAP 累及心臟時(shí)可出現(xiàn)心臟標(biāo)記物異常、射血分?jǐn)?shù)降低、心肌纖維化及心肌內(nèi)膜損傷等改變。趙亨等［19］發(fā)現(xiàn)參附注射液聯(lián)合烏司他丁能夠降低SAP患者血清腦利鈉肽前體、血清肌鈣蛋白、血清肌酸激酶水平，改善心功能，提高存活率。LI 等［20］采用清胰湯可增強(qiáng)心臟收縮功能，改善SAP 胰腺及心臟組織病理改變。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明［21］，萊菔承氣湯能夠減少SAP 引起的心肌損害，其機(jī)制可能與提高Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制線粒體膜電位的下降，并抑制心肌細(xì)胞的凋亡有關(guān)。

4 肝損傷

肝臟具有豐富的門脈系統(tǒng)，解剖位置與胰腺相鄰，是SAP 的第一道防線。當(dāng)SAP 發(fā)生時(shí)胰腺所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子和內(nèi)毒素可通過門靜脈對(duì)肝細(xì)胞造成直接損害，繼而降低肝臟清除毒素、炎癥介質(zhì)的能力，進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)和器官功能衰竭。因此，肝損傷的嚴(yán)重程度往往預(yù)示著SAP 的發(fā)展及預(yù)后［22］。“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，SAP 時(shí)濕熱毒瘀阻滯中焦，脾胃失于運(yùn)化，肝膽失于疏泄，氣血運(yùn)行不暢，故除腹痛外，合并肝損傷的SAP患者常常伴有腹露青筋、身目色黃晦暗、皮下瘀斑瘀點(diǎn)等癥狀，治療重在活血化瘀，通利腑氣［23］。通腑化瘀方由大承氣湯加減化裁而來。前期臨床研究表明通腑化瘀方灌胃聯(lián)合灌腸能夠改善SAP患者的腹痛、腹脹癥狀，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，能明顯降低SAP患者的病死率，縮短住院時(shí)間，提高治愈率。王曉等［24］在SAP 早期給予西醫(yī)常規(guī)治療上，采用通腑化瘀方灌胃聯(lián)合灌腸治療SAP合并肝損傷患者，發(fā)現(xiàn)該方能夠明顯還能降低ALT、AST 水平，阻斷SAP 的發(fā)展，從而避免肝損傷。顏寧鐘等［25］采用大承氣湯保留灌腸治療合并肝損傷的SAP患者，總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的70.00%。

5 腎損傷

SAP 一旦合并急性腎衰竭的病死率可高達(dá)84%。研究已經(jīng)明確中醫(yī)藥的介入可以有效遏制SAP腎損傷進(jìn)展［26］。SAP并發(fā)急性腎損傷可歸類在“溺毒”“腎風(fēng)”“關(guān)格”等中醫(yī)疾病范疇內(nèi)，急性腎衰竭可引起正氣虧虛，且“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，頭痛而暈……其癥極?！?，病機(jī)關(guān)鍵在于正氣不足，濁毒水濕等邪盛，阻礙氣血流通［27］。對(duì)于治法臨床醫(yī)家百花齊放。一則治以通腑瀉濁、活血化瘀、清熱利濕，補(bǔ)益脾腎等法，認(rèn)為五苓散、真武湯“潔凈府”之法可用于治療SAP 相關(guān)腎損傷［28］。一則以“少陽(yáng)樞機(jī)”為理論基礎(chǔ)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明腑氣不通，導(dǎo)致熱毒壅滯，膽胰運(yùn)化功能失司而致膽胰之液疏泄障礙，三焦水道不暢而致水飲內(nèi)停引發(fā)此病，屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病。治療遵循“六腑以通為用”原則，和解少陽(yáng)，泄熱通腑，通利三焦，運(yùn)用大柴胡湯扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施巧妙治療SAP 及其腎損傷［29］。郭獻(xiàn)陽(yáng)等［30］運(yùn)用血栓通注射液治療SAP 合并急性腎損傷患者25 例，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善血肌酐、血尿素氮、胱抑素C、C反應(yīng)蛋白、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分以及臨床癥狀。

6 腹間隔室綜合征（ACS）

ACS是SAP 引起腹腔內(nèi)壓呈進(jìn)行性或急劇升高而引起以腹脹、腹肌緊張、低氧血癥、高乳酸血癥等多器官功能衰竭的一種臨床綜合征。SAP患者并發(fā)ACS預(yù)示著病情嚴(yán)重程度且具有高風(fēng)險(xiǎn)的不良結(jié)局［31］。覃嶺等［32］研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可以降低SAP 患者的腹腔壓力、APACHEⅡ評(píng)分及C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 等炎性介質(zhì)，有助于提高患者存活率。研究表明［33-34］柴芍承氣湯、柳葉蠟梅灌腸湯具有促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸動(dòng)力，降低腹腔內(nèi)壓力，改善組織灌注不足的作用，臨床用于SAP 合并ACS 患者療效顯著。單味中藥如芒硝、甘遂對(duì)于預(yù)防SAP 并發(fā)ACS也發(fā)揮著重要作用［35-36］。

7 凝血功能障礙

SAP 內(nèi)生熱毒之邪可灼傷津液導(dǎo)致血瘀；情志失暢，氣機(jī)阻滯，血隨氣滯，郁久化熱，熱盛成毒。可見，“熱毒血瘀互結(jié)”是SAP 凝血功能障礙的病機(jī)關(guān)鍵，治療上以通腑泄熱、活血化瘀、行氣止痛為主［37］。清胰活血通瘀方可顯著改善TT、PT、APTT、LT、D-D、FIB 等凝血指標(biāo)，降低SAP 并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率，縮短病情恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，其機(jī)制可能與其保護(hù)血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)功能有關(guān)［38］。徐達(dá)明［39］采用加味承氣湯治療96例SAP患者，與對(duì)照組相比，治療組的FBG更低，APTT、PT、TT指標(biāo)更短，PLT指標(biāo)更高，患者凝血功能得以恢復(fù)。梅丹等［40］研究發(fā)現(xiàn)錦紅湯可通過提高血漿滲透壓，增加血容量，降低血黏度，改善微循環(huán)來改善SAP 患者的血液高凝狀態(tài)及血液的黏度。宋杰等［41］臨床研究顯示，血塞通能夠降低SAP 瘀毒互結(jié)證患者的血黏度，顯著改善凝血指標(biāo)以及血液流變學(xué)指標(biāo)，從而預(yù)防SAP導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。

8 結(jié) 語(yǔ)

SAP 的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素過程，涉及胰酶自身消化、炎癥反應(yīng)、鈣超載、細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激及腸道菌群易位等復(fù)雜機(jī)制，屬于多因素參與的疾病，各路病理因素相互影響，常常引發(fā)多器官功能衰竭，病情極其兇險(xiǎn)，致死率極高。西醫(yī)作為主要治療手段，道路也鋪滿著荊棘。近年來，中醫(yī)藥在攻克急危重癥方面的研究越來越成熟，同時(shí)國(guó)家提倡中西協(xié)同并進(jìn)防治疾病，中西合璧可以明顯縮短患者住院時(shí)間，顯著改善患者臨床癥狀，提高患者的存活率及生活質(zhì)量，對(duì)疾病的預(yù)后具有重要意義。因此，積極尋找SAP 的病機(jī)及證候演變規(guī)律，準(zhǔn)確把握SAP病勢(shì)轉(zhuǎn)折點(diǎn)及切入點(diǎn)，探索中醫(yī)藥治療SAP的思路及方法，任重而道遠(yuǎn)。