浮針介入出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證的時(shí)機(jī)與方法探討*

吳晨宇 李景行 張楚懿 安偉偉△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013）

出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證在臨床屬急危重癥，相當(dāng)于西醫(yī)急性腦出血。本病發(fā)病率在我國(guó)位居腦血管病第2位，病死率位居腦血管病之首。臨床研究顯示中風(fēng)陽(yáng)閉證較陰閉證常見(jiàn)［1］，本文重點(diǎn)探討出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證的康復(fù)時(shí)機(jī)及治法。腦出血發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，生存者病殘率高，一般共識(shí)認(rèn)為腦出血早期應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科治療，卻僅有極少數(shù)關(guān)于早期康復(fù)治療的科學(xué)研究［2］。西醫(yī)對(duì)急性腦出血急救有優(yōu)勢(shì)，康復(fù)治療療效不佳。中醫(yī)針灸治療出血性中風(fēng)有優(yōu)勢(shì)，但由于急性期患者要求安靜臥床，避免刺激，與傳統(tǒng)針灸及醒腦開(kāi)竅法行強(qiáng)刺激手法相悖。石學(xué)敏院士的“小醒腦”法，以神志清楚、病情穩(wěn)定的中風(fēng)病患者為主［3］。早期分階段康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者神經(jīng)功能有益，針灸治療出血性中風(fēng)的研究，對(duì)恢復(fù)期研究較多，對(duì)急性期研究較少。本研究試圖彌補(bǔ)這方面不足，探求一種簡(jiǎn)便、有效、刺激性小的適用于出血性中風(fēng)早期康復(fù)的治療手段。

浮針療法由符仲華教授首創(chuàng)，其內(nèi)容包括進(jìn)針、皮下掃散、再灌注，治療范圍包括內(nèi)、外、婦及神經(jīng)科等［4］，優(yōu)點(diǎn)為進(jìn)針?biāo)查g有痛感，后續(xù)操作幾乎無(wú)痛，可減輕患者畏懼情緒，使之愿意接受治療。浮針操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快，留針時(shí)間長(zhǎng)，留針在皮下隨著人體活動(dòng)形成長(zhǎng)時(shí)間微掃散，可促進(jìn)炎癥吸收和加快血運(yùn)。這方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺［5］。由此可見(jiàn)，浮針適用于腦出血急性期的治療。本文主要闡述浮針治療出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證的康復(fù)介入時(shí)機(jī)及方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 中西醫(yī)對(duì)出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證的認(rèn)識(shí)

急性期腦出血患者多伴有意識(shí)障礙，如未得到積極有效的治療則會(huì)危及生命。目前，對(duì)于急性腦出血伴意識(shí)障礙患者的治療還未達(dá)成共識(shí)，以降低顱內(nèi)壓力、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等對(duì)癥支持治療為主，同時(shí)給予鹽酸納洛酮注射液。但臨床文獻(xiàn)研究顯示，納洛酮注射液改善急性腦出血患者神經(jīng)功能不理想且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高［6］。嚴(yán)重危及生命的急性腦出血患者，內(nèi)科保守治療療效差，需要外科手術(shù)治療，但適應(yīng)證與禁忌證至今無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)［7］，一般認(rèn)為手術(shù)宜在6～24 h 內(nèi)進(jìn)行?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，認(rèn)為痰、瘀、風(fēng)、火是出血性中風(fēng)最突出的證候要素。痰、瘀在出血性中風(fēng)的第0～1日、第2～14 日、第14～90 日均居前兩位。痰、瘀、風(fēng)、火這種證候分布與演變規(guī)律提示痰瘀在出血性中風(fēng)疾病發(fā)展過(guò)程中占重要地位并貫穿中風(fēng)病的始終［8］。崔應(yīng)麟［9］從腑實(shí)、從瘀、從閉論治，給予開(kāi)竅醒神，通腑泄熱，化瘀袪濁治療，臨床療效顯著。

2 中西醫(yī)關(guān)于出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證早期康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)

關(guān)于腦出血早期康復(fù)的介入時(shí)間和安全性尚存爭(zhēng)議。盡管指南建議應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療，但腦出血患者何時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療未達(dá)成共識(shí)，多認(rèn)為腦出血治療早期以密切監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格控制血壓為主。使眾多腦出血患者早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限，目前普遍認(rèn)為出血性卒中患者康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間應(yīng)晚于缺血性卒中［10］。很多醫(yī)家認(rèn)為活血化瘀藥可以應(yīng)用于出血性中風(fēng)急性期，但考慮到可能增加繼續(xù)出血和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上很少使用［11］。針灸在腦血管疾病康復(fù)治療中的療效得到普遍認(rèn)可。戴曉紅等［12］認(rèn)為針刺可以拮抗腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，興奮神經(jīng)元，改善神經(jīng)功能，減輕炎性反應(yīng)，防止腦損傷，保護(hù)神經(jīng)元，重塑神經(jīng)。賈坤平等［13］通過(guò)對(duì)腦出血后小鼠的頸部穴位進(jìn)行交叉電項(xiàng)針治療，顯著改善了腦出血小鼠的神經(jīng)功能缺損評(píng)分且安全性良好。邵文娜等［14］采用頭穴叢刺干預(yù)腦出血大鼠實(shí)驗(yàn)表明，頭穴叢刺在腦出血早期可以改善大鼠的神經(jīng)功能，抑制腦水腫，保護(hù)腦組織。

3 康復(fù)介入時(shí)機(jī)的選定

浮針進(jìn)針時(shí)對(duì)患者疼痛的刺激遠(yuǎn)小于靜脈點(diǎn)滴時(shí)穿刺靜脈的疼痛刺激，因此可作為腦出血的日常治療。出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證康復(fù)介入的前提是避免再次出血引起病情惡化，目的是減輕腦組織壓迫，減少神經(jīng)損傷。《神經(jīng)病學(xué)》第8 版“高血壓性腦出血在30 min 內(nèi)停止出血，血腫保持相對(duì)穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損在出血后30～90 min 內(nèi)進(jìn)展；少數(shù)高血壓性腦出血3 h 后血腫增大，神經(jīng)功能受損時(shí)間為24～48 h”［15］。周?chē)X水腫的形成及迅速進(jìn)展在72 h內(nèi)，2～6 d新生的微血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管周?chē)切文z質(zhì)細(xì)胞修復(fù)血腦屏障［16］。浮針針刺治療在腦出血已經(jīng)停止，神經(jīng)損傷或腦組織損傷未發(fā)生或剛發(fā)生時(shí)是最佳時(shí)機(jī)，有利于減輕神經(jīng)損傷或腦組織損傷，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，降低病死率，病殘率及減少后遺癥。因出血情況無(wú)法準(zhǔn)確判定，臨床通過(guò)患者癥狀或影像學(xué)檢查來(lái)判斷。依據(jù)上述出血停止時(shí)間，浮針介入時(shí)機(jī)如下：1）出血后30～90 min適用于30 min出血停止者；2）外科手術(shù)治療血腫清除后適用于接受手術(shù)治療者（手術(shù)一般在6～24 h）；3）出血后24～48 h適用于24 h 后血腫穩(wěn)定患者；4）出血后48～72 h 適用于腦水腫形成期，復(fù)查無(wú)新出血灶者；5）72 h 至6 d 適用于血腦屏障開(kāi)始修復(fù)時(shí)；6）出血后14 d 至4 周適用于所有腦出血患者。其中1）～5）浮針治療的條件：生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)繼續(xù)惡化傾向。針具可選擇毫針，進(jìn)針手法宜輕，掃散幅度宜小，不做再灌注手法，并配合西醫(yī)對(duì)癥治療。出血14 d 至4 周的患者可采用浮針配合頭針和醒腦開(kāi)竅手法，行針刺、掃散、再灌注療法。

4 定穴為絡(luò)

“定穴為絡(luò)”有兩層含義。一是絡(luò)穴，絡(luò)穴可加強(qiáng)表里兩經(jīng)的聯(lián)系，同時(shí)濡養(yǎng)灌溉兩經(jīng)氣血。出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證屬突發(fā)疾病，累及周身多個(gè)臟腑組織器官，而且變化迅速，病理反應(yīng)物如條索、硬結(jié)不會(huì)立即出現(xiàn)，出現(xiàn)的“患肌”又太多，遍布全身，很難選出“肌筋膜激痛點(diǎn)”作為進(jìn)針點(diǎn)。本病病位在腦，患者意識(shí)障礙取穴不宜太多，所以根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選取絡(luò)穴作為進(jìn)針點(diǎn)?！耙谎▋山?jīng)”，同時(shí)調(diào)節(jié)表里經(jīng)的氣血。二是浮絡(luò)，孫絡(luò)?！端貑?wèn)·皮部論》曰“十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”。從空間結(jié)構(gòu)上看人體從外到里的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)分布為皮部-浮部-孫部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑的順序，使氣血內(nèi)外交通。這種分布與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮膚-血管-神經(jīng)-淋巴管的空間結(jié)構(gòu)相類(lèi)似［17］，浮針針刺部位在淺筋膜，為絡(luò)脈聚集部位，掃散增大了對(duì)絡(luò)脈的刺激范圍。王進(jìn)提出“絡(luò)臟同病”［18］。臨床上主要涉及急性重癥如急性腦血管疾病，腦皮質(zhì)病變、腦髓質(zhì)病變等。楊晶晶［19］針刺太溪穴、飛揚(yáng)穴可激活與認(rèn)知功能、軀體運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)腦功能區(qū)。古人對(duì)絡(luò)穴治療中風(fēng)病也多有記載；通里穴在《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云“實(shí)則支膈，虛則不能言”；外關(guān)穴在《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰“病實(shí)則肘攣，虛則不收”；豐隆穴在《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云“病氣逆則喉痹瘁瘖，實(shí)則狂巔，虛則足不收，脛枯”。說(shuō)明針刺絡(luò)穴能夠改善相關(guān)腦功能區(qū)的功能。

5 辨證治療

5.1 辨病與辨經(jīng)

5.1.1 突然昏倒，不省人事 病位在“腦”，從腦論治。膀胱經(jīng)循行從枕骨進(jìn)入顱腔絡(luò)腦。督脈循行由風(fēng)府穴入絡(luò)腦，肝經(jīng)循行與督脈“會(huì)于巔”。本病病位在腦，取膀胱經(jīng)飛揚(yáng)穴及肝經(jīng)蠡溝穴，可醒腦開(kāi)竅，化瘀醒神。心主神志，主血脈，取通里穴、大鐘穴活血醒神。

5.1.2 肢體拘急，兩手握固“陰蹺為病陽(yáng)緩而陰急”，從陰經(jīng)經(jīng)筋論治。中風(fēng)陽(yáng)閉證筋脈拘急以?xún)?nèi)側(cè)筋脈拘急為多，一般以腕部、肘部?jī)?nèi)屈，踝部、膝部?jī)?nèi)翻多見(jiàn)，為陰經(jīng)經(jīng)筋失養(yǎng)、攣縮所致，即“陽(yáng)緩而陰急”。浮針取穴以陰經(jīng)為主，取通里、內(nèi)關(guān)、列缺、大鐘、蠡溝、公孫，通過(guò)掃散可疏通筋脈氣血，灌溉濡養(yǎng)經(jīng)筋，緩解肢體筋脈拘緊強(qiáng)勁。

5.1.3 煩躁不寧 心主神志，從“心”論治。心火上炎則煩躁不寧，補(bǔ)腎水可以降心火，以達(dá)“水火既濟(jì)”。取通里、大鐘清心降火。

5.1.4 牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，二便不通 為神竅閉阻，腑氣不通，從“腦”“胃腸”“三焦”論治。取飛揚(yáng)、豐隆、偏歷、外關(guān)可祛痰醒腦開(kāi)竅，通腑氣利三焦。

5.1.5 心悸氣短，咳喘，呼吸困難，不能平臥 為陽(yáng)虛水泛，心脈瘀阻，腎不納氣，從“心”“肺”“脾”“腎”論治。肺主皮毛，“淺刺皮部”即“針至病所”，可治療肺部疾患。肺主行水，調(diào)節(jié)肺經(jīng)可促進(jìn)水液代謝，避免水濕淤積心肺。脾主運(yùn)化水液，調(diào)理脾經(jīng)可使水液代謝平衡，避免聚濕成痰，瘀阻心肺?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，取列缺、公孫調(diào)理肺脾兩經(jīng)，具有利肺行水，祛痰利濕之功，可治療氣短，咳喘，呼吸困難，不能平臥。心主血脈，腎主納氣，取通里、大鐘以行血脈，納氣平喘，治療心悸，呼吸困難不能平臥。

5.2 辨證與辨經(jīng)

5.2.1 陰陽(yáng)失調(diào) 絡(luò)穴加強(qiáng)了表里兩經(jīng)的聯(lián)系，針刺絡(luò)穴可調(diào)理陰陽(yáng)兩經(jīng)的氣血。任脈為陰脈之海，總統(tǒng)一身陰經(jīng)之氣，在列缺與肺經(jīng)相交，督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣，在后溪與小腸經(jīng)相交。取列缺與公孫可調(diào)理任督二脈，調(diào)理周身陰陽(yáng)經(jīng)氣血。

5.2.2 痰火蒙竅 心火上炎擾亂元神，腎水虧虛不能制約心火，致心火上炎，針刺通里、大鐘可治療心火上炎。脾可以運(yùn)化痰濕，故取公孫配豐隆可以袪痰開(kāi)竅。

5.2.3 氣血逆亂 肝主疏泄，情志不遂，疏泄功能失常，肝氣上逆，氣血逆亂，脾主統(tǒng)血，氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，氣機(jī)逆亂出血。取蠡溝、公孫調(diào)理肝脾可恢復(fù)疏泄及統(tǒng)血功能，治療氣血逆亂。

經(jīng)絡(luò)辨證包括十二經(jīng)脈病證和奇經(jīng)八脈病證。十二經(jīng)脈內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢體。當(dāng)臟腑發(fā)生病變時(shí)，可治療體表經(jīng)絡(luò)循行部位，特別是經(jīng)氣聚集腧穴部位起到治療臟腑的作用。正如明代張三錫《經(jīng)絡(luò)考》所云“臟腑陰陽(yáng)各有其經(jīng)，四肢筋骨各有其主，明其部以定經(jīng)”。本治療辨病與辨經(jīng)相結(jié)合，辨證與辨經(jīng)相結(jié)合，依據(jù)病、證及經(jīng)絡(luò)循行部位，取絡(luò)穴針刺掃散，調(diào)節(jié)病變的經(jīng)脈及表里經(jīng)的臟腑陰陽(yáng)氣血，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪的治療目的。

5.3 操作方法

讓患者處于舒適體位，最好取仰臥位，充分暴露四肢肘膝關(guān)節(jié)以下皮膚。一般選用一次性浮針或一次性28 號(hào)2.5 寸毫針，進(jìn)針點(diǎn)選在距穴位約5～10 mm 處，皮膚常規(guī)消毒，針與皮膚呈15°角，快速刺入皮下，針尖朝向病灶方向。進(jìn)針后，將針退于皮下，再放倒針身將針體沿皮下刺入1.5 寸左右，以針下有松軟感、患者無(wú)酸麻重脹等不適感為宜。行“掃散”手法，即中指抵住針柄，拇指、食指握住針體以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，在皮下水平搖擺，使針體作扇形運(yùn)動(dòng)，即為掃散。掃散每次約1 min，要求動(dòng)作輕柔熟練，頻率均勻。掃散后行再灌注手法，再灌注即囑患者或其家屬主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患者四肢關(guān)節(jié)、肌肉，做屈伸動(dòng)作，最好從小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)做屈伸動(dòng)作，動(dòng)作要求幅度大，速度慢，次數(shù)少，間隔時(shí)間長(zhǎng)，以便將臨近豐富的血液重新灌注到局部缺血的組織。一般活動(dòng)5 min后休息10 min。掃散-再灌注反復(fù)3 次治療結(jié)束。如果病情允許，可延長(zhǎng)留針時(shí)間，最長(zhǎng)可達(dá)24 h，更有利于疏筋活絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善頭部病灶缺血狀態(tài)，增加供氧，激活腦細(xì)胞，促進(jìn)肢體功能康復(fù)。如患者神志不清，肢體拘攣，局部一定固定好針具，避免斷針、彎針。留針期間，應(yīng)注意針口密封，以免汗液和水進(jìn)入機(jī)體引起感染。如果患者肢體亂動(dòng)不受控制，可給予一定的約束固定。

6 典型案例

患某，男性，37 歲，主因被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙2.5 h 入院?；颊哂谌朐呵?.5 h 被發(fā)現(xiàn)神志昏迷、頻繁嘔吐、左側(cè)上下肢癱瘓、面赤氣粗、無(wú)二便失禁。入院后急行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+腦室外引流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療，現(xiàn)術(shù)后第3 日，患者意識(shí)障礙，煩躁不寧，氣管切開(kāi)，喉中痰鳴，面赤氣粗，牙關(guān)緊閉，右手握固，左側(cè)偏癱。查：患者生命體征平穩(wěn)。T 36.2 ℃，P 85 次/min，BP 148/56 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），血氧飽和度100%。雙側(cè)瞳孔L∶R=2∶2 mm，光反應(yīng)（-），腦神經(jīng)檢查不合作，雙側(cè)深淺感覺(jué)查體不合作，左側(cè)肌力0 級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常，肌張力增高，右側(cè)腱反射活躍。左側(cè)腱反射未引出，左側(cè)巴氏征（+）。保留鼻飼管、尿管，脈弦滑而數(shù)。因患者牙關(guān)緊閉舌未查。中醫(yī)診斷：出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證（痰熱蒙竅證）。西醫(yī)診斷：1）基底節(jié)出血；2）腦疝；3）應(yīng)激性潰瘍；4）吸入性肺炎；5）高血壓病3 級(jí)（極高危）。中醫(yī)治療：給予清熱化痰，開(kāi)竅醒神。給予醒腦靜注射液靜點(diǎn)+浮針治療，浮針選穴順序：飛揚(yáng)、豐隆、通里、內(nèi)關(guān)、支正、偏歷、大鐘、蠡溝，雙側(cè)上下肢同時(shí)取穴，行掃散手法1 min。14 d 后病情平穩(wěn)加健側(cè)頭針治療［20］及醒腦開(kāi)竅治療，同時(shí)行再灌注手法。雙側(cè)肢體所有關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)5 min，反復(fù)3 次，10 次為1 個(gè)療程，休息7 d，行下一個(gè)療程。西醫(yī)治療：給予止血、抑酸保胃、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血壓、抗感染等對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，患者意識(shí)清楚，自主呼吸，言語(yǔ)不利，肢體肌力3級(jí)，納可，二便通。

按語(yǔ)：本病例比較典型，病情危重，行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+腦室外引流術(shù)，手術(shù)治療也會(huì)對(duì)腦組織造成損傷。因此術(shù)后及時(shí)給予早期康復(fù)治療。早期用浮針針刺，掃散，未行再灌注治療，避免引發(fā)再次出血加重病情。浮針介入時(shí)間在患者神經(jīng)受損期及腦組織水腫形成期，針刺減輕了神經(jīng)損傷及腦組織損傷。后期頭針及醒腦開(kāi)竅針?lè)ń槿?，加快了腦組織損傷的恢復(fù)。因?yàn)榛颊呋紓?cè)骨瓣取出，因此選健側(cè)同區(qū)治療，促進(jìn)神經(jīng)及腦組織恢復(fù)。另患者年輕，恢復(fù)較老年人快，因此預(yù)后較好。

7 總結(jié)與展望

王愛(ài)麗等［21］研究指出急性腦出血可造成顱內(nèi)血腫，血腫壓迫附近腦組織，致腦血流動(dòng)力學(xué)障礙，血流量降低，使黃嘌呤反應(yīng)體系激活，生成大量自由基，使顱內(nèi)水腫產(chǎn)生，引起全身炎癥反應(yīng)而使患者病情惡化。急性腦出血治療的關(guān)鍵是減輕炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善腦血流動(dòng)力學(xué)、減輕腦損傷。浮針優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛、無(wú)副作用，即刻見(jiàn)效，缺點(diǎn)是療效持續(xù)時(shí)間短，需后期多次操作，療程較長(zhǎng)，最好與頭針聯(lián)合治療，療效更佳。腦出血預(yù)后與早期康復(fù)介入有關(guān)，介入越早預(yù)后越好，與出血部位及出血量有關(guān)。

本文只是為出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證早期康復(fù)提供了治療思路，康復(fù)介入的時(shí)機(jī)有待于以后通過(guò)更多的病例支持，不斷總結(jié)及完善，治療方法的有效性也需要大數(shù)據(jù)的分析提供支持。希望今后有更多關(guān)于出血性中風(fēng)陽(yáng)閉證的臨床報(bào)道，有更多的方法治療臨床這種急危重癥，減少病死率、病殘率和臨床并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。